Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Нейроинвазия и нейротропизм являются общей чертой коронавирусов человека. Установлено, что вирус SARS-CoV-2 способен проникать в центральную нервную систему (ЦНС) посредством нейрональной диссеминации, при которой вирус сначала инфицирует периферические нейроны, а оттуда, используя механизм клетки-хозяина, инфицирует нейроны ЦНС. Данный факт подтверждает нарушение обоняния у пациентов с COVID-19. Кроме того, известен и гематогенный путь распространения коронавирусов в ЦНС.

 

 

Нейротропность и нейровирулентность SARS-CоV-2

 

Мих. СелицкийМихаил Селицкий, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, кандидат мед. наук. В настоящее время все больше данных свидетельствует о том, что SARS-CоV-2 является как нейротропным, так и нейровирулентным. Вирус проникает в ЦНС вскоре после заражения и обнаруживается в спинномозговой жидкости и ткани головного мозга.

 

После преодоления гематоэнцефалического барьера вирус может размножаться в микроглии и нейронах с последующим повреждением гематоэнцефалического барьера, что приводит к воспалительному каскаду. Экспрессия рецептора ACE2 в нейронах и эндотелиальных клетках подчеркивает нейроинвазивный потенциал вируса. При этом дифференцированный иммунный ответ может определять последующие альтернативные иммуноопосредованные неврологические осложнения.

 

Представляют интерес данные исследований, проведенных с использованием вируса гепатита мыши (РНК-вирус с оболочкой, который принадлежит к семейству Coronaviridae).

 

Этот вирус вызывает иммунные нарушения, приводящие к хронизации инфекции ЦНС и прогрессирующей демиелинизации в мозге, что является отличительной чертой рассеянного склероза (РС). Поскольку SARS-CoV-2 принадлежит к тому же семейству, он также может быть ответственным за демиелинизацию в мозге и приводить к состояниям, подобным тем, которые отмечаются у пациентов с РС.

 

Важно помнить, что пациенты с РС лечатся кортикостероидами, что приводит к иммуносупрессии и обусловливает высокий риск протекания COVID-19 в тяжелой форме. Современные научные публикации подтверждают результаты предыдущих исследований о том, что пациенты с РС имеют более высокий риск нейроинвазии HCoV.

 

Кроме того, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) также может ухудшаться состояние после перенесенных системных инфекционных заболеваний. Клинические проявления инфекционных осложнений при БП могут проявляться от легкого обострения заболевания до акинетического криза.

 

Механизмы, лежащие в основе ухудшения клинических симптомов БП, включают: изменение фармакодинамики дофаминергических лекарств, измененный метаболизм дофамина в мозге, периферические воспалительные процессы, циркулирующие токсины и цитокины. Таким образом, пациенты с БП должны тщательно наблюдаться на предмет ухудшения моторики в течение периода активной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, и далее в период реконвалесценции.

 

Заслуживают внимания симптомы COVID-19 в виде нарушения обоняния и вкуса, т. к. это характерные продромальные немоторные проявления БП, которые могут появляться за несколько лет до возникновения двигательных симптомов заболевания. Появляются научные работы, авторы которых прогнозируют связь COVID-19 c последующим развитием симптомов паркинсонизма.

 

В последние годы была описана тесная связь между микробиотой кишечника, нейровоспалением и заболеваниями ЦНС. Известно, что SARS-CoV-2 инфицирует клетки слизистой оболочки кишечника, вызывая воспаление и дисбиоз кишечника. Это может привести к кратковременным и долгосрочным изменениям в микробиоте, которые могут способствовать нейровоспалению и нейродегенерации.

 

В поисках алгоритмов

 

Все чаще к нам обращаются пациенты с теми или иными неврологическими жалобами после COVID-19. Наблюдаемые клинические симптомы и данные инструментальных исследований (МРТ, ЭНМГ) свидетельствуют о том, что страдает не только ЦНС, но и периферическая нервная система.

 

Совместно с коллегами с кафедры инфекционных болезней БГМУ, из лаборатории иммунологии и клеточной биотехнологии РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, биохимической группы НИЛ БелМАПО, РКМЦ Управления делами Президента мы изучаем механизмы возникновения неврологических осложнений, оцениваем особенности клинической картины и структурных изменений центральной и периферической нервной системы.

 

Данная работа выполняется в рамках финансируемой государством научно-исследовательской работы на тему «Разработать алгоритм прогнозирования течения неврологических заболеваний (рассеянный склероз, воспалительные полиневропатии, болезнь Паркинсона) у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию (COVID-19)».

 

Иммуно-опосредованный механизм поражения нервной системы

 

Далеко не всегда симптомы поражения нервной системы появляются на фоне или сразу же после перенесенного COVID-19.
Многие пациенты отмечают возникновение жалоб только через несколько недель после выздоровления, что наталкивает на мысль об иммуноопосредованном механизме развития этих нарушений. Иными словами, коронавирус запускает поломку иммунитета, в результате которой вырабатываются аутоантитела против нервной системы.

 

Болезнь Паркинсона

 

На сегодняшний день считается, что БП — это хроническое нейродегенеративное заболевание с неустановленной этиологией. Однако в последнее время появляется множество научных публикаций, которые подтверждают наличие нейровоспалительного компонента в патогенезе этого заболевания.

 

На практике мы видим, что многие пациенты с БП, которые перенесли COVID-19, стали чувствовать себя хуже. При обращениях в медицинские учреждения у них объективно подтверждается нарастание неврологических симптомов, что требует коррекции дозы противопаркинсонических препаратов. И не всегда есть взаимосвязь с тяжестью и длительностью перенесенной инфекции. Кроме того, мы стали выявлять пациентов, у которых симптомы БП после COVID-19 появились впервые.

 

Клинический случай

 

Пациентка (63 года) через 3 недели после COVID-19 стала отмечать появление неловкости и дрожания в левой руке. На амбулаторном приеме неврологом 5-й ГКБ Минска были выявлены характерные для БП симптомы: тремор покоя, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, замедление движений. Все симптомы наблюдались на одной половине тела (гемипаркинсонизм), что наиболее типично именно для БП. Следует отметить, что пациентка перенесла COVID-19 в легкой форме. При назначении прамипексола симптомы заболевания значительно уменьшились.

 

Рассеянный склероз

 

Относится к группе аутоиммунных заболеваний нервной системы. Это хроническое прогрессирующее заболевание, причины которого до сих пор не известны. Еще до начала коронавирусной пандемии на кафедре неврологии и нейрохирургии БелМАПО длительное время наблюдались более 150 пациентов с РС. После того как некоторые из них переболели COVID-19, мы заметили, что у этих пациентов стали отмечаться обострения заболевания даже в стадии длительной ремиссии на фоне приема препаратов группы ПИТРС (препараты, изменяющие течение рассеянного склероза).

 

У пациентов с рецидивно-ремиттирующим типом течения РС обострения проявлялись преимущественно появлением новой очаговой неврологической симптоматики в виде ретробульбарных невритов, усилением или возникновением слабости в конечностях (парезов), а также сенсорными нарушениями. После патогенетического лечения (во всех случаях метилпреднизолон) средний балл EDSS восстановился, что свидетельствует о хорошем терапевтическом эффекте применения ГКС при обострениях РС, ассоциированных с COVID-19. У пациентов со вторично прогрессирующим типом течения РС ухудшение самочувствия выражалось преимущественно в виде нарушения функции ходьбы и нарастания пирамидной симптоматики. На фоне проведенного лечения (метилпреднизолон) восстановление неврологической симптоматики было частичным.

 

Полученные результаты свидетельствуют о возможном влиянии SARS-CoV-2 на течение РС в виде провоцирования обострений при рецидивно-ремиттирующем типе течения или прогрессирования заболевания при вторично прогрессирующем типе течения.

 

МРТ головного мозга клин. случайРисунок 1. МРТ головного мозга с контрастированием  гадолинием пациентки с РС (режим Т1; стрелками указаны очаги, накапливающие контраст).Клинический случай

 

Пациентка (26 лет) болеет РС в течение 5 лет. Последние два года отмечалась стойкая ремиссия. Тип течения РС —  рецидивно-ремиттирующий. В мае 2020 года перенесла COVID-19 в легкой форме. Через 2 недели после выздоровления появилось онемение левой руки и грудной клетки.

 

При выполнении МРТ головного мозга (см. рис. 1) и шейного отдела позвоночника с контрастированием выявлены множественные очаги демиелинизации, накапливающие контраст, в количестве 15 штук. Из них 13 очагов располагались в головном мозге (как супратенториально, так и инфратенториально) и 2 очага — в спинном.

 

Назначен метилпреднизолон 1 000 мг № 5, после чего неврологическая симптоматика обострения регрессировала.

 

(Продолжение материала читайте здесь).

 


Недостаточно прав для комментирования

Пры капіраванні або цытаванні тэкстаў актыўная гіперспасылка абавязковая. Усе матэрыялы абароненыя Законам Рэспублікі Беларусь «Аб аўтарскім праве і сумежных правах».