(Продолжение материала. Начало смотрите здесь.)
Воспалительные полиневропатии
Среди воспалительных полиневропатий наиболее часто встречаются синдром Гийена — Барре (СГБ) и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП).
В структуру СГБ входят следующие формы: острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП) — >85 % случаев, острая моторная аксональная невропатия (ОМАН) — 3 %, острая моторно-сенсорная аксональная невропатия (ОМСАН) — <1 %, синдром Миллера — Фишера — 5 %, острая пандизавтономия — 1 %, острая краниальная полиневропатия — 1 %.
Исследователи из разных стран опубликовали описание множества случаев СГБ, ассоциированного с COVID-19. Нами проанализировано более 20 научных публикаций, где было описано 26 случаев СГБ. Из них только в 15 случаях СГБ протекал в типичной форме — ОВДП (58 %). В остальных случаях клиническая и/или электрофизиологическая картина заболевания была атипична.
Учитывая, что SARS-CoV-2 является провоцирующим фактором риска развития СГБ, предполагалось, что количество случаев резко возрастет, но это предположение не подтвердилось.
По последним данным, опубликованным испанскими исследователями в январе 2021 года, было показано, что заболеваемость СГБ существенно не увеличилась, а частота развития СГБ на фоне COVID-19 составила 1 случай на 63 762 пациента. В то время как частота развития СГБ на фоне Campylobacter jejuni составляет 1 случай СГБ на 1 000 заболевших, а на фоне инфицирования вирусом Зика — 1 случай СГБ на 4 000 заболевших.
Анализ случаев СГБ, ассоциированного с COVID-19, проведенный нами, также показал определенные особенности клинической и электрофизиологической картины заболевания. В 5-й ГКБ Минска мы наблюдали 6 случаев СГБ. В 4 из них был выставлен диагноз ОВДП, в 2 — ОМСАН. Пациенты получали внутривенный иммуноглобулин человека нормальный в дозировке 0,4 г/кг № 5.
Обратил на себя внимание факт быстрого регресса симптоматики при атипичной аксональной форме СГБ. Это не является характерным, т. к. поражение аксона периферического нерва вызывает стойкие неврологические нарушения с частым резидуальным дефицитом. Мы предполагаем, что у этих пациентов не было истинной аксонопатии, а снижение М-ответа (электрофизиологический признак поражения аксона) было обусловлено снижением возбудимости периферических нервов на момент выполнения ЭНМГ.
Клинический случай № 1
Пациентка (53 года) поступила в 5-ю ГКБ Минска с жалобами на боль в мышцах конечностей и пояснице, слабость, жжение и онемение в кистях и стопах в течение 7 дней. До этого в течение 2 недель лечилась амбулаторно от COVID-19. Исследование ЦСЖ: бесцветная, прозрачная, белок 0,64, глюкоза 3,19, цитоз 3 (100 % лимфоциты). При выполнении стимуляционной ЭНМГ было выявлено легкое поражение сенсорных волокон нервов верхних и нижних конечностей демиелинизирующего характера.
Выставлен диагноз: синдром Гийена — Барре (ОВДП) с тетрапарезом (выраженным нижним парапарезом, легким верхним дистальным парапарезом), diplegia facialis (грубой степени слева, умеренной степени справа), выраженным нейропатическим болевым синдромом, выраженными сенсорными нарушениями в нижних конечностях. Получала ВВИГ в стандартной дозе и симптоматическое лечение. На момент выписки состояние с положительной динамикой. Увеличилась сила в верхних и нижних конечностях. Уменьшился нейропатический болевой синдром.
Интерес данного случая обусловлен тем, что при наличии выраженного неврологического дефицита (тетрапарез, поражение черепных нервов, сенсорные нарушения) у пациентки при выполнении ЭНМГ были выявлены лишь легкие признаки нарушения проведения по сенсорным волокнам, т. е. отмечалась очевидная диссоциация между клиническими и электрофизиологическими проявлениями заболевания. И действительно, по международным данным на ранних сроках СГБ ЭНМГ-исследование может оказаться абсолютно нормальным, поэтому для своевременной постановки диагноза нужно опираться в первую очередь на клинические проявления заболевания.
Клинический случай № 2
Пациент (40 лет) заболел остро, поднялась температура тела до 38 °С, лечился амбулаторно. Через 8 дней в связи с ухудшением самочувствия обратился за медицинской помощью
в 4-ю ГКБ Минска, был госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом «коронавирусная инфекция». На 7-е сутки пребывания в стационаре появилась прогрессирующая слабость в правой руке и ноге. Пациент переведен в 5-ю ГКБ с диагнозом «инфаркт мозга в левом КБА».
В дальнейшем слабость распространилась и на левые конечности, после дообследования диагноз изменен на «ОВДП с тетрапарезом (легким проксимальным, выраженным дистальным парезом в правой руке, умеренным дистальным в левой руке, выраженным дистальным и проксимальным в ногах)». При выполнении ЭНМГ выявлены признаки полиневритического поражения верхних и нижних конечностей демиелинизирующего характера. Анализ ЦСЖ: бесцветная, прозрачная, белок 0,58, глюкоза 4,4, цитоз 22 (лимфоциты 80 %). Пациент получал ВВИГ (биовен) в стандартной дозе. Состояние с выраженной положительной динамикой.
В большинстве случаев СГБ начинается относительно симметрично с нижних конечностей и в последующем имеет восходящий характер. В данном случае у пациента наблюдался инсультоподобный дебют (в виде гемипареза), что привело к неверной интерпретации симптомов заболевания.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия
Аутоиммунное заболевание, развивающееся за период более 8 недель, характеризующееся преимущественно симметричной дистальной и реже проксимальной слабостью конечностей, сенсорными нарушениями и арефлексией. Основным клиническим отличием от СГБ является скорость и длительность прогрессирования симптомов заболевания.
Для ХВДП характерно медленное, постепенное прогрессирование. Дебют чаще начинается с чувствительных нарушений, только потом присоединяются двигательные. Публикаций, посвященных ХВДП и COVID-19, очень мало. Нам удалось найти только две статьи по данной тематике. В одной из них описывался случай дебюта ХВДП после перенесенной коронавирусной инфекции, а в другой — рецидив ХВДП на фоне COVID-19. Однако мы располагаем и своим клиническим опытом.
Клинический случай № 1
Пациентка (40 лет) переболела COVID-19 в январе 2021 года. В начале февраля появились боли, постепенно стала нарастать слабость в ногах. При ЭНМГ-исследовании выявлено полиневритическое поражение нервов нижних конечностей смешанного характера. В апреле обратилась на кафедру неврологии и нейрохирургии БелМАПО.
На момент осмотра у пациентки отмечался умеренный периферический нижний парапарез. Передвигалась с помощью трости. Выставлен предварительный диагноз: ХВДП. После дообследования в неврологическом стационаре по месту жительства диагноз подтвержден. Пациентке назначены ГКС длительным курсом. На данный момент отмечается положительная динамика в неврологическом статусе.
Клинический случай № 2
Пациент (52 года) болен ХВДП в течение 4 лет. Заболевание имело медленно прогрессирующий ступенеобразный характер, у пациента объективно отмечался умеренный преимущественно дистальный нижний парапарез. В ноябре-декабре 2020 года перенес COVID-19, после чего стал отмечать постепенно увеличивающиеся слабость и онемение в кистях. При выполнении ЭНМГ (см. рис. 2 и рис. 3) у пациента отмечена отрицательная динамика. Было выявлено изменение проведения не только по нервам нижних конечностей, но и верхних.
Выставлен диагноз: ХВДП, рецидивирующее течение с тетрапарезом: плегией в стопах, умеренным дистальным верхним парапарезом. Стабилизировать состояние пациента удалось только назначением комбинированной терапии (метилпреднизолон + азатиоприн).
В результате анализа международных публикаций и собственного клинического опыта можно сделать вывод о том, что SARS-CoV-2 выступает не только триггером прогрессирования ХВДП, но и причиной дебюта аутоиммунной полиневропатии.
Пост-COVID-19 полиневропатия
На сегодняшний день в нашей базе данных уже 12 пациентов, у которых развилась полиневропатия после перенесенного COVID-19. Эти пациенты не соответствуют критериям ХВДП или СГБ. У них было отмечено вовлечение в патологический процесс как моторных, так и сенсорных волокон периферических нервов. В 2 случаях это была изолированная сенсорная полиневропатия, в одном — изолированная моторная полиневропатия, в 9 случаях — сенсомоторная полиневропатия. По данным ЭНМГ имелись признаки как аксонального, так и демиелинизирующего характера повреждения. В случаях наличия у пациентов двигательного дефицита назначалось патогенетическое лечение в виде ГКС. В 5 из 7 случаев был получен существенный терапевтический эффект, что может свидетельствовать о наличии иммунных механизмов в патогенезе заболевания.
Мы ставим вопрос о возможном выделении новой нозологической единицы: «полиневропатия, ассоциированная с COVID-19» или «COVID-19-ассоциированная полиневропатия».
Интерес представляют случаи, когда на фоне COVID-19 происходит вовлечение в патологический процесс как ЦНС, так и ПНС. В одной из публикаций английских исследователей (Ross W. Paterson et al.) сообщается о клиническом случае поражения головного мозга с вовлечением корешков и ганглиев ПНС. Изменения в нервной системе были выявлены с помощью МРТ (см. рис 4).
Клинический случай
Пациентка (59 лет) в конце октября — начале ноября 2020 года перенесла COVID-19 в легкой форме. После двухнедельного амбулаторного лечения вышла на работу, а через несколько дней появилась острая неврологическая симптоматика. Пациентка стала жаловаться на слабость в ногах, чувство онемения ниже пояса. Госпитализирована в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, была обследована. ЭНМГ: признаки умеренного поражения нервов нижних конечностей аксонального характера. МРТ головного мозга, шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника: клинически значимых изменений не выявлено. Анализ ЦСЖ: бесцветная, прозрачная, белок 0,52, глюкоза 3,63, цитоз 6/3.
Учитывая клиническую картину (симптомы поражения спинного мозга (проводниковый тип нарушения чувствительности, НФТО по центральному типу) и симптомы поражения ПНС (полиневритический синдром)) и данные ЭНМГ, выставлен диагноз: острая миелополирадикулоневропатия, вероятно ассоциированная с COVID-19, с нижним парапарезом (выраженным проксимальным, умеренным дистальным), НФТО. Назначен метилпреднизолон по альтернирующей схеме. Через 2 месяца после выписки из стационара пациентка обратилась для консультации на кафедру неврологии и нейрохирургии БелМАПО. Объективно отмечена существенная положительная динамика: регрессировали сенсорные нарушения, значительно увеличилась сила в ногах (легкий парез левой ноги).
Заключение
Изучение последствий перенесенного COVID-19 является наиболее актуальным научным направлением во всем мире. Тема постковидных нарушений сегодня лидирует по количеству международных публикаций. Но до сих пор не известно, почему развиваются острые и отсроченные осложнения со стороны нервной системы.
Учитывая высокую распространенность неврологических заболеваний в популяции и зачастую их хроническое прогрессирующее течение, изучение неврологических осложнений COVID-19 будет способствовать повышению качества жизни пациентов неврологического профиля.