От нейропатической боли страдает 7–8 % общей популяции. В структуре онкологической боли она занимает 30 %, при сахарном диабете — 26 %, опоясывающем герпесе — 19 %, послеоперационной боли — 10 % (по данным 2019 года).
Клинический случай: описание
73-летняя женщина обратилась с жалобами на постоянную боль и зуд в области грудной клетки справа, чуть выше грудопоясничного перехода, с распространением к пупку (после документированного эпизода опоясывающего герпеса в той же области годом ранее). Пациентка сообщила о сильной, непрерывной, жгучей боли, непредсказуемых пароксизмах пронзающей боли, длящихся несколько секунд, высокой гиперчувствительности к легкой тактильной стимуляции, такой как прикосновение одежды к коже.
При физикальном осмотре обнаружены признаки кожного рубцевания по всему правому дерматому Т10 с участками экскориации, вызванными постоянными расчесами. Имеются частичная потеря тактильного восприятия в этом распределении, а также области боли, вызванной легким прикосновением. Парацетамол и стандартные НПВП не помогают.
Как бы вы справились с состоянием пациентки?
Патофизиология
Нейропатическая боль (НБ) вызвана, как правило, поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы — периферической (83–94 % случаев) или центральной (6–17 %).
Повреждение нервов приводит к нарушению механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Развиваются патологические механизмы периферической и центральной сенситизации. Все это в совокупности лежит в основе феномена НБ.
По данным российских исследователей, 50 % обратившихся с болью к неврологу — люди с НБ. НБ страдают 39 % онкологических пациентов, 37–45 % перенесших спинальную травму, 20–25 % больных сахарным диабетом, до 85 % — после ампутации, 10–66 % — после хирургических вмешательств, 10–40 % пациентов с ревматоидным артритом, спондилоартритом.
Наиболее распространенные причины периферической нейропатии
- Диабетическая периферическая полинейропатия.
- Химиотерапией индуцированная полинейропатия.
- Алкогольная полинейропатия.
- Постгерпетическая полинейропатия.
- Тригеминальная невралгия.
- Послеоперационная хроническая НБ.
- Фантомная, посттравматическая НБ, туннельные синдромы.
- Другие варианты токсических, инфекционных (например, ВИЧ), наследственных, метаболических, лекарственных полинейропатий.
Наиболее распространенные причины центральной нейропатии
- Рассеянный склероз.
- Постинсультная боль.
- Травматическое повреждение спинного мозга.
- Комплексный регионарный болевой синдром.
- Сирингомиелия.
- Синдром оперированного позвоночника.
Сочетанные болевые синдромы (ноцицептивный, нейропатический, психогенный компоненты)
- Хроническая боль в спине с радикулопатией.
- Онкологическая боль с прорастанием опухолью нервных стволов и сплетений.
Проблеме НБ часто сопутствуют коморбидные состояния: сахарный диабет — 21 % случаев, сердечно-сосудистые заболевания — 32,4 %, депрессия — 28,2 %, онкопатология — 5,6 %, артриты — 31,8 %, фибромиалгия — 9,8 %, анкилозирующий спондилоартрит — 2 %.
Диагностика
Для постановки диагноза НБ в первую очередь необходимо клиническое обследование, инструментальные методы чаще имеют вспомогательное значение. Применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки НБ не должно подменять клиническую диагностику.
Вспомогательные методы позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие НБ. Это такие методы, как электронейромиография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, количественное сенсорное тестирование, РКТ, МРТ.
Клиническая диагностика НБ включает:
- осмотр зоны боли и сравнение со здоровым участком (цвет и температура кожи, отечность, потливость),
- исследование чувствительности — тактильной (вата, бумажная салфетка, монофиламент), болевой (тупая игла), температурной (терморучка, пробирки), вибрационной (камертон),
- специфические тесты (симптомы Ласега, Тиннеля),
- исследование моторной системы,
- оценка мышечной силы, рефлексов, тонуса, гипотрофий.
К международным критериям диагностики НБ относятся:
1. Локализация боли в нейроанатомической зоне.
2. История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы.
3. Выявление в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов.
4. Объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы.
Качественные характеристики боли: словно удар электрическим током, стреляющая, покалывающая, жгучая. Пациент может жаловаться на онемение в пораженной области.
Важным инструментом в диагностике НБ являются оценочные шкалы, имеющие высокую чувствительность и специфичность. Наиболее распространены PainDetect (чувствительность 85 %, специфичность 80 %), DN4 (83 %, 90 %), LANSS (82–91 %, 80–94 %), NRS/VAS.
Опросник DN4 состоит из двух блоков: первый заполняется на основании опроса пациента, второй — на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы. Второй — выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Если число ответов «да» составляет >4, это означает высокую вероятность наличия НБ.
Диагностический опросник нейропатической боли DN4
Отметьте галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.
Продолжение материала читайте здесь.