Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

(Окончание материала. Начало читайте здесь).

 

Гапанович СергjpgСергей Гапанович, заведующий кабинетом лечения боли, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли.Лечение

 

Принципы Фармакотерапии НБ

 

1. Формирование адекватных ожиданий пациента от лечения.

 

2. Начало системной терапии с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости.

 

3. Прогнозирование и мониторинг побочных эффектов.

 

4. Достаточная длительность терапии.

 

5. Непрерывность и комплексность лечения.

 

Акцент необходимо сделать на мультидисциплинарное взаимодействие. Нефармакологические, неинвазивные методики должны использоваться максимально рано. Это физиотерапия, гимнастика, массаж, гигиена сна, реабилитация, когнитивно-поведенческая, зеркальная терапия, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, транскраниальная стимуляция прямым электрическим током.

 

В 2019 году международной группой специалистов, занимающихся проблемой НБ, предложен алгоритм (опубликован в журнале Pain Medicine), который охватывает все аспекты как немедикаментозной, так и медикаментозной терапии, малоинвазивного (интервенционного) лечения, а также хирургические методы (нейростимуляция, установка интратекальных помп). Для достижения результата важно обратить внимание на последовательность в выполнении всех этапов.Алгорит лечения НБ таблjpg

ФармакотерапияФармакотерапия таблjpgПричины неэффективности фармакотерапии НБ в реальной практике:

 

  • неадекватный режим титрования,
  • недостаточная доза препарата,
  • непереносимые побочные эффекты,
  • низкая комплаентность к терапии,
  • отсутствие учета коморбидных боли расстройств и соматических нарушений, ограничивающих назначение препаратов.

Рациональные и нет комбпрепораты 2 й и 3 й линии таблjpg

Для преодоления проблемы резистентности НБ:

 

  • ступенчатая титрация дозы антиконвульсантов и антидепрессантов до эффективной (300 мг прегабалина, 1800 мг габапентина, 60 и 120 мг дулоксетина),
  • начало терапии с вечерней дозы,
  • минимальный период титрации дозы 3–7 дней,
  • более низкие дозы у пожилых и ослабленных, у пациентов с нарушением функции почек (например, 25 мг прегабалина),
  • предупреждение о возможных побочных эффектах.

Малоинвазивные (интервенционные) методы лечения НБ включают:

 

  • лечебные и диагностические блокады нервов и сплетений,
  • эпидуральное введение стероидов (интраламинарно, трансфораминально, каудально),
  • импульсная радиочастотная абляция,
  • адгезиолизис (введение гиалуронидазы, изо- или гипертонического раствора натрия хлорида, стероидов через катетер),
  • симпатические блокады (комплексный региональный болевой синдром),
  • радиочастотная и криоденервация.

Ключевые моменты хирургической нейромодуляции:

 

  • подтвержденный диагноз НБ,
  • должна предшествовать назначению сильных опиоидов,
  • интенсивность боли более 50/100 баллов по шкале ВАШ,
  • длительность боли более 6 месяцев,
  • предшествующая адекватная фармакотерапия,
  • эффективность тестовой стимуляции (>50 % уменьшение боли) в рамках комплексной мультимодальной терапии.

 

В свете проблемы резистентной НБ (до 5 %) хирургические методы становятся особенно актуальными.

 

При установке интратекальных лекарственных помп в странах с эффективной службой боли чаще всего используются наркотические анальгетики — морфин в виде монопрепарата или в сочетании с бупивакаином, а также клонидин, баклофен, зиконотид. Включаются пациенты, требующие назначения >50 единиц эквивалентных морфину опиоидов (обязательно >90). К методике прибегают при недостаточном эффекте применяемых схем терапии НБ (резистентная НБ), непереносимых побочных эффектах. Важное условие — отсутствие психических заболеваний, способных повлиять на результат.

 

Клинический случай: заключение

 

Вернемся к проблеме пациентки, описанной в начале статьи. Случай имеет типичные проявления постгерпетической невралгии, включая явный анамнез опоясывающего герпеса, дерматомные непрерывные и пароксизмальные боли и аллодинию.

 

После оценки боли (с помощью опросника DN4) мы бы начинали лечение локальными формами, например, 5 % лидокаиновыми пластырями (на основе некоторых клинических доказательств эффективности и очень низкого риска побочных эффектов) или 8 % капсаициновым пластырем.

 

Если адекватная польза не достигается, следует добавить прегабалин либо габапентин: они имеют эффективность, аналогичную эффективности трициклических антидепрессантов, при этом с меньшим риском серьезных побочных эффектов (учитывая возраст больного и коморбидность).

 

Таким пациентам следует как можно скорее вернуться к нормальной физической и социальной деятельности. Если движения затруднены болью, показаны физиотерапия и ранняя мобилизация.

 

Пациентов необходимо проинформировать как о преимуществах, так и о потенциальных побочных эффектах терапии. Они должны понимать, что улучшение состояния не будет немедленным и, вероятно, потребуются изменения лечебной тактики.

 

Необходимо регулярное наблюдение для оценки эффективности обезболивания, побочных эффектов, удовлетворенности лечением и повседневной жизнедеятельности. Если облегчение боли недостаточно, дозы препаратов увеличиваются. Если пациент имеет неадекватный ответ на терапию или беспокоящие побочные эффекты, можно рассмотреть возможность перехода на трициклические антидепрессанты, а также направить к специалисту по лечению боли, обсудить возможности интервенционного лечения.

 

!К сожалению, пациентка не получила вакцинации против опоясывающего герпеса, которая значительно снижает риск развития постгерпетической невралгии.

 

Выводы

 

Что важно в лечении НБ:

 

  • подтверждение диагноза и этиологии,
  • этиологическая терапия,
  • управление сопутствующими факторами (сахарный диабет, депрессия, ожирение),
  • обучение пациента,
  • титрация всех системных препаратов,
  • фармакотерапия не менее 6 месяцев в индивидуально подобранной дозе.

 

Многие привычные в лечении боли препараты потенциально неэффективны (НПВП, парацетамол, бензодиазепины, нейролептики, антиэпилептические, влияющие на натриевые каналы (окскарбазепин, ламотриджин), ингибиторы обратного захвата серотонина и др.).

 

Сегодня на белорусском рынке лекарственных средств недоступны локальные формы лидокаина 5 %, капсаицина 8 % в виде трансдермальных терапевтических субстанций, в лечении НБ не применяются инъекции ботулинического токсина типа А.

 

Стоит задуматься о вакцинации против опоясывающего герпеса (особенно групп риска — пожилых людей), что позволит избежать тяжелых последствий в виде трудноизлечимой НБ.

 

Врачам, курирующим пациентов с НБ, в случаях рефрактерной симптоматики стоит своевременно включать в схему терапии интервенционные и хирургические методы.

 

Необходимо развивать национальную службу боли, способную повысить доступность современных методов терапии.

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».