Патология горизонтального отдела слезоотводящих путей (СОП) характеризуется заболеваниями слезных точек и слезных канальцев. (Окончание. Начало материала здесь).
Клинические формы заболеваний СОП
К врожденным аномалиям этого отдела относятся атрезия слезных точек, агенезия слезных канальцев, закрытие слезных точек пленкой и их дислокация. Причем возможны различные сочетания. Чаще встречается атрезия слезных точек при нормальных слезных канальцах.
Пленкой могут быть закрыты либо все четыре слезные точки, либо только одна, чаще нижняя. Эта аномалия носит семейный характер и нередко сочетается с другими пороками развития слезных путей.
Что касается патологической дислокации слезных точек, следует отметить, что они могут располагаться кпереди и кнаружи от вершины слезного сосочка и стать причиной стойкого слезотечения.
Кроме указанных аномалий могут наблюдаться двойные и множественные слезные точки, часто имеющие самостоятельные слезные канальцы. Однако в таких случаях слезоотведение нарушается редко.
К приобретенным изменениям слезных точек относятся их заращение, сужение и выворот, гипертрофия и склерозирование слезных сосочков. Чаще всего это наблюдается у лиц, длительное время подвергающихся воздействию неблагоприятных метеорологических факторов (холод, ветер), загрязненного воздуха (газ, пыль, пары), при хронических заболеваниях конъюнктивы, век, а также у пожилых людей. У пожилых слезные точки часто гипертрофируются и, оказавшись выше уровня слезы в слезном озере, не могут участвовать в слезоотведении.
Для лечения пациентов с врожденной и приобретенной патологией слезных точек требуются несложные реконструктивно-пластические операции одного дня с высокими функциональными результатами.
Из приобретенных патологических состояний слезных канальцев следует отметить воспалительные заболевания (хронические и острые каналикулиты), сужения и заращения просвета (дакриостенозы) вследствие воспалительных процессов, травматических повреждений, новообразований, а также в результате механической их закупорки различными инородными телами (волосы, ресницы, косметические средства и др.). Для диагностики последних важным является использование биомикроскопии и эндоскопии.
Особую проблему представляют тяжелые травмы с отрывом век и ожоговые повреждения канальцев, вследствие которых происходит рубцевание на большом протяжении и непроходимость слезоотводящих путей. В таких случаях восстановление слезоотведения может оказаться проблематичным без сложных реконструктивно-пластических операций, либо необходимо использование специальных лакопротезов.
Наибольшего внимания заслуживают воспалительные заболевания и стриктуры слезоотводящих путей, которые требуют разработки новых методов диагностики и лечения. Хронические воспалительные процессы в слезоотводящих путях являются постоянным источником инфекции и причиной гнойной язвы роговицы даже при поверхностной ее травматизации.
Воспаление слезного канальца (острый каналикулит). Чаще возникает вследствие воспалительных заболеваний конъюнктивы, слезного мешка, слезно-носового протока. Кожа в области канальца отечна, гиперемирована и болезненна при пальпации. Устья слезных точек расширены, гиперемированы, отечны. При надавливании на слезный каналец из слезных точек выделяется слизисто-гнойный экссудат.
Лечение острого каналикулита заключается в назначении глазных капель с антибиотиками, желательно по бактериограмме. Причем в первые 2 дня инстилляции не реже 6 раз в сутки, затем не реже 4 раз в сутки на протяжении 7–10 дней.
Хронический каналикулит. В последнее время из-за необоснованного применения антибактериальной и противовоспалительной терапии хронического конъюнктивита в клинической практике часто встречаются грибковые каналикулиты, консервативные методы лечения которых мало эффективны, может потребоваться хирургическое вмешательство. Для грибковых каналикулитов характерно значительное расширение канальца и слезной точки в результате накопления продуктов воспаления и грибковых конкрементов. При этом местная воспалительная реакция отсутствует, по ходу канальца отмечается безболезненное уплотнение и его эктазия. При сдавливании слезного канальца из слезной точки появляется слизисто-гнойное отделяемое, иногда крошковидные желтоватого цвета массы.
Лечение хронического грибкового каналикулита заключается в расщеплении канальца (каналикулотомия), удалении конкрементов и назначении противогрибковых лекарственных средств местно и системно.
Патология вертикального отдела СОП
Слезный мешок и слезно-носовой канал связаны между собой анатомически и функционально, поэтому их патологию необходимо рассматривать совместно. Поскольку вертикальный отдел СОП тесно соседствует с полостью носа и околоносовыми пазухами, то заболевания слезного мешка и слезно-носового канала представляют интерес как для офтальмологов, так и для оториноларингологов. Основными клиническими проявлениями заболеваний вертикального отдела СОП являются воспалительные процессы (дакриоциститы) и дакриостенозы.
Рисунок 1. Внешние проявления хронического гнойного дакриоцистита с эктазией слезного мешка.
Хронический дакриоцистит. Развивается вследствие сужения или заращения слезно-носового протока, причиной которых, как правило, является ринопатология. Слезная жидкость, застаиваясь в мешке, вызывает раздражение слизистой, а присоединившаяся инфекция запускает хронический воспалительный процесс.
Основным его признаком наряду с постоянным слезотечением является наличие в полости слезного мешка экссудата. На коже в области слезного мешка появляется возвышение, при надавливании на которое из слезных точек выходит прозрачная (вначале) или мутная (позже) жидкость, а затем слизь и гной. Случай хронического гнойного дакриоцистита, осложненного гнойной язвой роговицы, представлен на рис. 1.
Острый дакриоцистит (флегмона) — острое гнойное воспаление слезного мешка и клетчатки, окружающей слезный мешок. Чаще всего острый дакриоцистит развивается на почве хронического, когда вялый воспалительный процесс выходит за пределы слезного мешка. Также он может быть осложнением гнойного заболевания придаточных пазух носа или инфекционных заболеваний.
В области слезного мешка, век, частично носа и щеки появляется инфильтрат, выраженная гиперемия кожи, отек и болезненность при пальпации. Отмечаются повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание. Особенно тяжело протекает флегмона слезного мешка у детей — с высокой температурой, выраженными клиническими проявлениями и интоксикацией. Больные подлежат обязательной госпитализации. В начальной стадии инфильтрата проводится интенсивная антибактериальная терапия. При абсцедировании флегмоны — вскрытие гнойника и ведение пациента по всем правилам гнойной хирургии. В последующем часто отмечаются рецидивы флегмоны слезного мешка. В этих случаях вне обострения показано оперативное лечение — дакриоцисториностомия (ДЦРС).
Абсолютные показания к ДЦРС:
- перенесенный флегмонозный дакриоцистит у лиц, в анамнезе которых имели место признаки хронического дакриоцистита с постоянным слезо- и гноетечением;
- хронический гнойный дакриоцистит с эктазией слезного мешка и обильным гнойным отделением;
- водянка (гидропс) слезного мешка.
Относительные показания к ДЦРС:
- хронические дакриоциститы без гнойного отделяемого и без обострения процесса;
- дакриоциститы новорожденных, после безуспешного консервативного лечения, включая двух-трехкратное зондирование;
- резкое сужение или облитерация слезно-носового протока, ведущая к стойкому слезотечению.
Противопоказания к ДЦРС:
- злокачественные новообразования слезного мешка;
- флегмона слезного мешка (острая стадия);
- полная облитерация слезоотводящей системы;
- полное заращение полости носа.
Стриктуры СОП (дакриостенозы)
Одной из частых причин постоянного слезотечения у лиц молодого трудоспособного возраста являются стриктуры СОП, частота которых в общей структуре заболеваний слезных органов составляет около 22 %. Стриктуры возникают в результате воспалительного процесса конъюнктивы и самих СОП, при травме век с повреждением слезных канальцев, при ринопатологии и ее осложнениях, при неправильном и травматичном зондировании СОП.
Стриктуры чаще всего локализуются в местах физиологических сужений слезных канальцев, слезного мешка и слезно-носового канала. Доминирующая роль в лечении данной патологии принадлежит интубационному методу как наиболее простому и эффективному, в настоящее время его используют большинство офтальмологов. Существуют разные методики лечения пациентов со стриктурами СОП с использованием эндоскопического и лазерного оборудования. Однако суть их заключается в том, что после устранения стриктуры СОП интубируются стентами, сроки зависят от локализации и протяженности стриктур.
БелМАПО разработан ряд способов хирургического лечения дакриостенозов, на который получены патенты на изобретение.
Предложенный способ лечения стриктур является простым и эффективным, а щадящая методика и техника операции, не требующая использования дорогостоящего оборудования, позволяет отнести ее к разряду амбулаторных. Схематическое расположение стента и способ его фиксации после бужирования стриктуры устья слезного канальца представлены на рис. 2. Сроки интубации СОП в среднем составляют 4 месяца.
Рисунок 2. Расположение стента и способ его фиксации после бужирования стриктуры устья слезного канальца.
Представляем также новый метод хирургического лечения пациентов со сложной и сочетанной патологией СОП (см. рис. 3), вследствие полной облитерации слезоотводящей системы, с использованием комбинированного дренажного устройства для формирования соустья между слизистой носа и слезными канальцами с поэтапной интубацией последних сроком до 6 месяцев.
Рисунок 3. Каналикулориностомия у пациентки с сочетанным заращением СОП после лучевой терапии по поводу базалиомы нижнего века и внутреннего угла глаза.
Анализ результатов клинического применения разработанного нами метода подтвердил его малую травматичность и высокую эффективность, так как операция выполняется в амбулаторных условиях, а сроки временной нетрудоспособности составляют не более 5 дней.
Дакриоцистит новорожденных. Встречается у 7–10 % всех первичных поликлинических больных детского возраста. Заболевание возникает у тех новорожденных, у которых зародышевая мембрана, закрывающая нижнее отверстие слезноносового протока, не успевает претерпеть к моменту рождения обратного развития. Случай дакриоцистита новорожденного представлен на рис. 4.
Содержимое слезного мешка (желеобразная слизистая масса с примесью клеток эпителия) является хорошей питательной средой для микробов, в результате чего развивается хронический дакриоцистит. Обычно на стороне дакриоцистита отмечается конъюнктивит. Из осложнений хронического гнойного дакриоцистита новорожденных наиболее тяжело протекает флегмона слезного мешка. У маленьких детей она всегда сопровождается лихорадкой и может осложниться опасным для жизни сепсисом.
Лечение дакриоцистита новорожденных должно начинаться с первых дней постановки диагноза. Следует учитывать возраст ребенка, клиническую форму дакриоцистита, длительность заболевания, характер течения процесса, ранее проводимое лечение и его эффективность, наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области и др.
Поскольку у детей в конъюнктивальном отделяемом обнаруживались преимущественно патогенные стафилококки, лечение следует начинать с инстилляций 0,15 % раствора левомицетина, 0,5 % офтаквикса и др. Эти капли хорошо переносятся пациентами, практически не раздражают слизистую и не вызывают аллергию. На фоне инстилляций дезинфицирующих капель (по бактериограмме) рекомендуется проводить массаж слезного мешка ребенку до трехмесячного возраста. Массаж проводится один раз в сутки, утром, до кормления.
Рисунок 4. Внешние проявления дакриоцистита новорожденного.
Пример. Ребенку 3 месяца — массаж проводят в течение недели. Возраст ребенка 2 месяца — на протяжении 1 месяца. Для одномесячного младенца курс длится 2 месяца. При обильном отделяемом и эктазии слезного мешка делать массаж не рекомендуется, чтобы не спровоцировать флегмону слезного мешка. При отсутствии эффекта следует проводить промывание слезоотводящих путей с диагностической и лечебной целью, тут же зондирование и снова промывание, чтобы врач мог убедиться в успехе зондирования.
Чем старше ребенок, тем однозначнее лечение следует начинать с зондирования СОП, особенно если в анамнезе имела место флегмона слезного мешка. При двух-трехкратном безуспешном зондировании у детей старше 1 года, с эктазией слезного мешка и при обильном гнойном отделяемом нужно ставить вопрос о дакриоцисториностомии. Если в анамнезе имел место флегмонозный дакриоцистит, то необходимо более настойчиво предлагать хирургическое лечение.
При наличии клинической картины врожденного дакриоцистита у ребенка старше года без эктазии слезного мешка, при отсутствии обострений процесса, незначительном слизисто-гнойном отделяемом и безуспешном зондировании тактика должна быть следующей: начинать лечение следует с зондирования с использованием интубационного метода либо введения в СОП вискоэластика, особенно при наличии общесоматического заболевания и противопоказаний к наркозу. При безуспешности и этого способа лечения — дакриоцисториностомия.
Геронтологические аспекты эпифоры
Увеличения числа людей пожилого и старческого возраста сказывается на возрастной структуре заболеваемости в целом и глазной патологии в частности. У таких пациентов при этом нередко отсутствуют изменения со стороны слезных органов, которые могли бы послужить причиной слезотечения. Ряд патологических состояний вспомогательного аппарата глаза, прямо или косвенно обусловленных старением организма, могут вызывать слезотечение.
Инволюционный эктропион, сужение и выворот нижних слезных точек с кантальной слабостью 3-й степени и атоническим слезотечением представлены на рис. 5.
Рисунок 5. Атонический выворот век и нижних слезных точек у пациентки с инволюционным эктропионом.
Нами проведено обследование 585 пациентов Республиканского клинического госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны с различной патологией органа зрения.
При этом 380 человек (65 % от числа обследуемых) предъявляли жалобы на слезотечение. Наиболее частыми этиопатогенетическими факторами возрастногослезотечения являлись: инволюционное ослабление тонуса нижнего века, развитие кантальной слабости, сужение слезной точки и ее эктропион, нарушение активной дренажной функции слезных канальцев.
Неправильное закапывание глазных капель при необходимости длительного их применения, неумение пациента вытирать слезу часто приводят к эверсии нижней слезной точки, а затем к предвывороту и вывороту нижнего века. Для своевременной диагностики слезотечения и его основных причин у лиц пожилого и старческого возраста необходимо использовать разработанный нами алгоритм обследования (опубликован в первой части конспекта в № 12 от 25 марта. — Прим. ред.). Строгое соблюдение правил закапывания глазных капель пациентами, страдающими глаукомой, катарактой, и умелое вытирание слезы во многом являются профилактикой инволюционного слезотечения.
Выводы
Практически все заболевания СОП, сопровождающиеся слезотечением, требуют хирургического лечения. По данным ряда авторов, отрицательные результаты лечения пациентов со стриктурами СОП составляют от 21 % до 65 %. Поэтому неудовлетворенность результатами лечения пациентов данной группы, частота заболеваемости преимущественно среди лиц трудоспособного возраста, осложнения и рецидивы обосновывают необходимость разработки более эффективных методов лечения данной патологии. Объем оперативного вмешательства во многом зависит от характера патологии, и в каждом конкретном случае должен быть дифференцированный подход с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Попытки разработки и усовершенствования новых методов и техники операции, поиск более подходящих материалов для интубации СОП при сложной и сочетанной патологии обоснованы и актуальны, так как применяемые в настоящее время полимерные материалы нередко вызывают аллергические реакции, воспаление, обнажаются и выпадают. Преждевременное самопроизвольное выпадение имплантата требует разработки оптимальных способов его фиксации, не ограничивающих трудоспособность пациента. Важны прежде всего комфорт в косметическом плане и отсутствие осложнений. Выбор метода и сроков интубации в зависимости от характера стриктуры, протяженности и сочетанности патологического процесса остается предметом дискуссии, требует дальнейшего усовершенствования и систематизации.
Наиболее эффективным способом лечения пациентов со стриктурами горизонтального, вертикального отдела СОП и/или их сочетанием является использование малотравматичного интубационного метода операции путем стентирования. Операцией выбора в реабилитации пациентов с хроническим дакриоциститом является дакриоцисториностомия, которая выполняется наружным доступом или эндоназально. При стриктуре горизонтального отдела СОП, сочетающейся с хроническим дакриоциститом, оптимальным вариантом операции является каналикулориностомия с длительной интубацией слезных путей (не менее 4 месяцев) комбинированным стентом.
С учетом знания механизмов слезоотведения, патогенеза развития непроходимости СОП, диагностики уровня поражения считаем обоснованным направить научные исследования на повышение эффективности хирургического лечения пациентов путем применения новых технических средств и технологий. Необходимо широко использовать эндоскопическое, лазерное оборудование и микрохирургическую технику с применением стентов для безопасной и эффективной интубации СОП.
Случай из практики
В кабинет неотложной офтальмологической помощи обратилась 78-летняя пациентка с жалобами на боли в области внутреннего угла правого глаза, покраснение, отек и периодическое самопроизвольное вскрытие и появление свища в центре инфильтрата с гнойным отделяемым. После отхождения гнойного содержимого боли и отек проходили на 2–3 месяца, а затем все повторялось. Слезотечение появились около двух лет назад. Пациентке за последние 2 недели дважды вскрывали флегмону слезного мешка в кабинете неотложной помощи, однако улучшение не наступило. За 8 месяцев обострения повторялись 4 раза. Интервал между обострениями сократился до 2–3 недель.
Данные осмотра. Visus OD = 0,3, Visus OS = 0,6. ВГД 20/19 мм рт. ст. Отмечается дистрофия радужки, помутнение хрусталиков больше в правом глазу. Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии узкие, вены извиты. В макулярной зоне друзы, диспигментация, отсутствие макулярных рефлексов.
Status localis. В области внутреннего угла правого глаза инфильтрат с выраженным отеком тканей, переходящим на нижнее веко и щеку. В центре инфильтрата под кожей просматривается желтого цвета экссудат. При пальпации выраженная болезненность. Общее состояние пациентки — средней тяжести. Отмечалось общее недомогание, повышение температуры тела до 37,8 °С, лейкоцитоз.
Тактика. Выставлен диагноз: хронический гнойный дакриоцистит, рецидивирующие флегмоны слезного мешка, обострение хронического гнойного дакриоцистита справа. Незрелая осложненная катаракта правого глаза, начальная — левого. ВМД (сухая форма) обоих глаз.
Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения флегмоны слезного мешка в кабинете неотложной офтальмологической помощи можно объяснить неправильно выбранной тактикой. Производилось поверхностное вскрытие гнойника путем удаления эпидермиса, под которым находилась только часть экссудата, а основная часть гнойника располагалась значительно глубже. Это клиническое проявление флегмоны называется абсцесс (флегмона) по «типу запонки», когда глубоко расположенная часть гнойника сообщается фистулой с поверхностной.
Лечение. Пациентка срочно госпитализирована в 1-е отделение микрохирургии глаза 10-й ГКБ Минска. Произведено вскрытие флегмоны, получено около 2 мл гнойного экссудата. Дренирование полости гнойника и дальнейшее ведение по правилам гнойной хирургии. Парентерально антибиотики широкого спектра действия и ежедневные перевязки раны. Через 7 дней пациентка выписана на амбулаторное лечение, а через 3 недели выполнена дакриоцисториностомия с благоприятным исходом и отсутствием жалоб на слезотечение.
Клинический пример для самостоятельного разбора
Пациентка (73 года) обратилась на консультативный прием в Республиканский офтальмологический центр (на функциональной основе) с жалобами на стойкое слезотечение из обоих глаз в течение 4 лет. За последние полгода слезотечение беспокоит не только на холоде, но и в помещении. Наблюдается по поводу катаракты, курсами закапывает витаминные капли.
Данные осмотра. Острота зрения правого глаза — 0,7, левого — 0,8. ВГД 18/17 мм рт. ст. Передние отрезки глаз без особенностей. Начальные помутнения хрусталиков (в основном периферия). Глазное дно без видимой патологии.
Положение век правильное, края не изменены, толщина свободного края 2 мм, положение ресниц правильное. Отмечается медиальная кантальная слабость 1-й степени и легкая эверсия нижних слезных точек. Диаметр слезных точек 0,3 мм. Канальцевая и слезно-носовая пробы составили 8 минут. При промывании СОП промывная жидкость свободно проходит в носоглотку. На рентгенограмме СОП с контрастным веществом слезный мешок нормальных размеров, контрастное вещество прошло в нижний носовой ход.
Диагноз. Выворот нижних слезных точек и медиального отдела нижнего века обоих глаз.
Какой должна быть тактика лечения?*
Тактика лечения: Выворот нижних слезных точек вызван неправильным закапыванием витаминных капель на протяжении длительного периода времени. Необходимо научить пациентку правильно закапывать глазные капли — без оттягивания нижнего века. Если через 2–3 месяца слезотечение не прекратится, следует предложить малотравматичную операцию — активизацию нижней слезной точки и начального отдела слезного канальца.
Профилактика
Слезотечение является не только косметическим недостатком и/или ограничением в выборе многих профессий (водители всех видов транспорта, строители, механизаторы, военнослужащие, специалисты хирургии, точной механики и многие другие), но и может стать причиной тяжелых поражений глаза, орбитальных и мозговых осложнений из-за развития хронического воспаления в СОП.
Слезотечение и его последствия следует рассматривать как актуальную медицинскую и социально значимую проблему. Поэтому и профилактику слезотечения и заболеваний СОП следует проводить по двум направлениям.
1. Медицинский вектор профилактики слезотечения включает своевременное выявление пациентов на начальной стадии заболеваний СОП, которые легко устранимы с помощью несложных операций, что в большинстве случаев предупреждает развитие трудноизлечимых сочетанных форм заболеваний, требующих более длительного и сложного лечения. При обращении пациентов с жалобами на слезотечение необходимо провести обследование по разработанному алгоритму для установления характера патологии, уровня нарушения оттока слезы и выбора оптимального способа лечения. Для предупреждения слезотечения и его прогрессирования важным является выявление и своевременное лечение заболеваний носа и околоносовых пазух, заболеваний краев век, конъюнктивы и переднего отдела глаза, профилактика глазного травматизма, коррекция аметропий, устранение очагов инфекции и аллергии.
2. Производственно-профессиональное направление в профилактике слезотечения. Слезотечению могут способствовать профессиональные вредности, которые являются побочным продуктом ряда производств (пыль, пар, газ и другие раздражающие вещества). Поэтому на промышленных предприятиях необходимо создавать современные очистные и защитные сооружения и проводить соответствующие мероприятия с целью профилактики возникновения такой проблемы. Отрицательно сказываются на трудоспособности здоровых лиц и лиц, страдающих слезотечением, неблагоприятные климатические факторы: холод, ветер, высокая влажность. Они раздражают слизистую носа и глаз и вызывают рефлекторное слезотечение.
Для профилактики слезотечения и отрицательных последствий при определении профпригодности лиц для работы в неблагоприятных условиях необходимо не только определять остроту зрения, но и обследовать состояние СОП. В этом плане следует выделить две категории: 1) лица, страдающие слезотечением, обусловленным заболеваниями СОП (эти люди не допускаются к указанным видам работ); 2) лица, работающие в неблагоприятных условиях и имеющие наследственную и конституциональную предрасположенность к данной патологии, при наличии факторов риска в виде ринопатологии (эти люди подлежат динамическому наблюдению не реже одного раза в год или рациональному трудоустройству).
Что касается геронтологического аспекта слезотечения и его профилактики, здесь нужно учитывать ряд факторов. Следует принять во внимание возрастные изменения тканей века и СОП, потерю ими тургора и эластичности, присущих молодым. У лиц пожилого и старческого возраста происходит замещение эластических и мышечных волокон соединительной тканью и, вследствие этого, нарушение функции и возникновение атонического слезотечения, которое в большинстве случаев трудно устранить, а можно лишь ослабить. Для этого необходимо придерживаться
рекомендаций.
Памятка для возрастной категории лиц, страдающих слезотечением
1. Правильно вытираем слезу. Обычно пожилые люди, убирая слезу платком, оттягивают нижнее веко, формируя выворот века и слезной точки, что усугубляет слезостояние и слезотечение. Нужно поступать следующим образом: закрываем глаз и легким движением платка (салфетки) от наружного угла глаза к внутреннему прижимаем нижнее веко к глазному яблоку. Таким образом убираем слезу.
2. Правильно закапываем глазные капли. Пациенты, страдающие глаукомой, катарактой и пр., вынуждены месяцами использовать глазные капли. При оттягивании нижнего века со временем происходит привычный выворот слезной точки и нижнего века, в результате чего слезная точка не погружается в слезное озеро и не отводит слезу. Следует поступать так: в момент закапывания глазных капель верхнее веко нужно оттянуть кверху.
3. При старческом эктропионе (вывороте) нижнего века и сужении слезной точки необходимо предложить пациенту небольшую операцию (амбулаторно) для активизации слезной точки и одновременного устранения выворота нижнего века. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечены высокие косметические и функциональные результаты.