Гиперандрогения — распространенная проблема, диагностика которой носит комплексный характер, выбор лечения зависит от этиологического фактора. Несоблюдение стандартизированного подхода к оценке клинико-лабораторных проявлений приводит к гипердиагностике данного состояния, а отсутствие дифференциальной диагностики причин — к бесконтрольному назначению медикаментозной терапии.
Ключевые аспекты
Вероника ЛобашоваГиперандрогения (МКБ-10 Е28.1 — избыток андрогенов) представляет собой достаточно обширную группу состояний, которые возникают в силу разнообразных патогенетических механизмов, но объединяются по принципу сходной клинической симптоматики вследствие избыточного количества и/или активности мужских половых гормонов в женском организме.
Андрогены — часть нормальной физиологии женщины. Основными андрогенами, синтезируемыми в организме женщины, являются тестостерон, дигидротестостерон, Δ4-, Δ5-андростендион, ДГЭА, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфат). У здоровой женщины 25 % суточного количества тестостерона секретируется яичниками, 25 % — надпочечниками и примерно 50 % образуется путем конверсии в периферических тканях. В надпочечниках синтезируется 90 % ДГЭА и практически 100 % ДГЭА-С.
Половые стероиды надпочечника представляют собой промежуточный продукт синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов, и избыточная продукция половых гормонов наблюдается только при появлении опухолевых клеток или недостаточности определенных ферментных систем (см. рис. 1).
Существуют и физиологические состояния, при которых секреция ДГЭА-С увеличивается, к примеру, пубертат. В яичнике андрогены секретируются главным образом стромальной тканью, произошедшей из тека-клеток. При избыточном накоплении стромальной ткани или при наличии андрогенпродуцирующей опухоли тестостерон начинает секретироваться в значительном количестве. Андростендион играет важную роль в физиологии женского организма, т. к. является прегормоном и подвергается конверсии в тестостерон или эстрон в периферических тканях.
Продукция андрогенов яичниками и надпочечниками варьирует в ходе менструального цикла. В норме значимая часть тестостерона циркулирует в связанном виде (с секс-стероидсвязывающим глобулином и альбумином) и только небольшая часть циркулирует в свободном виде. Свободный и связанный с альбумином тестостерон является биологически активным. Метаболические превращения андрогенов происходят главным образом в печени, а продукты их деградации выводятся с мочой. В тканях-мишенях тестостерон превращается в активные метаболиты — дигидротестостерон и эстрадиол.
Гиперандрогения — это клинический синдром, который сегодня широко распространен среди женщин репродуктивного возраста. Может быть обусловлен нарушениями на любом этапе обмена андрогенов. Ввиду различной этиологии назначение медикаментозного лечения может осуществляться только после установления точной причины заболевания. Именно поэтому огромное внимание следует уделять диагностике гиперандрогении.
Гиперандрогения может быть следствием:
- нарушения синтеза андрогенов в стероидпродуцирующих органах (как из-за нарушений центральных механизмов регуляции синтеза, так и вследствие внутриорганных причин);
- нарушения транспорта андрогенов (при заболеваниях печени, ожирении, гиперинсулинемии, акромегалии и т. д.);
- нарушений воздействия гормонов на периферические органы (при усилении активности 5-альфа-редуктазы и повышении чувствительности рецепторов к нормальным концентрациям андрогенов);
- комбинации данных факторов.
Классификация причин гиперандрогении:
1. При нарушении функции надпочечников.
2. При нарушении функции яичников.
3. При поражении гипоталамо-гипофизарной области.
4. При инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
5. При дефиците секс-связывающего глобулина.
6. При нарушении рецепции и обмена андрогенов в коже.
7. При экзогенном (ятрогенном) воздействии.
Алгоритм выявления
Ведущим диагностическим критерием является клиническая картина, в связи с чем сбор анамнеза и тщательный объективный осмотр являются первым и важным этапом диагностики.
Только наличие клинических проявлений позволяет перейти на второй этап диагностики!
Сложность в том, что на сегодняшний день отсутствует стандартизированный подход к оценке клинических проявлений гиперандрогении, при этом женщины с клиническими проявлениями гиперандрогении могут попадать в поле зрения многих специалистов (терапевтов, гинекологов, дерматологов).
В женском организме гиперандрогения клинически проявляется ростом волос на лице и теле по мужскому типу, угревой сыпью, себореей, выпадением волос на волосистой части головы, огрубением голоса, гипертрофией клитора, маскулинизацией фенотипа.
При оценке анамнеза следует уделить внимание наследственности и перенесенным в прошлом заболеваниям, менструальной и репродуктивной функции. Клинический осмотр включает оценку конституции и распределения жировой ткани, типа оволосения, наличия акне, анализ анамнеза угревой сыпи, оценку локализации и степени выпадения волос (алопеции), гирсутизма при избыточном росте волос, состояния наружных половых органов и выраженности вторичных половых признаков.
Оценку гирсутизма с подсчетом гирсутного числа проводят по шкале Ферримана — Галлвея (см. рис. 2). Согласно последним рекомендациям, о гирсутизме свидетельствует сумма баллов ≥4–6. У некоторых представительниц европеоидной и негроидной рас патогномоничным является повышение значения суммы баллов по указанной шкале ≥8.
Вторым этапом является лабораторная диагностика, которая включает определение уровня общего тестостерона, а также свободного тестостерона в крови расчетным методом, с использованием индекса свободных андрогенов (ИСА), или биодоступного тестостерона, поскольку ни один из лабораторных методов не включает стандартизированную методику определения уровня свободного тестостерона.
ИСА — это показатель соотношения общего тестостерона к глобулину, связывающему половые гормоны. Для расчета ИСА используют формулу:
Для расчета биодоступного тестостерона необходимо учитывать уровень альбумина сыворотки крови. При этом есть определенные условия, в которых должен находиться пациент перед забором крови, правила взятия крови, хранения и транспортировки биоматериала в лабораторию. Соблюдение правил позволяет минимизировать получение ложных результатов анализов.
В случае повышенных значений тестостерона следует переходить на третий этап, который заключается в проведении дополнительных лабораторных исследований для уточнения источника гиперандрогении. Поиск причины является важным этапом диагностического алгоритма, поскольку именно этиология гиперандрогении определяет тактику ведения пациентов.
Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики могут быть использованы различные методы исследования: лабораторные (БАК, гормональный спектр: ЛГ, ФСГ, ИФР-1, 17-ОН-прогестерон, ДГЭА-С, андростендиол, кортизол слюны/мочи, АКТГ), инструментальные (КТ надпочечников, МРТ головного мозга, УЗИ органов малого таза).
Нормальные или незначительно повышенные уровни ДГЭА-С и 17-ОН практически исключают гиперандрогению надпочечникового генеза. При повышенном уровне тестостерона, ДГЭА-С и 17-ОН возможна андроген-продуцирующая опухоль надпочечников либо неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, в основе которой лежит ферментативный дефект в синтезе стероидов (95 % — недостаточность 21-гидроксилазы).
Синдром поликистозных яичников среди пациенток с гирсутизмом встречается у 70–80 %. Диагностика синдрома поликистозных яичников основана на результатах клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также морфологического строения яичников с помощью УЗИ.
Таким образом, алгоритм диагностики гиперандрогении можно представить в виде последовательных этапов:
- Сбор анамнеза и тщательный объективный осмотр (наличие признаков гиперандрогении, уточнение ее характера — физиологическая или патологическая)
- Лабораторное определение уровня общего тестостерона, индекса свободных андрогенов или биодоступного тестостерона (лабораторное подтверждение гиперандрогении)
- Исследование биохимических показателей крови, уровней гонадотропных, половых гормонов, андрогенов надпочечников с учетом суточных и месячных ритмов, применение инструментальных методов диагностики (уточнение этиологии гиперандрогении)
Клинический пример. На прием обратилась пациентка 23 лет с жалобами на избыточный рост волос на теле. Менструальный цикл регулярный. Молочные железы развиты адекватно. Имеет двухлетнего ребенка. УЗИ ОМТ — без патологии. По шкале Ферримана — Галлвея — 6 баллов. ИСА — в норме. Вероятная причина: повышение активности 5-альфа-редуктазы в коже. В медикаментозной гормональной коррекции не нуждается.