В последние годы все чаще заходит речь о взаимосвязи между нехваткой витамина Д в организме и лишним весом. Эксперты утверждают, что дефицит этого витамина является следствием ожирения и может формироваться при наличии избыточной массы тела. Во многом это связано с тем, что витамин Д жирорастворимый. Если объем жировой ткани большой, это приводит к снижению концентрации витамина в плазме крови. Своим мнением на этот счет с журналистом «Медвестника» поделилась Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, председатель Белорусского общественного медицинского объединения «Эндокринология и метаболизм».
Что такое ожирение?
Согласно определению, ожирение является хроническим заболеванием, для которого характерно избыточное накопление жировой ткани в организме, представляющее угрозу здоровью. Ожирение — основной фактор риска развития значительного числа хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, сахарного диабета и др.).
Алла Шепелькевич:
С медицинской точки зрения ожирение является серьезным хроническим заболеванием, склонным к частому рецидивированию в отсутствие адекватного лечения. Более того, ожирение — это прямой риск смертности в результате других заболеваний.
Ежегодная смертность, связанная с высоким индексом массы тела, оценивается в 4 млн человек, 40 % из них — люди с ожирением (см. рис. 1).
Рисунок 1. СМЕРТНОСТЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ИМТ.
Алла Шепелькевич:
Еще раз подчеркну, что это хроническое заболевание, а не всего лишь избыток жировой ткани в организме. Такое мнение, которое часто можно услышать от пациентов, абсолютно ошибочно.
Этиологическая классификация
Первичное, или экзогенно-конституциональное, алиментарное ожирение.
Вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют:
- ожирение с установленным генетическим дефектом (в т. ч. в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);
- церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца — Бабинского — Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний;
- ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное;
- ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных средств, способствующих набору веса.
Факторы риска
Какие факторы риска развития ожирения можно выделить? Их делят на три группы:
- биологические (наследственность, гиподинамия, заболевания, которые могут привести к нарушению метаболического обмена);
- социальные (низкий уровень образования, социально-экономический статус человека, окружение и привычки в питании, профессия);
- психологические (низкая стрессоустойчивость, «заедание» проблем, пищевые расстройства).
Алла Шепелькевич:
В последнее время особое внимание уделяется именно психологическим факторам риска. На их долю приходится 80 % всех случаев ожирения. Биологические и социальные факторы в этой структуре занимают лишь по 10 % каждый. (см. рис. 2).
Рисунок 2. БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОЖИРЕНИЯ.
Почему развивается ожирение?
Факторы риска у каждого человека могут быть разные, однако основная причина ожирения практически всегда одна — нарушение баланса между поступлением энергии и ее затратами.
Среди причин, которые определяют развитие ожирения, выделяют следующие:
- первый фактор — основной обмен, соответствующий затратам энергии на поддержание основных физиологических функций в стандартных условиях;
- второй фактор — специфическое динамическое действие пищи (термогенный эффект), составляет около 5–10 % общей затраты энергии и связано с дополнительным расходом энергии на пищеварение;
- третий фактор — физическая активность, обеспечивающая наибольший расход энергии.
Поступление избытка энергии обусловлено избыточной калорийностью пищи с преобладанием в рационе жиров при нарушенном суточном ритме питания.
Алла Шепелькевич:
На основной обмен, который заключается в соответствии затрат энергии на поддержание основных функций организма, приходится 25–30 %. На термический эффект пищи приходится 5–10 % общей затраты энергии, наибольший расход энергии обеспечивает физическая активность — 50–60 %.
Метаболический импринтинг — программирование метаболизма в пренатальный и неонатальный периоды на геномном и эпигеномном уровнях.
Предикторы ожирения в подростковом и взрослом периоде жизни:
- Повышение массы тела во время беременности (до 20 недель).
- ПЕРЕедание и НЕДОедание во время беременности.
- Высокий и низкий вес плода при рождении.
- Быстрая прибавка веса у плода.
- Раннее половое созревание.
- Тип, количество и энергетическая ценность питательных веществ, употребляемых женщиной во время беременности, лактации, а также обоими родителями до беременности.
Физиологические факторы ожирения:
- Центральная регуляция аппетита (голод и награда).
- Нейроэндокринные сигналы (долговременные, кратковременные).
Генетические факторы ожирения:
- Высокая степень наследуемости особенно тяжелых случаев.
- Гены, определяющие гипоталамические и лептин-меланокортин взаимосвязи.
- Моногенные мутации — редкое состояние. Но вариации в множестве генов могут быть предикторами ожирения.
Социальные факторы ожирения:
- Социально-культурные (традиции, ценности, влияние старших).
- Социоэкономические (образование, доступность здоровой пищи).
- Пищевое окружение (доступность высококалорийной, вкусной, недорогой пищи).
- Пищевое поведение — способ искать, сохранять и потреблять пищу. Совокупность привычек, связанных с приемом пищи.
- Расстройства пищевого поведения, связанные с перееданием, также сопровожаются развитием ожирения.
Типы расстройств пищевого поведения (согласно голландскому опроснику пищевого поведения):
- эмоциогенное (компульсивное, синдром ночной еды),
- экстернальное,
- ограничительное (диетическая депрессия, переедание).
Стадии
Если ранее главным критерием постановки ожирения был индекс массы тела и речь шла о степени, то сегодня учитываются и те риски, которые несет за собой это хроническое заболевание. Для этого используется определение трех стадий.
Стадия 1. Отсутствие осложнений хронического заболевания, связанного с ожирением, а также с повышенным риском и/или наличием стигматизации из-за лишнего веса, психологических состояний и социальных факторов, которые не имеют немедленных неблагоприятных последствий для здоровья, но могут потребовать индивидуального ухода.
Стадия 2. Одно или несколько легких либо средней степени тяжести осложнений хронического заболевания, связанного с ожирением, а также с повышенным риском других осложнений и/или наличием стигматизации, социальных факторов, отрицательно влияющих на качество жизни или лечение заболевания.
Стадия 3. Минимум одно тяжелое осложнение хронического заболевания (например, ишемическая болезнь сердца или осложненный сахарный диабет), связанного с ожирением, а также повышенным риском других последствий и/или наличием стигматизации, социальных факторов с выраженным неблагоприятным воздействием на качество жизни, мешающих снижению веса или делающих усилия по его снижению вредными.
Алла Шепелькевич:
Оцениваются не только причины развития ожирения, но и психологические факторы риска, которые приводят или сопровождают заболевание, соответственно, с учетом всех этих нюансов и будет выстраиваться терапия. Очень часто если не решены психологические проблемы, ни диетой, ни физической активностью не удается добиться снижения массы тела.
При чем тут витамин Д?
Дефицит витамина Д является фактором риска потери костной прочности, многочисленных метаболических нарушений, который приводит к сердечным и онкологическим заболеваниям, сахарному диабету, когнитивным проблемам и инфекциям. Причем проблема усугубляется при наличии ожирения. Возможно также, что нехватка витамина Д способствует накоплению жира в организме, превращая круг «ожирение — дефицит» в порочный.
Специалисты также предположили, что избыток жировой ткани требует большого количества дополнительного витамина Д, что уменьшает его доступность для других процессов в организме.
Алла Шепелькевич:
Доказано, что увеличение индекса массы тела на 1 кг/м2 ассоциировано со снижением витамина Д более чем на 1 %. И если раньше придерживались мнения, что «солнечный» витамин просто накапливается в жировой ткани, на сегодняшний день известно, что это не так. Более того, сама жировая ткань очень мощно влияет на метаболизм витамина Д, а значит, существует риск его снижения.
При накоплении жировая ткань трансформируется и перестает быть здоровой. В ней происходят процессы воспаления и выработки биологически активных веществ, которые влияют на различные органы и системы организма. Чем больше жировой ткани, тем хуже усваивается витамин Д.
Более того, он перестает быть полезным и оказывает очень выраженное биологическое негативное воздействие (запускаются провоспалительные процессы с его участием, изменяется липидный обмен и т. д.).
Алла Шепелькевич:
Одним из основных факторов риска дефицита витамина Д является индекс массы тела выше 30. Учитывается также возраст (старше 60 лет), наличие хронических заболеваний (например, остеопороза), прием кортикостероидов и противосудорожных лекарственных средств. Если есть эти факторы риска, то профилактическая доза витамина Д должна составлять минимум 4 000 МЕ. Причем при ожирении она может быть увеличена в 2–3 раза.
Любое хроническое заболевание, в том числе и ожирение, — это многофакторный и длительный процесс. А ликвидация дефицита витамина Д (см. рис. 3), и это является доказанным фактом, оказывает дополнительный положительный эффект, резюмировала эксперт.
Рисунок 3. АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ И КОНТРОЛЯ УРОВНЯ 25(ОН)D У ВЗРОСЛЫХ (проект российских Клинических рекомендаций, 2022).
