Актуальные вопросы лечения и диагностики эндокринной патологии обсудили участники первой сертификационной видеоконференции «2020: Открытия и вызовы в эндокринологии», организованной БОМО «Эндокринология и метаболизм» и Белорусской ассоциацией врачей (БАВ). В качестве лекторов выступили ведущие специалисты из Беларуси и стран ближнего и дальнего зарубежья.
Программа видеоконференции включала наиболее обсуждаемые темы на международных конгрессах текущего года Европейского общества эндокринологов (ESE), Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) и Международного общества диабета у детей и подростков (ISPAD).
Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, председатель БОМО «Эндокринология и метаболизм»:
На конгрессе ESE были представлены клинические рекомендации по ведению беременных пациенток с аденомами гипофиза. В настоящее время мы ждем финальной публикации этого документа и далее планируем обсудить его с экспертами на следующих заседаниях общества.
Из наиболее горячих тем хочется отметить проблему гипертиреоза, в лечении которого до сих пор остается ряд нерешенных вопросов, патологию фосфорно-кальциевого обмена. В ходе конгресса Европейского общества эндокринологов профессор Университетской клиники Женевы Рене Риззоли рассказывал о новых методах лечения, фармакотерапии остеопороза, гипопаратиреоза. Была также затронута важная и, на мой взгляд, недостаточно оцененная в клинической практике тема — гипофосфатемия.
Проблема синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) рассматривается традиционно и в рамках междисциплинарного взаимодействия. В недавно представленных работах обсуждалась роль генетических исследований, которые помогают дифференцировать фенотип пациенток с данным синдромом.
В последнее время в рамках международных конгрессов и конференций активно освещаются современные методы непрерывного мониторирования глюкозы и в целом вопросы самоконтроля. Особую актуальность они получили в условиях пандемии COVID-19. Сегодня идет дискуссия по поводу точности сенсоров и перспектив неинвазивного определения глюкозы.
В рамках конгресса EASD обсуждался клинически значимый аспект применения сахароснижающих средств в лечении пациентов с СД 2-го типа. Консенсусы по кардиологии и нефрологии 2020 года обращают внимание на 2 группы препаратов: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и антагонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. Эксперты высказывают беспокойство о недостаточном использовании данных классов препаратов в клинической практике, не более 10–15 %. С учетом того, что данные препараты относятся к жизненно важным, это очень низкий процент.
Если говорить о деятельности нашего общественного объединения, то его члены в 2020 году активно работали в рамках программы «Поддержка рядом». Проведены вебинар «Неинфекционные заболевания в условиях COVID-19» с участием специалистов различных профилей, видеоконференция «Междисциплинарные аспекты эндокринной патологии». Продолжаем тесное взаимодействие со СМИ, пациентским сообществом.
Ольга Жуковская, научный исследователь лаборатории редкой патологии, биотерапии и визуализации Парижского университета:
Наследственные формы гипофосфатемии чаще развиваются в детском возрасте. Наиболее распространенная — ассоциированная с хромосомой Х. У таких пациентов из-за отсутствия фосфора в минерализованных тканях (остеомаляция у взрослых и рахит у детей) кости «мягкие», «гнущиеся», что приводит к деформациям нижних конечностей (варусным или вальгусным) и снижению роста. В свою очередь дефицит минерализации зубной эмали может приводить к абсцессам.
Первые клинические симптомы гипофосфатемии проявляются с 1 до 2 лет, но диагноз чаще всего ставится в период 2–3 лет. Реже она диагностируется при рождении — в основном семейные формы. И у небольшого числа детей — поздно (7–12 лет).
Симптомами гипофосфатемии у взрослых выступают частые зубные абсцессы, боль в конечностях, снижение слуха. Могут возникать костные микропереломы. Но самое важное проявление — ранняя и прогрессирующая остеоартропатия.
Для лечения гипофосфатемии уже более 40 лет используется заместительная терапия, которая включает препараты фосфора и витамина D. Основная ее задача — вылечить рахит. Но зачастую пациенты, начавшие прием препаратов в детском возрасте, самостоятельно прекращают лечение к 18 годам. Поэтому необходимо определить, в каких ситуациях следует начинать терапию у взрослых. Пока в данном вопросе нет определенного консенсуса. Однозначно это касается пациентов, планирующих хирургическое лечение (установку зубных имплантов, ортопедические операции), беременность и при ярко выраженной симптоматике.
С 2014 года мы перешли к патогенетической терапии, в частности препаратом бурозумаб. Это моноклональные антитела, которые захватывают молекулу FGF-23, помогая возобновить реабсорбцию фосфора в почках с одной стороны, а с другой — восстанавливая синтез активного витамина D и нормализуя уровень фосфора в крови в целом. Также бурозумаб снижает рентгенографические и биохимические признаки рахита у детей, а у взрослых позволяет предотвратить переломы или ускорить их заживление, нивелирует ревматологические симптомы и уменьшает боль.
Евгения Патракеева, член комитета последипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) (Санкт-Петербург):
В условиях пандемии в отношении пациентов с СД 1-го типа необходимо фокусироваться на предупреждении хронических осложнений. Среди новых факторов риска — социальное дистанцирование, страх инфицирования, ограничения в доступности медпомощи.
В особом внимании нуждаются дети. Следует информировать маленьких пациентов о происходящем, рассказывать, в чем опасность коронавирусной инфекции и как она связана с диабетом.
Вторая категория — люди, которым диагноз СД 1-го типа поставлен недавно. На этом этапе они особенно нуждаются в обучении. Важно задействовать все возможные ресурсы. Как пример — онлайн-школа диабета с привлечением различных специалистов. Помимо эндокринологов можно и нужно привлекать психотерапевтов. Ведь пациенты, оказавшиеся в условиях социальной изоляции, в большей степени подвержены панике, чувству одиночества, депрессивным расстройствам. Сейчас телемедицина становится как никогда актуальной для пациентов с СД 1-го типа. Они пользуются «умными» ручками, помпами, сенсорами, данные с которых можно загружать в облачное хранилище и делиться ими, в том числе с врачом.
Анжелика Солнцева, профессор 1-й кафедры детских болезней БГМУ, главный внештатный специалист по детской эндокринологии Минздрава, заместитель председателя БОМО «Эндокринология и метаболизм»:
Системный анализ актуальных исследований в детской эндокринологии заставляет задуматься: а всегда ли новое — это завтра?
Ранее считалось, что ось «гормон роста — инсулиноподобный фактор роста» является центральным механизмом, отвечающим за рост ребенка. Но сегодня появилась новая парадигма, где ведущая роль отводится регуляции функции ростовой пластины. Этот процесс зависит не только от эндокринных сигналов, но и от паракринных факторов (передачи сигналов натрийуретического пептида С-типа, фактора роста фибробластов, белков, связанных с гормоном паращитовидной железы). Значимыми являются белки внеклеточного матрикса хряща и факторы транскрипции хондроцитов. Кроме того, на хрящевую пластину влияют и внешние по отношению к ней факторы: пищевая ценность продуктов, воспалительные цитокины, внеклеточная жидкость, физические травмы.
Изменение даже в одном гене может дать широкий фенотипический спектр состояний — от тяжелой выраженной скелетной дисплазии до идиопатического низкого роста ребенка. Поэтому подходы к секвенированию продолжат расширять список генетических дефектов, которые вызывают дисфункцию пластины роста и нарушения линейного роста. Это позволит точно определить этиологию последнего, а также подобрать лечение, адаптированное под конкретную генетическую причину.
В плане ремиссии СД 1-го типа у детей в новых исследованиях акцент сделан на поиск периферических биомаркеров, связанных с дисрегуляцией субпопуляции Т-лимфоцитов. Таким образом, фаза так называемого медового месяца может стать важной точкой приложения иммунологической интервенции. Поэтому необходимо проводить дальнейшие исследования, чтобы определить ее важность как фактора прогноза в развитии СД 1-го типа у детей.
По поводу полового созревания основной вопрос на сегодня заключается в том, можно ли выставить диагноз «гипогонадизм» у мальчиков до пубертата. Как известно, клетки Сертоли в фетальный период являются одними из самых активных. Они вырабатывают антимюллеров гормон, который является четким маркером в допубертате. В фетальный период его уровень высокий, но постепенно снижается к началу полового созревания.
Отсутствие стимуляции фолликулостимулирующим гормоном во время внутриутробного и неонатального периодов снижает количество клеток Сертоли и экспрессию выделения антимюллерова гормона. Установлено, что его низкий уровень четко ассоциирован с уменьшенным размером яичек.
Поэтому для постановки диагноза гипогонадизма в допубертате нет необходимости проводить стимуляционные пробы. Возможно определение только уровня антимюллерова гормона.
Марк Стрэчан, консультант в области эндокринологии, диабетологии и экстренной медицины Западной клиники Эдинбурга, почетный профессор Эдинбургского университета:
Зачастую медики ставят диагноз «сахарный диабет 2-го типа» в качестве диагноза-исключения. Иными словами, если у пациента не сахарный диабет 1-го типа и не аутоиммунный, то остается только один вариант. Чтобы сразу определять СД 2-го типа, нужно четко понимать его этиологию. Как и все формы, это результат взаимодействия между генетическими и внешними факторами риска. А в конечном итоге баланс между дефицитом инсулина и инсулинорезистентостью.
Из-за увеличения последней по мере набора массы тела возникает прогрессия: от нормального уровня глюкозы к повышенному, определяемому как предиабет и, как итог, СД 2-го типа. Важно отметить, что при сохранении такой ситуации у 3,5–4 % пациентов с предиабетом в течение года разовьется диабет.
Что мы можем сделать для снижения инсулинорезистентности?
Для людей с ожирением прежде всего важна модификация образа жизни. Контроль массы тела помогает замедлить прогрессирование диабета. А у 86,1 % людей, которые снизили массу тела на 15 кг, наблюдается стойкая ремиссия заболевания.
Если говорить о фармакотерапии, то, согласно рекомендациям ADA/EASD, препаратом выбора в данном случае является метформин. Помимо того что он подавляет инсулинорезистентность, наблюдается снижение абсорбции глюкозы в кишечнике.
Преимущества метформина, которые позволяют отнести его к терапии первой линии, — экономически эффективное лечение и уменьшение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Хорошо известны результаты классического исследования в диабетологии UKPDS, проведенного в Великобритании, подтвердившего снижение риска кардиопатологии на 40 % у пациентов с СД 2-го типа на фоне приема метформина.
Бюлент Юлдиз, профессор Хасетепского медицинского университета (Анкара, Турция), основатель и президент EndoBridge, клинический руководитель направления репродуктивной эндокринологии и развития эндокринологии Европейского общества эндокринологов:
СПКЯ в наше время — наиболее распространенное расстройство у женщин репродуктивного возраста. Клинически определяется на основании Роттердамских критериев, среди которых ультразвуковая морфология яичника с наличием более 20 фолликулов от 2 до 9 мм в диаметре и/или повышение объема яичников (более 10 мл), преимущественно у женщин репродуктивного возраста. СПКЯ — частая причина ановуляторного бесплодия. К слову, последние международные клинические рекомендации, в разработке которых мы принимали участие, показывают, что в первые годы после менархе при СПКЯ часто отмечаются ановуляторные циклы, так же как и в период перименопаузы. Данный синдром негативно сказывается на здоровье женского организма в целом, поскольку ассоциирован с высоким кардиометаболическим риском и имеет долгосрочные последствия.
Нами выделены 4 фенотипа СПКЯ:
A — присутствуют все 3 компонента (гиперандрогения, овуляторная дисфункция и морфологические признаки);
B — отсутствуют морфологические признаки;
C — отсутствует овуляторная дисфункция;
D — отсутствует гиперандрогения. Считается самой мягкой формой.
Стоит отметить, что у одной и той же пациентки могут быть разные проявления СПКЯ в 18 и в 40 лет. В подростковом возрасте, как правило, это гиперандрогения и ановуляция. С течением времени разовьются другие проблемы, в основном метаболические. Речь идет о предиабете или СД 2-го типа. Факторами риска в данном случае являются возраст, ИМТ, характер распределения жировой массы, окружность талии, наследственная предрасположенность. Поэтому всем пациенткам с ожирением рекомендуется выполнять тест толерантности к глюкозе ежегодно. Также клинически важны результаты проведенного нами исследования: при СПКЯ практически втрое повышается риск развития гестационного диабета.
Татьяна Мохорт, заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, профессор:
Сегодня СД вышел на первое место среди причин хронической болезни почек (ХБП). Но несмотря на успешное лечение и снижение частоты инфарктов миокарда, ампутаций, ретинопатии, частота ее до сих пор не снижается. Во-первых, это связано с «недолечиванием» самого диабета. То есть практически в 50 % случаев уровень гликированного гемоглобина не достигает целевых значений менее 7 %. Во-вторых, зачастую диагноз ХБП ставится на поздних стадиях.
Стандарты многофакторного лечения СД у таких пациентов включают уровень гликированного гемоглобина менее 7 %, АД менее 130/80 мм рт. ст., контроль липидов и назначение блокаторов РААС. Согласно исследованиям RENAAL и IDNT, прием последних позволяет снизить остаточный риск прогрессии ХБП на 18–20 %.
Любой пациент начинает свое лечение с питания и физической активности. Главным вопросом при ХБП является потребление белка. На додиализной стадии суточная норма — 0,8 г/кг массы тела. С момента начала заместительной почечной терапии рекомендуется увеличение потребления для компенсации отрицательного азотистого баланса (1–1,2 г/кг в сутки). Также важный фактор — сокращение потребляемой соли.
При снижении СКФ проводится коррекция сахароснижающей терапии. Препараты инсулина могут использоваться в любой стадии, как и антагонисты рецептора глюкагонподобного пептида и ингибиторы ДПП-4.
Прием остальных групп средств имеет ограничения. Важно подчеркнуть, что из производных сульфонилмочевины глибенкламид лимитирован, он может применяться только до 2-й стадии ХБП. В то время как гликлазид, гликвидон и глимепирид могут использоваться до 4-й стадии.
В 2020 году также пересмотрено использование метформина при ХБП, который на практике врачи до сих пор опасаются назначать. В целом в новых клинических рекомендациях по лечению СД у пациентов с ХБП сделана ремарка, что в соответствии с предпочтениями пациента, с учетом коморбидной патологии, расчета СКФ и стоимости могут использоваться любые препараты. В том числе для пациентов на почечной заместительной терапии с СКФ менее 30 мл/мин.
Наиболее интересным классом в плане терапии являются ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Прежде всего доказан их эффект на замедление снижения СКФ. Кроме того, они воздействуют на фибробласты, препятствуют развитию анемии, а также обладают ренопротективным действием.
Валентин Фадеев, заведующий кафедрой эндокринологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, профессор, член-корреспондент РАН, председатель Московской ассоциации эндокринологов:
Во многом неоднозначность подходов в лечении болезни Грейвса связана с тем, что она уникальная по своему патогенезу. Прежде всего затрагивает не одну структуру организма. И в каждой из них проходит разный аутоиммунный процесс: в щитовидной железе — связанный с антителами, в орбите — с клеточно-опосредованным иммунитетом с развитием инфильтрации, воспалением и т. д. И параллелей между ними мало. Поэтому воздействие на одну патологию никак не скажется на второй. С другой стороны, болезнь Грейвса развивается только у людей, поэтому изучить возникающие аутоиммунные процессы на животных моделях невозможно.
На практике врачи зачастую настойчиво не обращают внимания на уровень антител к рецептору тиреотропного гормона. А между тем это важный параметр, который четко свидетельствует о стимуляции щитовидной железы и отражает тяжесть аутоиммунного процесса. Если он повышен, то ремиссия, конечно, возможна, но маловероятна.
Основные методы лечения болезни Грейвса общеизвестны, их всего 3: прием тиреостатиков, терапия радиоактивным йодом и тиреоидэктомия. И модификация этих методов закончилась еще в прошлом столетии. Да, сейчас вроде бы наблюдается период застоя. Хотя есть медленный прогресс в плане разработки тестов для определения антител к рецептору ТТГ.
Тиреостатики эффективно купируют тиреотоксикоз. Напомню, при недостаточном лечении этот процесс смертельно опасен. При назначении тиреостатической терапии речь идет о симптоматической терапии, которая в ряде случаев приводит к стойкой ремиссии. А вот наступит ремиссия или нет, зависит от многих факторов, влияющих на течение аутоиммунного процесса.
Нужно понимать, что, несмотря на небольшой перечень методов лечения, решение о выборе должно приниматься с учетом разных аспектов. В частности, возраста и пола пациента, его индивидуальных особенностей. Для этого важно уметь понимать людей.
Ольга Жуковская, научный исследователь лаборатории редкой патологии, биотерапии и визуализации Парижского университета:
Наследственные формы гипофосфатемии чаще развиваются в детском возрасте. Наиболее распространенная — ассоциированная с хромосомой Х. У таких пациентов из-за отсутствия фосфора в минерализованных тканях (остеомаляция у взрослых и рахит у детей) кости «мягкие», «гнущиеся», что приводит к деформациям нижних конечностей (варусным или вальгусным) и снижению роста. В свою очередь дефицит минерализации зубной эмали может приводить к абсцессам.
Первые клинические симптомы гипофосфатемии проявляются с 1 до 2 лет, но диагноз чаще всего ставится в период 2–3 лет. Реже она диагностируется при рождении — в основном семейные формы. И у небольшого числа детей — поздно (7–12 лет).
Симптомами гипофосфатемии у взрослых выступают частые зубные абсцессы, боль в конечностях, снижение слуха. Могут возникать костные микропереломы. Но самое важное проявление — ранняя и прогрессирующая остеоартропатия.
Для лечения гипофосфатемии уже более 40 лет используется заместительная терапия, которая включает препараты фосфора и витамина D. Основная ее задача — вылечить рахит. Но зачастую пациенты, начавшие прием препаратов в детском возрасте, самостоятельно прекращают лечение к 18 годам. Поэтому необходимо определить, в каких ситуациях следует начинать терапию у взрослых. Пока в данном вопросе нет определенного консенсуса. Однозначно это касается пациентов, планирующих хирургическое лечение (установку зубных имплантов, ортопедические операции), беременность и при ярко выраженной симптоматике.
С 2014 года мы перешли к патогенетической терапии, в частности препаратом бурозумаб. Это моноклональные антитела, которые захватывают молекулу FGF-23, помогая возобновить реабсорбцию фосфора в почках с одной стороны, а с другой — восстанавливая синтез активного витамина D и нормализуя уровень фосфора в крови в целом. Также бурозумаб снижает рентгенографические и биохимические признаки рахита у детей, а у взрослых позволяет предотвратить переломы или ускорить их заживление, нивелирует ревматологические симптомы и уменьшает боль.
Евгения Патракеева, член комитета последипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) (Санкт-Петербург):
В условиях пандемии в отношении пациентов с СД 1-го типа необходимо фокусироваться на предупреждении хронических осложнений. Среди новых факторов риска — социальное дистанцирование, страх инфицирования, ограничения в доступности медпомощи.
В особом внимании нуждаются дети. Следует информировать маленьких пациентов о происходящем, рассказывать, в чем опасность коронавирусной инфекции и как она связана с диабетом.
Вторая категория — люди, которым диагноз СД 1-го типа поставлен недавно. На этом этапе они особенно нуждаются в обучении. Важно задействовать все возможные ресурсы. Как пример — онлайн-школа диабета с привлечением различных специалистов.
Помимо эндокринологов можно и нужно привлекать психотерапевтов. Ведь пациенты, оказавшиеся в условиях социальной изоляции, в большей степени подвержены панике, чувству одиночества, депрессивным расстройствам.
Сейчас телемедицина становится как никогда актуальной для пациентов с СД 1-го типа. Они пользуются «умными» ручками, помпами, сенсорами, данные с которых можно загружать в облачное хранилище и делиться ими, в том числе с врачом.
Особенностью данной видеоконференции стало проведение тематического мастер-класса «Самоконтроль в жизни пациента с сахарным диабетом». Выбор такой темы был обусловлен важностью этого раздела диабетологической помощи, согласно современным международным рекомендациям, а также особенной ролью самоконтроля в условиях пандемии COVID-19.
- О многогранной роли гликемического контроля для предупреждения осложнений СД 1-го типа у детей рассказала профессор Анжелика Солнцева.
- Особенностям самоконтроля у взрослых пациентов с СД 1-го и 2-го типов было посвящено выступление профессора Аллы Шепелькевич «Обратная связь в лечении сахарного диабета: что важно?».
- Своим клиническим опытом в докладе «Самоконтроль у женщин с СД 1-го типа во время беременности» поделилась врач-эндокринолог РНПЦ «Мать и дитя» Татьяна Скрипленок.
- А врач-эндокринолог «Школы диабета» Городского эндокринологического диспансера Минска Владислав Морозик представил пример проведения занятия по теме «Особенности самоконтроля у пациентов с СД 2-го типа, получающих инсулинотерапию».