С наступлением осенних холодов приобретает актуальность проблема увеличения летальных исходов от переохлаждения. В Могилевской области и городе Могилеве в 2022 году государственные медицинские судебные эксперты в 65 случаях пришли к выводу о наступлении смерти от воздействия низких температур внешней среды, с января по октябрь этого года уже отмечено более 40 таких случаев.
«Зябнущий человек»
Александр ИвановК факторам, которые могут увеличить риск смерти от воздействия низкой температуры, относятся не только метеорологические (снижение температуры окружающей среды, высокая влажность, скорость ветра, нахождение в воде), но и социально-экономические (состояние самого человека — физическое переутомление, беспомощность, алкогольное или наркотическое опьянение, пожилой или детский возраст, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, одежда не по сезону или сырая), которые часто имеют решающее значение.
Виктор ВолковецИзвестны случаи наступления летального исхода при относительно высокой температуре окружающей среды, например, в неотапливаемом частном доме в период холодов или в дождливую ветреную погоду при температуре около +10 °С, когда человек в бессознательном состоянии лежит на полу. Особую опасность представляет сильное алкогольное опьянение.
Портрет наиболее уязвимого к смерти от переохлаждения человека: мужчина в возрасте 51–60 лет в состоянии алкогольного опьянения. Наиболее часто погибают в январе.
Особенности и признаки, возникающие при общем переохлаждении организма, не относятся к специфичным и лишь указывают на факт пребывания в условиях низких температур, тогда как смерть может наступить от иных причин. Основными диагностическими критериями, применяемыми в судебной медицине в случае воздействия низких температур, являются макроскопические, гистологические и химические (биохимические). Полноценным исследование будет считаться в случае, когда используются все необходимые дополнительные лабораторные методы, позволяющие выявить большинство известных в настоящий момент признаков, характерных при воздействии низких температур.
В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы трупа, гистологической и химической экспертиз необходимо учитывать прижизненные признаки воздействия низких температур. При внешнем осмотре трупа можно сразу заметить характерную позу «зябнущего человека», однако она может наблюдаться не всегда, если человек находился в бессознательном состоянии, сильном алкогольном или наркотическом опьянении. Одним из признаков является появление «гусиной кожи» — рефлекторное повышение тонуса гладких мышц волосяных фолликулов. У мужчин обращают внимание на сморщенную, пустую мошонку и яички, втянутые в паховые каналы, — признак Пупарева. Трупные пятна при переохлаждении имеют интенсивный розово-красный оттенок.
При внутреннем исследовании трупа обнаруживаются резкое венозное полнокровие внутренних органов, полнокровие и отек головного мозга; переполнение кровью и свертками левых отделов сердца, аорты, крупных и мелких артерий, более светлая окраска крови в левой половине сердца в сравнении с правой половиной; острая эмфизема, интенсивный розово-красный оттенок ткани легких, в основном без кровоизлияний; множественные мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку желудка темно-красного или бурого цвета — признак Вишневского; мелкие ярко-красные кровоизлияния в стенку лоханок почек — признак Фабрикантова; переполнение мочевого пузыря вследствие паралича мускулатуры стенок.
При гистологическом исследовании в головном мозге обнаруживаются полнокровие сосудов, кровоизлияния в мягкой мозговой оболочке, стазы в капиллярах, отек вещества мозга, дистрофические и некробиотические изменения нейронов. В сердце определяются венозное полнокровие, спазм артерий и артериол, стазы и сладжи в капиллярах, отек стромы миокарда, исчезновение поперечной исчерченности, метахромазия, набухание кардиомиоцитов, стертость границ между мышечными волокнами и формирование «мышечного пласта».
В легких — полнокровие, расширение сосудов стенок бронхов и бронхиол, спазм артерий и артериол легочной ткани, стазы в капиллярах, мелкие кровоизлияния в межальвеолярные перегородки, выраженный бронхоспазм с фестончатостью слизистой оболочки, утолщением эпителиального пласта, вытягиванием ядер и формированием характерных «фигур колосьев». В слизистой оболочке наблюдаются характерные мелкие поверхностные клиновидные некрозы эпителия с кровоизлияниями. В печени — венозное полнокровие, расширение артерий и пространств Диссе, сладжи и тромбозы вен, кровоизлияния, белковая дистрофия гепатоцитов, спазм желчевыводящих протоков.
В почках обнаруживаются шунтирование кровотока с малокровием, артериоспазмом коркового слоя и полнокровием вен пирамид, набухание, белковая дистрофия, десквамация нефроэпителия в канальцах, мелкие кровоизлияния в стенку лоханки. В надпочечниках определяются полнокровие, диффузная делипидизация клубочковой и пучковой зон коры надпочечника. У мужчин в яичках наблюдаются дистрофические и некробиотические изменения эпителия семявыносящих канальцев. Также характерным признаком можно считать отсутствие аутолитических изменений в поджелудочной железе в связи со снижением ферментативной активности.
Oпрeдeлeниe кoнцeнтрaции гликoгeнa в ткaнях трупa является нaибoлee вoстрeбoвaнным из химических (биoхимичeских) мeтoдoв в прaктичeскoй дeятeльнoсти судeбнo-мeдицинскoгo экспeртa для диaгнoстики смeрти oт oбщeгo пeрeoхлaждeния oргaнизмa. В пeрвыe сутки пoслe смeрти имeeт мeстo нeзнaчитeльнoe снижeниe содержания гликoгeнa, зaмeтнoe умeньшeниe нaблюдaeтся лишь нa третьи сутки.
При дeйствии хoлoдa нa oргaнизм снaчaлa прoисхoдит рeфлeктoрнaя стимуляция oбмeнных энeргeтичeских и oкислитeльных прoцeссoв, что приводит к усилeнию тeплoпрoдукции. При бoлee глубoкoм oхлaждeнии пoнижaeтся интeнсивнoсть энергетических и измeняeтся хaрaктeр oбмeнных прoцeссoв. В связи с aктивaциeй гликoлитичeскoгo прoцeссa прoисхoдит истoщeниe энeргeтичeских рeсурсoв, в пeрвую oчeрeдь углeвoдoв. Кoгдa всe энeргeтичeскиe источники oргaнизмa исчeрпaны, нaступaeт смeрть oт oбщeгo пeрeoхлaждeния oргaнизмa из-за дeкoмпeнсaции прoцeссoв тeрмoрeгуляции.
При смeрти oт переoхлaждeния уровень гликoгeна в ткaнях сильно снижeн или гликоген практически отсутствует.
Нaибoльшую знaчимoсть для диaгнoстики пeрeoхлaждeния имeeт oпрeдeлeниe урoвня гликoгeнa в скeлeтнoй мышцe. Рaсхoд гликoгeнa в мышцaх зaвисит в oснoвнoм oт физичeскoй нaгрузки. Исхoдя из этoгo, мoжнo сдeлaть вывoд, чтo кoличeствo гликoгeнa в скeлeтных мышцaх снижaeтся прeимущeствeннo из-зa тaк нaзывaeмoгo дрoжaтeльнoгo тeрмoгeнeзa.
Средние значения содержания гликогена для тканей трупа: печень — 4,5–60 мг/г (450–6000 мг%); скелетная мышца — 3–20 мг/г (300–2000 мг%); миокард — 0,45–0,70 мг/г (45–70 мг%).
Случаи из практики
В начале января в деревне в частном доме обнаружен труп 71-летней хозяйки. Женщина жила одна, передвигалась при помощи трости. Сосед помогал ей по хозяйству, последний раз видел неделю назад, когда приносил воду. Соседка сообщила, что к ней должен приехать сын.
В деревне в указанный период температура была от -1 до +5 °С вне помещений. Температура трупа в правой подмышечной впадине составила 14,8 °С при температуре в доме 8,6 °С, трупное окоченение было хорошо выражено во всех группах мышц.
По результатам судебно-медицинских экспертиз в крови пенсионерки этиловый спирт не обнаружен, концентрация гликогена в скелетной мышце и печени составила 16 мг% и 46 мг% соответственно.
По результатам исследований выставлен судебно-медицинский диагноз: основное заболевание (травма): общее переохлаждение организма Т68: багрово-розовый цвет трупных пятен, резкое снижение гликогена в скелетной мышце и печени, ярко-красный цвет легких, бронхоспазм с формированием «фигур колосьев» из бронхиального эпителия, очаговая острая эмфизема, участки дистелектазов в легких; полнокровие с мелкоочаговыми кровоизлияниями в легком, головном мозге; неравномерное кровенаполнение с участками малокровия красной пульпы селезенки; диффузная белковая дистрофия кардиомиоцитов, эпителия почек, печени, поджелудочной железы; повышение функциональной активности коркового слоя надпочечников; некрозы, поверхностные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (пятна Вишневского) и слизистую оболочку лоханок почек (пятна Фабрикантова).
В конце февраля в деревне на улице обнаружен труп 48-летней женщины. Температура воздуха была около нуля, незначительные осадки (дождь, мокрый снег), ветер около 4 м/с. На трупе были надеты джемпер с капюшоном, майка, двое брюк, сапоги, носки. Трупное окоченение, исследованное до снятия одежды, было хорошо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна светло-багровые, на задней и боковых поверхностях тела.
В ходе судебно-медицинской экспертизы в крови умершей был обнаружен этиловый спирт в концентрации 3,0 ‰, в моче — 4,9 ‰. Содержание гликогена в печени — 58 мг%, в скелетной мышце — 22 мг%.
По результатам исследований экспертом выставлен судебно-медицинский диагноз: основное заболевание (травма): общее переохлаждение организма Т68: светло-багровый цвет трупных пятен, снижение содержания гликогена в ткани печени и скелетной мышце, переполнение левых полостей сердца кровью с фибрином, более светлая кровь в левых отделах сердца, чем в правых, венозное полнокровие внутренних органов, мелкоочаговые кровоизлияния в слизистой оболочке желудка, отек легких и головного мозга.
К смерти от переохлаждения в данном случае привели тяжелая степень алкогольного опьянения, отсутствие верхней одежды и неблагоприятные погодные условия.