Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Актуальность проблемы дифференциальной диагностики острой коронарной недостаточности является особенно очевидной, когда речь идет о внезапной смерти лиц молодого и среднего возраста. Большая часть судебно-медицинских экспертиз проводится по поводу скоропостижной смерти. И в 75–95 % случаев она обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями. Основное место среди последних занимает ИБС, при которой летальный исход, по определению государственных медицинских судебных экспертов и патолого­анатомов, наступает в первые десятки минут или часы (до суток) после появления первых признаков сердечной недостаточности.

 

«Скрытые» изменения

 

ИБС является результатом остро возникших ишемических и метабо­лических нарушений в сердечной мышце. В большинстве случаев ско­ропостижной смерти на ранних эта­пах заболевания могут возникнуть острые очаговые повреждения мы­шечных волокон, которые приводят к остановке сердца при полном от­сутствии клинических проявлений.

 

Юлия Алексеева, начальник отдела биохимических экспертиз — государственный меди­цинский судебный эксперт-химик управления Государственного коми­тета судебных экспертиз (ГКСЭ) по Минску:

 

Это в свою очередь значительно затрудняет секционную диагностику скоропостижной смерти от острой сердечной недостаточности. Из- за того, что она быстро наступает, в миокарде не успевают развить­ся заметные морфологические из­менения. Вот почему иногда труд­но объяснить наступление смерти в конкретный момент, особенно при малоизмененных венечных артери­ях. И в ходе современных исследо­ваний более объективную инфор­мацию о патологическом процессе можно получить лишь при помощи целого ряда методов.

 

Комплексный подход с применением биохимиче­ского метода используют при исследовании трупов лиц молодого и среднего возраста. Как показывает практика, при смерти от острой ИБС у них макро­скопические изменения сердца чаще всего отсут­ствовали.

 

В то же время при исследовании трупов лиц пожилого возраста экс­перт обычно обнаруживает морфо­логические признаки различной выраженности тех или иных забо­леваний сердечно-сосудистой си­стемы (атеросклероз, кардиоскле­роз, гипертрофия миокарда и т. д.). Это позволяет судебному эксперту обосновывать диагноз и выводы за­ключения. Хотя, следует отметить, не всегда обнаруженные измене­ния объясняют наступление смер­ти в конкретный момент.

 

Калий и натрий (не) в балансе

 

Если рассматривать механизм об­разования ИБС, то нужно подчерк­нуть, что самой ранней стадией (уже через 10–15 минут) является изменение электролитного обме­на: в клетках миокарда нарушается соотношение натрия и калия. Начи­нается неконтролируемый процесс выхода ионов калия за пределы клетки. То есть функциональные биохимические изменения в орга­нах и тканях предшествуют морфо­логическим.

 

Юлия Алексеева:

 

Калий, выходя из клетки при­жизненно, вымывается кровью из очага ишемии. Что же касается ионов калия, оставшихся в миокарде, то посмертно они могут выйти во внеклеточную среду, где и остаются, не подвергаясь разрушению. Известно, что в зоне ИМ снижена концентра­ция ионов калия и несколько повы­шено содержание натрия.

 

При скоропостижной смерти от острой карди­альной недостаточности без инфаркта также на­блюдается уменьшение калия в мышце левого желудочка и межжелудоч­ковой перегородке. По­этому при исследовании скоропостижно умерших в миокарде можно обна­ружить только наруше­ния электролитного обме­на и больше не выявить других морфологических изменений. Такой сдвиг электролитного баланса может служить важным показателем острой функ­циональной недостаточ­ности миокарда.

 

Следовательно, диагностическая важность таких исследований оче­видна.

 

Учитывая, что сдвиги в элек­тролитном балансе, как и мор­фологические изменения, наибо­лее отчетливо обнаруживаются в мышце левого желудочка и носят очаговый характер, то для про­ведения судебных медицинских биохимических экспертиз берут кусочки из боковой, передней и задней стенок левого желудочка, его верхушки, передней и задней сосочковых мышц, межжелудоч­ковой перегородки.

 

Информативным способом идентификации ишемии мио­карда признано определение в ткани сердечной мышцы ка­лий-натриевого баланса методом пламенной фотометрии. Она ис­пользуется для определения эле­ментов, атомы которых способны возбуждаться и испускать свече­ние в высокотемпературном пла­мени газовой горелки, в том числе калия и натрия.

 

Юлия Алексеева:

 

Растворенный в водной сре­де образец ткани миокарда (ми­нерализат биологической тка­ни) вводят в пламя пламенного фотометра с помощью распы­лителя. При разложении света пламени, в котором находятся атомы элемента, с помощью диф­ракционной решетки образует­ся линейчатый спектр («спектр испускания»). Натрий и калий возбуждаются значительно лег­че остальных, и характеристиче­ские линии их спектра излуче­ния четко отделены друг от друга. По интенсивности испускания их основных характеристических линий, выделяемых с помощью интерференционного светофиль­тра, оценивают количественное содержание элемента в исследуе­мом образце.

 

Выявить патологию при жизни

 

Пламенный фотометр в настоя­щее время установлен и в управле­нии ГКСЭ по Минску. Это уникаль­ное аналитическое оборудование с высокой точностью и чувстви­тельностью. Прибор определяет не только натрий и калий, но и другие элементы — кальций, ли­тий, барий, которые также име­ют диагностическое значение в исследованиях у живых лиц с раз­личными патологиями и при при­еме лекарственных препаратов.

 

Одновременно при проведе­нии экспертиз возможно опреде­лять до 5 веществ. Для исследова­ния на таком приборе требуется минимальное количество ткани миокарда — десятые доли грамма, а сроки выполнения достаточно короткие — около 3 дней. К сло­ву, данный вид биохимических экспертиз выполняется только в управлении ГКСЭ по Минску, и объекты исследований направля­ют туда со всей республики.

 

Юлия Алексеева:

 

Исследования на натрий и калий также достаточно важны при диагностике других заболе­ваний, которые могут привести к летальному исходу. Калий, на­трий, кальций относятся к неза­менимым макроэлементам в ор­ганизме человека. Так, натрий и калий участвуют в проведении нервного импульса, а кальций, на­ряду с магнием и фосфором, вы­полняет пластическую функцию, участвует в минеральном обмене веществ, является важным фак­тором свертывания крови, воз­действует на секрецию гормо­нов. Поступают данные вещества с пищей, водой, лекарственными препаратами.

 

Государственный медицин­ский судебный эксперт отметила, что правильная и точная диагно­стика причины смерти в молодом и среднем возрасте важна также и для предупреждения прежде­временной смерти у родственни­ков умершего человека, так как многие причины летального ис­хода в молодом возрасте, связан­ного с сердечно-сосудистой пато­логией, имеют наследственную основу.

 


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».