Порядка 70 % уголовных дел, по которым проводится судебно-психиатрическая экспертиза, связаны с алкогольным опьянением, отмечает из опыта работы заместитель начальника управления судебно-психиатрических экспертиз управления ГКСЭ по Могилевской области — государственный медицинский судебный эксперт-психиатр Денис Самусев. Иногда это случаи вплоть до алкогольного делирия. Работая врачом-психиатром-наркологом, с такими пациентами специалист сталкивался еще чаще. В интервью «Медвестнику» Денис Сергеевич поделился взглядом на проблему алкоголизма: у кого есть шанс побороть зависимость и какую роль в этом может сыграть врач.
Денис Сергеевич, начнем с вашей нынешней практики. Чем занимаетесь как судебный эксперт-психиатр? Мы сейчас говорим об исследуемых с алкогольной зависимостью.
Наша основная задача — установление у человека, совершившего преступление, синдрома зависимости от алкоголя и необходимости в применении принудительных мер безопасности и лечения согласно 107 ст. УК РБ.
Следователь предоставляет нам постановление с вопросами, материалы дела, возможно, медицинскую документацию. Осматриваем человека в амбулаторных условиях, беседуем с ним, собираем анамнез жизни, болезни, изучаем и сопоставляем сведения, проводим необходимые исследования.
Исследуемые, как правило, скрывают информацию о характере употребления алкоголя, так как констатация синдрома зависимости влечет правовые, социальные, профессиональные последствия. Это учет в наркодиспансере, ограничение в водительских правах...
Еще один вариант экспертизы в отношении лиц с синдромом зависимости от алкоголя — экспертизы сделкоспособности. Это когда для заключения какого-то договора используют лиц с зависимостью, грубо говоря, ставят бутылку либо предлагают деньги, чтобы человек, например, оформил на себя кредит. Но эта сделка может быть в ущерб родственникам, и они обращаются в суд, чтобы признать ее недействительной. Эксперт-психиатр выясняет, осознавал ли исследуемый значение своих действий в момент совершения сделки.
Одно из нередких осложнений синдрома зависимости — алкогольный психоз, в частности делирий. Как развивается это состояние?
Алкогольный делирий встречается чаще других видов алкогольного психоза. Как правило, возникает у злоупотребляющих на протяжении нескольких лет, имеющих 2–3-ю стадию алкоголизма. Развивается при состоянии отмены, когда при полном прекращении употребления алкоголя либо на фоне снижения концентрации в крови после длительного употребления организм начинает бунтовать, требовать вновь выпить. Первоначальные признаки — тремор рук, нарушения сна, аппетита, терморегуляции, чувство страха, беспокойство.
От галлюциноза или параноида алкогольный делирий отличается нарушением ориентировки на месте (человек не понимает, где находится) или во времени, в редких случаях — в собственной личности. Например, находясь в больничной палате, пациент может говорить, что он дома, или называть месяц и год, отличные от реальных.
Также возникают галлюцинации, онейроидные расстройства, возбуждение, ажитация, появляются страх, опасение, беспокойство вплоть до паранойи с идеями подозрительности. В этом состоянии, не осознавая происходящего, человек может совершать как криминальные, так и некриминальные действия. Как правило, при проведении судебно-психиатрической экспертизы такие лица признаются невменяемыми, в состоянии делирия они не могли осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий и руководить ими. Назначаются принудительные меры безопасности и лечения.
Поделитесь случаями из практики: в какие истории попадали ваши исследуемые, переживая алкогольный делирий?
Мужчина, достаточно успешный, имел небольшой бизнес, никогда не обращался за психиатрической, наркологической помощью. Встретился в ресторане с другом, довольно много выпил. После друзья разошлись.
Под утро, когда начал трезветь, мужчина решил, что потерял товарища, вернулся в ресторан. Там находилась только женщина-охранник. Мужчина начал выяснять, где его друг, предъявлять претензии, обвинял женщину в связи с инопланетянами, пытался ударить…
Во время экспертизы выглядел здоровым, человек с высоким интеллектом. Тем не менее мы пришли к выводу, что имелся алкогольный делирий, исследуемый был признан невменяемым.
Вот еще случай: мужчина выпивал в компании родных и друзей, в какой-то момент возник конфликт, он разозлился и ушел (из его показаний). Далее, по его воспоминаниям, проснулся на железнодорожных путях, в темноте увидел силуэты мужчин, которые начали предъявлять претензии, мол, что он здесь делает. Услышав грубый ответ, они достали предмет, похожий на пистолет, и выстрелили. Хлопки, искры. Мужчина испугался и убежал. Добежав до какого-то дома, начал колотить в ворота, ему никто не открыл, и он стал бросать камни в окна. Вышел мужчина, которого он попросил вызвать милицию, потому что в него стреляли. Не получив помощи, убежал. Далее оказался у какого-то предприятия, снова начал колотить в ворота, ему открыл охранник, та же просьба — вызвать милицию, его преследуют. Снова убежал и спрятался под мостом, вышел, только когда услышал голоса сотрудников милиции…
Когда стали изучать показания свидетелей, оказалось, что все было иначе. Мужчина не уходил из компании — его везли на машине, в какой-то момент возникли разногласия, и он попросил остановиться покурить, а потом заявил, что дальше не поедет. По словам хозяина дома, в который бросались камни, исследуемый конфликтовал: «Я тебе разбил окна, что ты мне сделаешь?». Сотрудники милиции не находили его под мостом, они увидели его в лесу, где он прятался за деревьями. Вся эта картина нарушения сознания, восприятия действительности, страх преследования послужили основанием для постановки диагноза алкогольного делирия и признания исследуемого невменяемым.
Алкогольный делирий требует неотложной госпитализации. Если брать мою врачебную практику, это не редкий случай.
Пациенты, которые стояли у меня на учете, с алкогольным делирием сталкивались, как правило, не раз. Мы уже могли прогнозировать: если человек поступает с синдромом отмены, с ажитацией, его колотит, он чувствует страх, беспокойство, то, скорее всего, выйдет на делирий.
И действительно, как сообщали позже из отделения, так и происходило. В состоянии алкогольного делирия пациент может требовать, чтобы его выпустили, активно сопротивляться. Помню, один не подпускал к себе медработников, махал стойкой для капельниц, в итоге вызвали сотрудников милиции. Как правило, пациентов, госпитализированных с синдромом отмены, с учетом вероятности психоза мягко фиксируют либо вводят седативные препараты.
Алкогольный делирий может вызывать серьезные осложнения со стороны органов и систем. С каждым разом клиническая картина усугубляется. Один из тяжелых случаев — когда развивается амнестический синдром, который с течением времени, если его не лечить, переходит в деменцию.
Почему пьяный человек перестает себя контролировать, становится дерзким, агрессивным?
Алкоголь влияет на психическую деятельность, на эмоции, мышление, волевые решения. Механизм действия психоактивных веществ схожий: повышается концентрация определенных нейромедиаторов, что вызывает чувство эйфории. По мере опьянения эйфория сменяется возбуждением, человек становится развязным, агрессивным. Это объясняется тормозящим действием этилового спирта на подкорковые структуры головного мозга, также зависит от особенностей реагирования нервной системы, особенностей психики.
Почему человек в какой-то момент обращается к алкоголю? Как ваши исследуемые и пациенты объясняли свою зависимость? Часто ли они признавали проблему?
Причины разные. Во-первых, какие-то фрустрирующие моменты, когда человек испытывает проблемы в социуме, семье, на работе, со здоровьем, алкоголь выступает как противотревожное средство. Это один из трех доступных легальных наркотиков, который продается в любом магазине наряду с кофе и сигаретами. Далее — гедонистическая причина, когда выпивают для удовольствия («я алкоголизмом не страдаю, я им наслаждаюсь»). Если брать подростков, то это подражание взрослым или в компании не принимают, хочется выглядеть старше. Культурные особенности, когда так принято: любой праздник, свадьба, похороны, рождение ребенка, крупная покупка — все сопровождается алкоголем. Или какая-то своя традиция — встретиться и выпить с друзьями в пятницу. Человек все чаще начинает употреблять спиртное, формируется привычка, которая перерастает в физиологическую зависимость, и часто это происходит незаметно. Неважно, какой это напиток — дорогой коньяк или дешевое вино, значение имеет лишь количество поступившего в организм этанола.
Злоупотребление алкоголем всегда влечет какие-то проблемы: медицинские, социальные… Зависимый теряет критику, у него развивается анозогнозия — отрицание болезни.
99 % наших исследуемых утверждают, что у них нет проблем с алкоголем.
При этом у тех, кто признает проблему, есть шанс что-то предпринять. Но как обычно выглядит диалог? «Вот смотрите, вы мне сказали, что пьете по несколько дней подряд, потом вам становится плохо, вы описываете синдром отмены со всеми признаками, вы несколько раз кодировались, ни разу не выдержали срок. Вы действительно считаете, что у вас нет зависимости?». «Нет, нету, я могу пить, могу не пить» — дежурная фраза зависимых от алкоголя.
Часто зависимого от алкоголя уговаривают, за руку приводят к наркологу родственники. Есть ли толк в таком лечении? Кому и как врач может помочь?
Однажды ко мне обратилась бабушка, слезно просила: «Сыночка погибает, не выходит из запоя, положите в отделение, сделайте хоть что-нибудь». А я понимаю, что он лечится не будет, тем не менее я долго разговаривал с заведующим, мужчину госпитализировали, о чем я в итоге пожалел. Пациента прокапали раз, два, все это время с ним находилась мать. Но только она из отделения — сын сразу в магазин. Пьянство — это добровольное безумие. Пациент, которого приводят родственники, поступает в отделение и через какое-то время просто сбегает. А вот если человек обращается сам, в состоянии отмены, но уже трезвый, эффективность терапии высока, потому что такие люди замотивированы, они чувствуют сожаление или страх за свое здоровье.
Самое главное — не бросать пациента после того, как купировали синдром отмены, а продолжить лечение, предложить реабилитационную программу, психотерапевтическую помощь.
Мне встречались случаи, когда человек мог не употреблять 20 лет. Он изначально признавал, что это болезнь и он ей страдает, он через многое прошел — потеря семьи, имущества, деградация. Но в какой-то момент понял, что так жить больше нельзя. Бросил пить, занялся бизнесом, восстановил имущество, встретил женщину, обрел социальную поддержку и даже привозил на лечение других. Помнил о своей болезни, говорил себе: «Я алкоголик». Но трудные моменты вызывали срыв, он мог запить на неделю, потом «прокапаться» и снова лет 5 не пить.
Есть люди, которые злоупотребляли алкоголем на протяжении десятилетий, уходили в запои, потом прекращали, выпивали лишь изредка, не срываясь. И здесь встает вопрос: а есть ли у них зависимость?
Истории длительной ремиссии очень мотивирующие: смотришь, как люди восстанавливаются, и понимаешь, что жизнь после хронического алкоголизма определенно точно есть.
Что еще помогает побороть зависимость?
Алкоголизм имеет основу биологическую, но обусловлен большей частью социальными проблемами.
Современные исследования показывают, что люди с алкогольной и наркотической зависимостью, имея должную социальную поддержку, не возвращаются к употреблению психоактивных веществ. Обязательны крепкая семья, хорошая работа, социальные блага. Это та же самая биология — выделение гормонов счастья, система подкрепления мозга… Социальная поддержка замещает выработку дофамина, которую вызвало бы употребление психоактивных веществ.
Другие приятные вещи — успехи в работе, увлечения, секс, спорт... Это приносит удовольствие, и уже не нужна «заместительная терапия» в виде алкоголя.
Иногда смотришь и не понимаешь, что именно заставило человека бросить на долгие годы. Говорят порой: «что-то вроде просветления». И это даже не связано с тем, что человек понял, что он болен. Скорее он понял, что что-то нехорошо: рушится семья, дети отвернулись... И все же не могу сказать, что само признание алкоголизма является ключевым фактором. На мой взгляд, самое важное в лечении — это поддержка.
У меня была пациентка, которая признавала свою зависимость от алкоголя, причем демонстративно. Она не раз бросала мне вызов: «Как ты мне поможешь? Я ходила к самому… (не будем называть фамилию, скажем, известному кодировщику), и он сказал, меня не вылечить. Я все про себя знаю, я перечитала все форумы. Вы ничего не сделаете». У этой женщины были проблемы с трудоустройством, у нее забрали детей. Я долго, планомерно с ней беседовал, в какой-то момент предложил обратиться в группы анонимных алкоголиков. В юбилейном для них году в Могилеве проходил съезд, о чем мне сообщила пациентка. Я присутствовал на торжественной части, впечатлило. У них есть перекличка: встают по очереди трезвые 25 лет, затем 20, 15 и так чуть ли не до одного дня. Такие овации для них звучали, колоссальная поддержка. Эта пациентка некоторое время посещала группы анонимных алкоголиков, восстановила связь с детьми, нашла работу.
Что касается лечения, на мой взгляд, самой эффективной, на долгую перспективу, является психотерапия (после медикаментозной помощи, купирования синдрома отмены), в частности когнитивно-поведенческая.
Психотерапия учит человека жить со своей болезнью — принимать ее и распознавать признаки, которые заставляют обращаться к алкоголю, что позволяет вовремя предупредить рецидив.
Когда можно говорить, что человек действительно зависим?
Главный критерий для постановки диагноза синдрома зависимости (F10.2) — непреодолимое влечение, желание принять психоактивное вещество, выпить, несмотря ни на что. Приведу случай из экспертной практики, который объясняет именно этот критерий. Спрашиваю у исследуемого, есть ли у него желание выпить. Он отвечает, что нет. Проходил ли он когда-нибудь лечение, например, кодировался? Да. На сколько? На год. Сколько продержался? Месяц. Почему всего месяц? Посмотрел, как друзья выпивают, и аж слюни потекли.
Еще один ключевой признак — состояние отмены, признаки которого упоминались выше. А еще изменение толерантности к алкоголю. Начальная стадия алкоголизма подразумевает рост толерантности, для получения эффекта человеку нужно все больше и больше. На средней стадии наблюдается плато, то есть человек стабильно выпивает, допустим, пол-литра. На терминальной стадии, когда организм уже не справляется со своими функциями, появляются проблемы со здоровьем, изменяется метаболизм, и чтобы опьянеть, нужно все меньше и меньше.
Нарушение контроля за употреблением алкоголя: ситуационного — все равно, где и с кем пить; количественного; качественного.
Забвение альтернативных интересов. Стороны жизни, которые раньше мотивировали, заставляли куда-то двигаться, уходят на задний план.
Употребление алкоголя, несмотря на негативные последствия, как правило, для здоровья. Не пугает ни разваливающаяся печень, ни развивающаяся деменция...
Согласно МКБ-10, названные признаки должны наблюдаться непрерывно в течение месяца, либо наблюдаются отдельные признаки периодически в течение года.
Каково ваше отношение к спиртным напиткам и к людям, страдающим от алкоголизма?
Как к людям с болезнью. Синдром зависимости — это психическое расстройство, которое нужно лечить. Здесь не должно быть сострадания, лечить надо как положено. Это не только личная проблема отдельного человека, но и общественная — экономические потери, медицинские последствия…
Про себя скажу, что знаю, как алкоголь влияет на состояние и что будет с утра. Всегда думаю, когда могу выпить, когда лучше не нужно. Вообще крайне негативно отношусь к спиртному. Как эксперт-психиатр и нарколог знаю, как алкоголь губит жизни. Примерно 70 % экспертиз, которые к нам поступают, связаны с алкогольным опьянением: хищение, насилие. А сколько несчастных случаев…
Как медработнику вести себя с пациентом, который находится в состоянии алкогольного опьянения, чтобы не спровоцировать конфликт?
Не вестись на провокации. Дебоширит — вызывать милицию.
Не нужно вступать в якобы конструктивный диалог, ничего не выйдет, человек не в состоянии правильно оценивать ситуацию.
Оставаться тактичным, разговаривать спокойным голосом. Когда ко мне приходил выпивший пациент, я (если это не неотложный случай) всегда говорил: давайте сегодня вы пойдете домой, протрезвеете, а завтра утром придете, и мы с вами будем работать. Объясните, что не можете оказать помощь, так как есть препараты, которые несовместимы с алкоголем, находящимся в крови.
Как правильно врачу, который увидел у человека проблемы с алкоголем, поговорить об этом? Как корректно, мягко подвести к лечению или хотя бы просто заставить задуматься?
Проговорить проблемы, озвучить все то плохое, что у человека накопилось на фоне злоупотребления алкоголем. Предложить посмотреть на все, что с ним происходит, подумать о близких.
Самое главное — не винить во всем, это лишь стимул снова обратиться к тому, что заглушит это чувство вины.
Кроме того, поговорить с родными пациента, нужна совместная работа. Часто бывает, что рядом с зависимым находятся созависимые, люди с моделью поведения, направленной не на то, чтобы человек не пил, а скорее наоборот. Каким-то косвенным образом они стимулируют, поощряют, сами того не понимая.
Спросить у пациента, видит ли он решение, что думает по этому поводу, что будет делать дальше, чтобы избавиться от накопившихся проблем, из-за которых он выпивает. Если человек настроен на лечение, направить к наркологу, но с оговоркой, что это можно сделать анонимно, проговорить, что информация не поступит ни в ГАИ, ни на работу.