Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Чтобы докопаться до истинной причины смерти человека, медицинские судебные эксперты проводят ряд исследований, изучают медицинскую документацию, зачастую довольно объемную. Мы приведем необычный случай из практики — ознакомившись с ним, можно сформировать представление об исследовательском характере профессии, а также судить о коварстве злокачественных новообразований.

 

Из анамнеза

 

На исследование в Бобруйский межрайонный отдел Госкомитета судебных экспертиз доставлено тело женщины, которая скончалась в возрасте 55 лет в больнице после 10 дней лечения.

 

В стационар пациентка поступила из дома. Продуктивный контакт с ней был затруднен, что в т. ч. обусловливалось наличием сопутствующих заболеваний. Со слов супруга, сопровождавшего женщину, стало известно, что год назад она перенесла инсульт, на протяжении нескольких лет страдает от ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

 

34 года назад в ленинградской клинике Военно-медицинской академии ей выполнили операцию по удалению опухоли мозга — астроцитомы.Спустя 10 лет после проведенного вмешательства случился рецидив, по поводу которого женщина прошла курс лучевой терапии.

 

Далее на протяжении почти 20 лет при периодических обследованиях с применением современных технологий рецидивов опухоли не выявлялось, однако прогрессировала кистозно-глиозная трансформация ткани мозга. Это обусловило нарастание симптомов смешанной гидроцефалии с соответствующей клинической картиной: когнитивные нарушения, пирамидная недостаточность в правой руке, легкий парез правой ноги.

 

Несмотря на довольно продолжительный период времени, прошедший с момента выявления опухоли и ее лечения различными методами, регулярное медицинское наблюдение для выявления признаков повторного роста злокачественных клеток, качество жизни пациентки из-за нарастающих неврологических симптомов стремительно ухудшалось. Это было связано с послеоперационной перестройкой мозговой ткани в виде рубцевания и формирования полостей, заполненных цереброспинальной жидкостью, имеющих тенденцию к слиянию и увеличению объема.

 

Клинические проявления морфологических изменений ткани мозга, а также степень их выраженности зависят в первую очередь от их локализации.

 

В данном случае нарастание неблагоприятных проявленийвнутренней гидроцефалии потребовало проведения  вмешательства — вентрикулоперитонеального шунтирования, выполненного в 2015 году.

 

Вмешательство предполагает соединение полости желудочка головного мозга и брюшной полости посредством вентрикулоперитонеального шунта, проходящего под кожей от головы до живота. При повышении внутричерепного давления происходит сброс избытка цереброспинальной жидкости через клапан в брюшную полость. Несмотря на относительную простоту устройства, нельзя не отметить эффективность его работы.

 

Спустя четыре года после проведенной операции пациентка поступила на стационарное лечение по поводу инфаркта головного мозга.

 

Затем последовал длительный восстановительный период, однако через полгода клиницисты зафиксировали грубые нарушения функций нервной системы в виде затруднения понимания устной речи, невозможности активного общения с помощью речи, состоящей из отдельных слов, а также посредством мимики и жестов, невозможности принять вертикальное положение тела из-за снижения мышечной силы. В дальнейшем пациентка наблюдалась по поводу последствий инфаркта головного мозга, а также сопутствующей патологии.

 

Заключительный клинический диагноз

 

Отметим: вся описанная выше информация стала доступной государственному медицинскому судебному эксперту лишь после детального изучения дополнительных материалов, предоставленных позже. Сначала основным источником данных было тело умершей и история ее болезни. В ходе исследования установлено, что за день до поступления в стационар женщина ударилась головой. В течение суток после травмы состояние ухудшалось, поэтому возникла необходимость в медицинской помощи.

 

При поступлении в стационар контакт с пациенткой был затруднен, у нее отмечалось повышение температуры тела до 37,1 °С, повышение артериального давления, ослабленное дыхание и хрипы в легких. Проведена рентгеновская компьютерная томография головного мозга, выявлены послеоперационные изменения, обширная зона ткани левого полушария головного мозга неоднородной плотности за счет участков пониженной плотности и наличия свертков крови.

 

В заключении по результатам исследований указание на возможный рецидив опухоли на фоне травматических изменений — ушиба головного мозга. Повторное исследование проведено на четвертые сутки после поступления в стационар: динамика отрицательная за счет обширной зоны ишемии мозга. В дальнейшем клиническая симптоматика нарастала, на восьмые сутки наступила кома, на десятые — смерть. Выставлен заключительный клинический диагноз: вторичная закрытая средней тяжести черепно-мозговая травма; ушиб головного мозга; ушибы, кровоподтеки лица; повторный инфаркт головного мозга.

 

Результаты медицинской судебной экспертизы

 

При наружном исследовании тела экспертом обнаружены телесные повреждения в виде кровоподтеков лба и век обоих глаз, а также рубцы кожи головы — следы послеоперационных ран.

 

При внутреннем исследовании тела выявлены морфологические признаки хронических сердечно-сосудистых заболеваний — увеличение массы сердца, утолщение мышечной стенки полости левого желудочка сердца, замещение миокарда соединительной тканью, уплотнение и сужение просветов венечных артерий.

 

При детальном исследовании головного мозга определено: полушария несимметричные, на выпуклой поверхности левого полушария обнаружено кратерообразное западение коры на обширном участке с деформированием рисунка коры мозга. В белом веществе левой теменной доли головного мозга к заднему краю участка западения ткани левого полушария примыкает яйцеобразная полость диаметром 4 см, которая выполнена темно-красным с коричневатым оттенком свертком объемом около 30 мл. По периферии стенок этой полости ткань мозга размягчена, резко дряблая, с коричневатым оттенком. Ткань мозга в остальных отделах эластичная, на разрезах влажная, блестящая, без видимых кровоизлияний и очагов размягчений.

 

Лабораторная диагностика

 

Для лабораторных исследований взята кровь с целью качественного и количественного определения этилового спирта, изъяты кусочки внутренних органов с целью определения морфологических изменений, а также взят образец крови с целью определения групповой принадлежности.

 

После микроскопического исследования кусочков внутренних органов, в частности головного мозга, выявлено обширное разрастание злокачественной опухоли в ткани мозга — анапластической астроцитомы с трансформацией в глиобластому с саркоматозным компонентом, очагами распада, что привело к выраженному отеку со сдавлением и дислокацией головного мозга, вклинением продолговатого мозга в затылочное отверстие, что в свою очередь явилось непосредственной причиной смерти пациентки. Ни макроскопически, ни при исследовании мозга под микроскопом травматических изменений головного мозга не выявлено.


Данный случай еще раз подтверждает коварство злокачественных новообразований, сложность дифференциальной диагностики, в т. ч. с травматическими изменениями мозга, особенно при наличии явных телесных повреждений на голове. Это обусловлено сходной клинической симптоматикой, а также стремительностью развития необратимых изменений.

 

Наличие отягощенного анамнеза и множества хронических заболеваний, невозможность продуктивного контакта с пациентом затрудняют постановку диагноза.

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».