«…страшен не тощий труп, болтающийся на оконной решетке, а то, что происходило в сердце за мгновение до этого». Симона де Бовуар, из книги «Прелестные картинки».
Константин ЖуковецПо медицинским данным, достаточно большое число суицидентов имели психические расстройства во время совершения самоубийства. При депрессии риск суицида выше в 30 раз, чем в общей группе, при шизофрении — в 20 раз, при нарушениях личности — в 15 раз, при алкоголизме — в 10 раз. Группу повышенного суицидального риска составляют лица с тяжелыми соматическими заболеваниями, которые приносят массу страданий и ограничений, часто сочетаются с депрессией.
Карина СидороваПримерно 70 % людей, совершающих самоубийство, страдают острым или хроническим заболеванием на момент смерти. Наибольший риск суицида связан с эпилепсией, онкопатологией, заболеваниями органов кроветворения и сердечно-сосудистой системы, органов дыхания.
Свою роль играют физические страдания, болевой синдром. Немаловажен фактор наследственности. Среди родственников лиц, совершающих суицидальные действия, уровень суицидов выше, чем в общей популяции.
Далее приведем случаи из практики государственных медицинских судебных экспертов-психиатров.
Причины и триггеры
Случаи намеренного лишения себя жизни, к глубокому сожалению, являются неотъемлемой частью существования человеческого сообщества. Наиболее простое и лаконичное определение дал исследователь Морис Фарбер («Самоубийство — это сознательное, намеренное и быстрое лишение себя жизни»), отделив суицид от т. н. саморазрушающего поведения.
Общим признаком последнего является интенция (стремление) к смерти. К саморазрушающему поведению относятся, например, зависимость от психоактивных веществ, выбор экстремальных видов спорта, профессий, отказ от диагностики и лечения. Поведение, направленное на сознательное лишение себя жизни, и причины такого поведения изучаются в разных аспектах: этнокультурологическом, социальном, нравственном, духовном, медицинском, социально-психологическом, правовом.
К психологическим особенностям, коррелирующим с суицидом, относятся импульсивность, эмоциональная лабильность, недостаточность совладающего поведения. Импульсивность — склонность к непреднамеренным действиям без учета их последствий. Рассматривается как черта личности, предрасполагающая к различным действиям без четкого осознания возможной степени вреда как для самого себя, так и для окружающих. Эмоциональная лабильность — свойство психики, характеризующееся быстрыми перепадами настроения без существенных причин.
Совладающее поведение рассматривается как способность личности осуществлять контроль над угрожающими, расстраивающими или доставляющими ей неудовольствие ситуациями. От него зависит сохранение эмоционального равновесия. Направлено на уменьшение, устранение или удаление действующего стрессора. Реализуется указанный механизм посредством копинг-стратегий — когнитивных, эмоциональных и поведенческих способов пережить стресс и трудные ситуации обыденной жизни путем разрешения проблем, поиска социальной поддержки, избегания.
Изъяны указанного механизма психологической защиты могут быть вызваны особенностями воспитания (частые скандалы в семье, развод родителей, отсутствие отца в раннем возрасте, сильное влияние матери, недостаток внимания, отверженность либо чрезмерная опека), социальными факторами (отсутствие семьи, одинокое проживание, невостребованность в обществе, понижение в должности, звании и др.), возрастными особенностями (число суицидов увеличивается с возрастом и достигает максимума после 45–50 лет), гендерными особенностями преодоления кризисов (показатель суицидов у мужчин в 3–6 раз выше, чем у женщин), характеристиками социальной среды (копирование поведения эмоционально значимых лиц — родных, партнеров, друзей, кумиров массовой культуры и др.).
Провоцирующим фактором суицида обычно является событие, запускающее процесс принятия решения о совершении суицида. Указанное событие может быть заурядным и выглядеть незначительным, но способствует проявлению и развитию конфликта или кризиса. На него не обратят никакого внимания, как, например, на то обстоятельство, что кто-то вовремя не позвонил или не оставил ключи на полке в прихожей. Конфликт может быть направлен как «вовне» или «извне» — интерперсональный, так и «от себя» или «на себя» — интрапсихический. В первом случае суицид — это коммуникация, сравнимая с криком, последнее послание о своем страдании и действие, направленное значимому человеку, группе, иногда миру. Во втором — избавление от психической боли (стыд, вина, гнев, беспомощность, переживание разрушения собственной системы ценностей и утрата смысла жизни).
Почему важна экспертиза?
Суицид является разновидностью насильственной смерти, наряду с убийством и несчастным случаем. В практике следственных органов встречаются преступления: доведение до самоубийства (доведение лица до самоубийства или покушения на него путем жестокого обращения с потерпевшим или систематического унижения его личного достоинства), предусмотренное ст. 145 Уголовного кодекса; склонение к самоубийству (умышленное возбуждение у другого лица решимости совершить самоубийство, если лицо покончило жизнь самоубийством или покушалось на него), предусмотренное ст. 146 Уголовного кодекса. Кроме того, описаны случаи сокрытия убийств путем маскировки их под самоубийства. Отсюда заинтересованность правоохранительных органов в выяснении всех обстоятельств, касающихся наступления смерти, в т. ч. с помощью комплексной судебной посмертной психолого-психиатрической экспертизы.
В качестве фактов, указывающих на возможное совершение самоубийства, выступают предсмертные записки, свидетельства очевидцев, некоторые характеристики причин наступления смерти (например, повешение, «вскрытие» вен, отравление, падение под движущийся транспорт и др.) при отсутствии очевидных указаний на то, что смерть наступила в результате насильственных действий со стороны других лиц.
На разрешение судебных экспертов ставятся вопросы о наличии у лица, покончившего жизнь самоубийством, психического расстройства в период, предшествовавший смерти, его индивидуально-психологических особенностях, эмоциональном состоянии, которые могли оказать влияние на приятие решения о совершении суицида, о наличии причинно-следственной связи между действиями обвиняемого с психическим состоянием лица, совершившего суицид.
Судебными экспертами осуществляется психологическая аутопсия — процедура, которая заключается в посмертном создании психологического профиля человека (установление иерархической структуры его личностных качеств) при проведении психолого-психиатрической экспертизы. Процедура «вскрытия» психики погибшего — это систематический метод понимания психологических и контекстуальных обстоятельств, предшествующих самоубийству, попытка установить психическое состояние умершего в соответствии с поставленными задачами.
Объектами экспертного исследования становятся личные дневники, характеристики, переписка в соцсетях, данные о покупках, займах, медицинская документация, показания родных, знакомых, сослуживцев, а также лиц, которые последними общались с погибшим, очевидцев самоубийства. Чем обширнее круг изученных материалов, тем более достоверными будут результаты исследования. Изучаются когнитивные способности (память, внимание, мышление, интеллект); состояние эмоционального контроля поведения; психосоциальные условия, в которых формировалась личность суицидента, его контакты и характер межличностного взаимодействия.
Устанавливаются общее отношение к жизни, интересы и увлечения, стиль совладающего поведения, коммуникаций, история семейно-брачных отношений, история родителей и их семьи, проблемы и негативные ситуации, работа, воинская служба, состояние физического и психического здоровья, проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, финансовое состояние, правовой статус, история суицидальных попыток.
Экспертам приходится буквально выцарапывать из довольно скудных и формальных сведений сначала намеки и косвенные признаки, а затем все более убедительные, складывающиеся в общую картину факты, которые указывают на уже известные пути и закономерности суицидального поведения.
Случаи из практики
Избавление от боли и страданий
«Доченька моя любимая, я тебя так люблю, но теперь не могу терпеть, так мне плохо дышится. Люблю вас всех. Мама. Живите мирно, не ругайтесь, я вас очень прошу. Я вас обоих очень любила и люблю. Я прожила много, но когда-то нужно уходить. Боженька меня пускай простит. Но я больше терпеть не могла, что так ушла» — таково содержание предсмертной записки 80-летней женщины, написанной ночью, пока ее дочь спала в соседней комнате.
Гражданка А. вырастила двоих детей, добросовестно трудилась на предприятии. После выхода на пенсию имела хобби, общалась с подругами, занималась дачей. Помогала своим взрослым детям. До конца была со своей матерью, болевшей онкологией. На стрессовые ситуации реагировала спокойно, отрицательные события переживала в себе. С возрастом накопилась масса хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, опорно-двигательного аппарата. Регулярно принимала поддерживающее лечение. На протяжении года стала высказывать идеи, указывающие на пессимистическую оценку своего настоящего и будущего, что воспринималось естественным для человека ее возраста и состояния здоровья. Повода для обращения к психиатру не нашлось.
За месяц до суицида начали беспокоить мучительные, невыносимые ощущения и боли в нижних конечностях. Пациентка жаловалась на то, что ноги «горят», не находила покоя. Объективных признаков для столь выраженного болевого синдрома медицинским обследованием не было установлено, выставлен диагноз «полинейропатия неуточненного генеза». После выписки из стационара боли сохранялись. За несколько дней до смерти начала высказывать идеи о том, что покончит жизнь самоубийством, больше в больницу не поедет, ей больше ничего не поможет. Почти перестала есть, просила у дочери пояс. Почуяв неладное, дочь спрятала все пояса и оставалась с матерью несколько дней. На третье утро не нашла ее в кровати. Выйдя на кухню, обнаружила висящей на двери — повешенной на шарфе.
В данном случае видим развитие психического расстройства депрессивного характера, возникшего на фоне хронической соматической патологии, в клинической картине которого на первое место вышли нарушения восприятия в виде мучительных болевых ощущений. Произошла трансформация депрессивного аффекта в соматический симптом, характерная для скрытой депрессии.
Скрытая депрессия — это соматизированное психическое расстройство. Соматизированным это заболевание является, поскольку проявляется в сфере телесного, а к психическим расстройствам относится, так как причины этих проявлений лежат в психике. При этом психоэмоциональная составляющая симптоматики скрытой депрессии не очевидна, что представляет главную проблему при постановке диагноза. Больной может не чувствовать тревоги, печали или беспричинной грусти, неудовлетворенности собственной жизнью.
Однако его физическое состояние, боли, неприятные ощущения, нарушения в работе различных органов или общая чрезмерная усталость вынуждают обратиться к врачу-терапевту или узкому специалисту. Но при наличии скрытой депрессии результаты анализов и обследований не демонстрируют органических причин имеющихся симптомов, что заставляет искать эти причины в области психики.
Факторами риска суицида в рассматриваемом случае явились хронические заболевания, старческий возраст, психическое расстройство. Кризис носил внутриличностный характер. Суицид воспринимался как способ избавления от страданий. Одним из факторов и одновременно триггером стали невыносимые «психические» боли. Соответственно эксперты пришли к выводу, что погибшая в период, предшествовавший смерти, страдала психическим расстройством, которое оказало влияние на принятие решения о совершении суицида.
На фоне зависимости от алкоголя
Из результатов судебно-медицинской экспертизы трупа гражданина В.: «Смерть последовала от сочетанной тупой травмы головы, верхних и нижних конечностей с переломами костей скелета, повреждениями мягких тканей и крупных сосудов левой нижней конечности. В крови от трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 3,4 ‰».
Обстоятельства: 50-летний мужчина в полпервого ночи бросился под поезд, предварительно позвонив своей дочери и, извинившись, сообщив о том, что больше она его не увидит.
За 20 лет до этого: жизнерадостный, компанейский молодой человек, отслуживший в армии, имеющий хорошую специальность, работу, семью, начал чаще выпивать. Через 10 лет пристрастился к пагубной привычке, из-за чего потерял работу на заводе, распалась семья. Вернулся жить к матери. Свои жизненные неудачи, как человек самолюбивый, переживал, но злоупотреблять спиртным не прекратил. В состоянии алкогольного опьянения становился нервным, раздражительным по незначительным поводам. Очень тяжело переносил похмелье.
Отдаление от бывшей семьи достигло того, что не пришел на свадьбу дочери. Примерно за полгода до суицида тяжело пережил смерть друга.
Накануне суицида праздновал день рождения знакомого, выпил много. В ходе общения разговор о чужих успехах вывел его из себя. Куда направился после окончания застолья, никто не знал. В 23 часа 50 минут позвонил на мобильный телефон дочери, извинился за развод, за то, что не пришел на свадьбу, испортил им жизнь. В завершение попросил не звонить. Когда дочь перезвонила, грубо попросил не звонить и бросил трубку. После чего позвонил с извинениями бывшей жене и бросился под подошедший поезд.
Синдром зависимости от алкоголя уже на начальных стадиях сопровождается перестройкой иерархии личностных ценностей, выходом на первый план всего, что связано с возможностью употребления алкоголя, формированием новой поведенческой активности. Введение себя в состояние алкогольного опьянения становится единственной копинг-стратегией, позволяющей забыться, привести себя в комфортное эмоциональное состояние, хоть и временно. Пусто прожитые годы ведут к экзистенциальному кризису, ошибки и обиды, причиненные другим, — к чувству вины, которое только усиливается с возрастом, успехи других — к обиде. Алкоголь перестает «тушить» раны, напротив — бередит их. Достаточно искры — и сочетание факторов риска приводит к трагедии.
В данном случае факторами риска суицида явились злоупотребление спиртным и психическое расстройство в форме синдрома зависимости от алкоголя, а также мужской пол, возраст старше 45 лет, отсутствие семьи, наличие в характере эмоциональной лабильности, усиливающейся в состоянии алкогольного опьянения, и самолюбия, отсутствие эффективных копинг-стратегий, состояние выраженного опьянения, снижающее критичность к своим действиям и облегчающее принятие решения об уходе из жизни.
Кризис носил смешанный характер. Суицид представлялся средством избавления от чувства вины, стыда у личности, настигаемой пониманием конечности, пустоты своего существования и одновременно обращением к эмоционально значимым лицам. Содержание данного обращения неоднозначно, учитывая измененную психику человека, злоупотребляющего алкоголем, и состояние выраженного алкогольного опьянения. Обращение несло и призыв о прощении, и желание вызвать у родных чувство вины. Триггером, запустившим суицидальное поведение, явился разговор, состоявшийся накануне и породивший ощущения собственной никчемности и обиды.
Эксперты пришли к выводу, что погибший в период, предшествовавший смерти, страдал синдромом зависимости от алкоголя, находился в состоянии алкогольного опьянения, что с учетом его эмоционального состояния перед смертью способствовало принятию решения о совершении суицида.
Без осознания ужаса и непоправимости поступка
Из переписки в мессенджере 16-летней девушки, выпрыгнувшей со своим одноклассником из окна 9-го этажа: «Жаль, что я жива»; ответ: «Дорогая моя, я тебе фокус покажу один»; «Ну только не смей умирать»; Ответ «…пожелай мне сладких снов…»; «Не хотите совершить со мной самоубийство?».
Девушка росла болезненным ребенком в неполной семье. По характеру была общительной, жизнерадостной, впечатлительной. Увлекалась спортом, общественными мероприятиями, художественной работой. В 10 классе появился парень (одноклассник) — первая любовь, свидания, цветы, подарки. После окончания школы поступила в колледж, но вскоре стала испытывать трудности с учебой, сомневалась в выборе профессии. Мать требовала большего.
Девушка жаловалась своим знакомым, что мать с ней холодна, сильно ругает за учебу. После первого курса в окружении появилась новая значимая фигура — другой одноклассник, условно назовем его другом. Общение изначально имело непонятный для остальных, но известный им двоим смысл. До глубокой ночи они могли о чем-то общаться на лестничной площадке, переписываться в мессенджере. Друг со школы проявлял интерес к суициду.
С осени знакомые заметили в девушке изменения. Рассказала подруге о некоем переломном моменте в жизни. В присутствии своего парня могла заплакать по незначительной причине.
За несколько дней до трагедии стала говорить друзьям, чтобы не забывали ее, дарила им личные вещи. Накануне в последний раз ее видели вместе с тем самым другом. Около часа ночи в мессенджере написала своему парню: «Прости меня… я люблю тебя». Тела разбившихся нашли рано утром.
В данном случае факторами риска суицида явились пубертатный возраст, особенности стиля воспитания, отсутствие жизненного опыта, необходимого для копинг-стратегий, вовлеченность в суицидальную группу.
Пубертат проявляется интенсивными переживаниями ожидания, смятения и поиска себя. Подросток раним, сверхчувствителен, его настроение часто меняется без причины. Он выглядит отчужденным, замкнутым, скрывает от родителей свои интересы и занятия. В силу необходимости сопоставить свои ощущения и мысли с ощущениями и мыслями себе подобных подросток постоянно стремится к контакту со сверстниками. Решающее значение, как это произошло в рассматриваемом случае, может иметь характер группы. Суицидальные подростковые паблики романтизируют тему самоубийства, героизируют суицидентов, делая их образцами для подражания.
Свою роль сыграл и жесткий, требовательный стиль воспитания дочери матерью. Научными исследованиями установлено, что такое давление запускает психологический механизм, при котором человек бесконечно прокручивает в голове одни и те же ситуации, связанные с отрицательными эмоциями. В результате повышается уровень тревожности и вероятность депрессии.
Множество направленной вовне информации о своей проблеме указывает на интерперсонально-коммуникативный характер конфликта. Личность «друга», единственного из окружения девушки, которого интересовала данная тема, стала триггером. Суицидальное поведение было романтизировано, наполнено символизмом, что сделало нечеткой разницу между жизнью и смертью. Решение прыгнуть из окна было принято без осознания ужаса и непоправимости поступка. Стремление к жизни, вполне естественное для этого возраста, подтолкнуло заблаговременно создать множество отсроченных посланий в мессенджере для своего парня, которые стали приходить ему с первого дня ее смерти, первое — совместные фотографии и комментарий «Храни эти фоточки, чудо мое».
Эксперты пришли к выводу, что проявления пубертатного криза у погибшей приняли болезненный характер, в период, предшествовавший смерти, достигли уровня психического расстройства, которое способствовало принятию решения о совершении суицида.
В завершение считаем необходимым сообщить информацию, позволяющую своевременно заподозрить суицидальное поведение и обратиться за квалифицированной помощью. Надеемся, эти сведения помогут избежать трагедии и сохранить чью-то жизнь.
Эмоциональные:
- депрессия, тревога, длительное снижение настроения, нарушение сна, аппетита, утрата способности испытывать удовольствие, ослабление внимания и волевого компонента, апатия;
- чувство никчемности, ненужности, малозначимости, вины;
- гнев, агрессия, непринятие себя;
- излишние опасения, переживания и страхи;
- двойственное отношение к жизни;
- безразличие к своей дальнейшей судьбе и будущему.
Поведенческие:
- употребление алкоголя, наркотиков;
- уход из дома и семьи;
- снижение физической активности;
- завершение дел — раздаривание личных вещей, написание завещаний, улаживание отношений, расставание с дорогими и значимыми для человека вещами;
- неопрятность, отсутствие ухода за собой;
- частое прослушивание грустной музыки, чтение литературы, связанной со смертью;
- стремление к рискованным действиям;
- снижение интереса к работе, учебе, трудности и проблемы, связанные с падением качества выполняемой работы;
- резкое изменение поведения и настроения.
В состоянии стресса или суицидального риска, а также после попытки суицида пострадавшие испытывают проблему в общении, т. е. неспособность или невозможность обсудить с кем-то возникшие вопросы. Поэтому диалог с человеком в это время является особенно ценным. Первым шагом в предупреждении самоубийства всегда является установление доверительного общения. Если это не удается, возникает ситуация, в которой молчание и нарастающее напряжение в отношениях не позволяют осуществить никаких полезных действий для человека.
Служба экстренной психологической помощи «Телефон доверия»:
- 8 (029) 899 04 01
Можно обращаться через телеграм, вайбер, ватсап.
Круглосуточно.