«Помните фильм “Пункт назначения”? Все пострадавшие в нем — “наши” пациенты», — образно объясняет специфику травм, с которыми имеет дело, хирург травматологического отделения №1 (сочетанных повреждений) ГКБСМП Минска Олег Волков. И продолжает про универсальность в профессии, работу с «мужским лицом» и решения, спасающие жизнь.
С чего начался ваш путь в хирургию?
Студенты 4–6-х курсов медуниверситета часто устраиваются дежурить в отделения больниц, чтобы получить практический опыт, «прощупать» профессию. Я не был исключением, познакомившись с БСМП еще студентом. Как правило, студенты-медики как можно раньше стремятся получить узкую специализацию, однако преподаватели всегда советуют: «Сузить свои профессиональные интересы вы всегда успеете, получите максимально широкое видение профессии, чтобы, как писал Достоевский, не быть специалистами «по правой ноздре». Мой личный опыт подтверждает верность такого наставления. Важно разбираться не только в своей области хирургии, но и понимать, что происходит в других областях, и уметь оказать помощь при любых травмах.
После учебы я распределился в районную поликлинику детским хирургом, поступил в аспирантуру, занялся наукой, оказывал помощь детям при сочетанных травмах в РНПЦ неврологии и нейрохирургии. После окончания аспирантуры работал в отделении трансплантации в Минском НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, где получил неоценимый опыт в области высокотехнологичной хирургии, преподавал трансплантологию на кафедре БелМАПО. Но все это удавалось совмещать с работой в БСМП, и в конечном итоге я сосредоточился на работе именно здесь.
Что сыграло решающую роль в выборе?
Когда я только начинал работать, честно говоря, не знал, какой области хирургии отдам предпочтение. Привлекало все — и абдоминальная, и кардиохирургия, и травматология. Но к окончанию интернатуры случилась ситуация, которая произвела на меня сильное впечатление и заставила определиться.
Хорошо помню, что это был понедельник, конец рабочего дня. Меня как молодого специалиста уже начали оставлять в приемном отделении самостоятельно, чтобы принял пациента, оформил историю болезни, поставил предварительный диагноз, оказал мелкую помощь. И тут в регистратуре звонок о массовом поступлении. Начинается суета, много каталок, к БСМП выстраивается вереница скорых. Произошел теракт в метро. БСМП приняла на себя основной удар, потому что мы располагаем самым большим количеством операционных среди минских клиник. Травмы были абсолютно разные: повреждение мягких тканей, тяжелые ожоги от минно-взрывной травмы, открытые переломы, оторванные нижние конечности, куски плитки в печени…
После этого случая пришло осознание того, что возможность помочь людям с такими травмами — лучший для меня выбор. Благодаря тому, что я регулярно имею дело, например, с КТ головного мозга и позвоночника, УЗИ брюшной полости и рентген-снимками конечностей, я в большей или меньшей степени касаюсь всех областей хирургии, которые могут быть связаны с повреждениями.
Почему сочетанные травмы выделены в отдельную область хирургии?
Мы занимаемся пациентами, получившими сочетанные и комбинированные повреждения при ДТП, падении с высоты, железнодорожных травмах, производственных техногенных травмах, а также связанных с различными криминальными обстоятельствами.
Сочетанный характер травм часто ведет к синдрому взаимного отягощения, что в основном и определяет тактику оказания помощи, которая отличается от той, которой мы придерживались бы при изолированном повреждении.
Изолированную травму, например, мы бы подняли в операционную для остеосинтеза, а в случае сочетанной травмы часто оперировать повреждения либо нельзя, либо нужно это делать другим способом, либо в «особой» очередности.
Поэтому такая экстренная хирургия выделена в отдельную службу сочетанных травм, что позволяет оптимальным способом оказывать помощь при различных комбинациях доминирующих и конкурирующих травм.
Подобное нередко касается и консервативных методик. Так, например, переломы таза и конечностей требуют обязательного назначения гепаринов (для снижения свертываемости крови и профилактики тромбоэмболий), а наличие у этого же пациента, например, субарахноидального кровоизлияния или только что перенесенной операции на головном мозге эти самые гепарины вводить запрещает. Несмотря на наличие подходов, найти равновесие бывает очень сложно, и, к сожалению, одна из чаш весов иногда опрокидывается.
Я бы назвал нашу работу своего рода военно-полевой хирургией мирного времени, которая на первом этапе предполагает выполнение медицинской сортировки, реанимационных мероприятий, оказание базовой медицинской помощи.
Человек часто декомпенсирован, у него большая потеря крови, присутствует источник инфекции. Мы экстренно выполняем остановку кровотечения, ушивание разрывов органов, декомпрессию головного мозга, фиксацию переломов. Часто первоочередная задача — на максимальный срок отложить основной этап лечения. Такая тактика минимизации первичного хирургического вмешательства у тяжело травмированных дает пострадавшему шанс на компенсацию, а нам время на обследование, взятие расширенных анализов, консультации специалистов по травмам той области, которые имеются у пациента, выполнение контрольных снимков, так как на первых часто не видно всей клинической картины.
Например, мы удаляем разорванную селезенку, а переломы ног оперируем позже (damage control orthopaedics). Тяжелый разрыв печени с повреждением желчных ходов мы можем плотно затампонировать, компенсировать пациента в реанимации, детально визуализировать на ангиографии повреждения и взять пациента на второй этап. Такая тактика называется damage control surgery.
Следующий этап проводится на 3–5-е сутки, когда пациент стабилизирован полностью. Это этап реконструктивных операций с использованием сложного остеосинтеза, реконструктивных вмешательств на различных органах. Эти операции, как правило, также выполняют наши специалисты: в отделении есть хирурги, травматологи-ортопеды, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, лоры, офтальмологи. Если нужно, приглашаем комбустиологов, сосудистых, торакальных хирургов.
Часто сочетанная травма предполагает поступление и одновременное оказание помощи не одному, а нескольким пациентам, особенно в случае ДТП, поэтому и важна первичная сортировка. На первый взгляд все пациенты поступают одинаково тяжелые, стонут от боли. Но после осмотра троих можно забрать экстренно в операционную, остальным даже с тяжелыми травмами и переломами — оказать помощь на уровне приемника. В этом и кроется смысл нашей работы — быстро определить тех, кто может подождать, и тех, кому необходимо срочное вмешательство.
Каковы ваши первые действия после поступления тяжелого пациента?
Как правило, все начинается со звонка из регистратуры: «Добрый вечер, 17 минут, падение с 7-го этажа, просили встречать». Мы быстро формируем команду, если нужно, приглашаем реаниматологов, нейрохирургов и встречаем пациента в подъехавшей машине скорой помощи.
Перед нами сразу встает выбор тактики. Первый путь, если состояние больного позволяет, — диагностика (УЗИ, КТ, рентген, анализы и пр.). Второй путь очевиден при явной необходимости операции, когда у человека кровотечение и шок, открытый перелом, травматическая ампутация конечности. Тогда, частично жертвуя дообследованием, поднимаем пациента в операционную. УЗИ и рентген мы можем провести и там.
Третий путь — это реанимационный пост приемного отделения. Когда нет пульса/давления/дыхания, у пострадавшего явные признаки повреждения головного мозга, 5–7 минут первичной реанимации дают возможность выиграть 10–20 минут для дообследования при помощи КТ и последующих манипуляций в операционной.
Тяжело принимать решение, от которого зависит жизнь человека?
Бессознательное состояние человека с серьезными сочетанными травмами может говорить и о тяжелой черепно-мозговой травме, и тогда необходимо срочное проведение КТ, и о большой потере крови и внутреннем кровотечении, и тогда требуется немедленная операция.
Поэтому принимать такие решения и ответственно, и тяжело. На этом этапе у нас с коллегами часто случаются короткие дискуссии, потому что каждому профессиональный опыт диктует свое решение.
Последние годы используем методику total body scan — комплексное исследование всех систем организма на аппарате КТ. Такое сканирование подсвечивает сразу все проблемы. Но есть важный момент: аппарат должен быть подготовлен заранее, не занят другим пациентом, а значит необходимость его использования тоже должна быть просчитана наперед. И здесь ощущается нехватка контакта с врачами скорой еще на том этапе, когда они только загружают пациента в машину и отправляются к нам.
Если бы мы заранее получали информацию от врача, первым наблюдавшего пострадавшего, это помогло бы принимать сложные решения. От максимально ранней информации зависит не только подготовка аппарата КТ для комплексного сканирования, но и состав команды врачей, спускающихся принимать пациента.
Иногда сразу нет необходимости присутствия реаниматолога, но важны узкие специалисты — сосудистые, нейрохирурги, комбустиологи.
В БСМП есть несколько неврологических отделений, где такая система действует. О необходимости КТ врачи этих отделений узнают заранее и имеют возможность подготовиться и занять аппарат по системе «красного коридора»: если везут инсульт, потенциально подходящий для тромболизиса и т. п., то КТ-аппарат не имеет право занять никто.
Результат в экстренной хирургии зависит только от возможностей и безошибочных решений хирурга?
Безусловно, хирургическая сторона должна очень четко, быстро и качественно выполняться. Но на результат лечения и состояние пациента влияет также оказание помощи на самом первом этапе врачами скорой. Многие бригады, которые доставляют нам пострадавших, мы уже хорошо знаем. Есть те, кто отлично работает на этапе транспортировки пациента в больницу. И прокапают, и иммобилизацию качественно сделают, и обезболят, когда нужно, даже заинтубируют. С ними очень приятно работать.
По статистике, основную часть сочетанных травм получают в результате ДТП?
К нам в отделение поступает от 1 500 до 2 000 пациентов в год. К счастью, половина из них с нетяжелыми травмами. В течение недели мы можем их выписать, залечив ушибы и зашив раны. Из более сложных пациентов самая большая группа — это действительно пострадавшие в ДТП. 95 % участников всех ДТП Минска и района привозят именно в ГКБСМП.
Если проанализировать мой 12-летний опыт работы, отмечу, что количество ДТП снижается. За счет этого уменьшается и среднее количество травмированных людей.
В начале моей работы в отделении сочетанных повреждений ГКБСМП могли в среднем принять 15 пациентов за дежурство. Сейчас такое бывает значительно реже, в среднем к нам привозят 4–5 пострадавших.
На втором месте из тяжелых пациентов — жертвы падения с высоты. Для получения травмы необязательно падать с большой высоты. Иногда люди получают комбинированные травмы, падая плашмя и с 1,5–2 метров. Значительная часть из них — в алкогольном опьянении.
С какими травмами приходится работать чаще всего?
В первую очередь операции при ранении брюшной полости — ушивания разрывов печени и селезенки как самых паренхиматозных органов, которые больше всего кровят и повреждаются, переломы ребер, внутриплевральные осложнения — гемотораксы и пневмотораксы. Если было падение с высоты, то переломы таза и в любых комбинациях травмы и переломы конечностей (и костей, и связочного аппарата), переломы позвоночника, в том числе со стенозами позвоночного канала, все виды черепно-мозговых травм. Случаются травматические разрывы полых органов брюшной полости, диафрагмы, пищевода, ушибы сердца, синдром позиционного сдавления, разрывы мочевого пузыря при травме таза и многое другое. Для оказания помощи пациентам мы используем самые широкие возможности нашей клиники: недавно открылся новый эндоваскулярный кабинет, что позволяет эмболизировать сосуды при переломах таза.
Больше запоминаются успешные операции или потери?
Хорошо запомнился пациент, который при строительстве дома упал с 24-го этажа. Сорвался он в шахту лифта, но на каждом этаже задевал строительные леса, что тормозило падение. Это его и спасло. У пострадавшего было множество переломов, тяжелая черепно-мозговая травма, осложнялось все тем, что мужчина был уже в возрасте. Он очень долго лежал в нашем отделении, но помню, что на третий месяц начал неплохо разговаривать. Через год мог уже полноценно жить.
Но больше все-таки запоминаются неудачные случаи. У нас отрицательные результаты случаются неизбежно. В службе сочетанной травмы летальность (до 40–60 случаев в год) превышает летальность во многих других отделениях. Не потому, что мы плохо лечим, а потому, что у нас много пострадавших, которые поступают уже в крайне тяжелом состоянии.
Бывает, что ты пациента прооперировал и рассчитываешь, что все будет хорошо, а он к утру умирает. А иногда крайне тяжелый, у которого не так много шансов, выкарабкивается.
Каждый хирург переживает это по-своему. Я сразу после произошедшего стараюсь соблюсти определенный алгоритм действий, чтобы не дать эмоциональному началу прорваться, максимально закрываю текущие рабочие обязанности: убеждаюсь, что диагноз был выставлен верно и родственникам сообщено о случившемся, заполняю историю болезни.
С точки зрения отношения пациентов есть ли различия в плановой и экстренной хирургии?
Да, есть большое отличие плановой хирургии от экстренной. Далеко не каждый пациент, с моей точки зрения, ценит нашу работу.
При плановой операции пациенту изначально плохо, у него есть проблема, его кладут на операцию и избавляют от этой проблемы. Конечно, человек благодарен и считает врача спасителем.
При экстренной травме в представлении пациента выстраивается другая парадигма: не было проблемы, дальше вспышка света, ничего не помню, и вдруг появляются врач и большие проблемы.
Соответственно, и ассоциация с врачом у пострадавшего отрицательная. Особенно в тех случаях, когда не удаются восстановить пациента быстро, а очень часто тяжелые травмы дают последствия и напоминают о себе долгие годы, пациенты меньше ценят нашу работу. К тому же психологически такие травмы очень тяжелы для них.
Экстренная хирургия — сугубо мужская специализация?
В целом в хирургии процент женщин и мужчин примерно одинаков. Но в отделениях травматологии женщин действительно очень мало. Это связано с тем, что часто в нашей работе требуется мужская сила, чтобы что-то вправить, просверлить кость. Женщина не всегда может справиться с такой работой физически. Что касается нашей команды отделения сочетанной травмы, все наши хирурги и травматологи — мужчины, девушки профессионально дополняют команду в качестве узких специалистов — это челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи и оториноларинголог. И не могу не отметить, что наша команда выполняет самые сложные челюстно-лицевые операции в Беларуси, к примеру, такой сложности, когда лицевой череп раздроблен на 50 осколков и все мягкие ткани лица пронизаны осколками лобового стекла.
Что вы хотели бы пожелать коллегам-мужчинам?
В первую очередь поблагодарить всех коллег и учителей. Как экстренный хирург прошу беречь себя и свое здоровье, соблюдать все возможные меры безопасности, потому что это действительно может сохранить вам жизнь. И как коллега — быть профессионалами своего дела. Мне повезло в этом плане, меня окружают именно такие люди.
