Рационализация лекарственной терапии, достижение ее максимальной эффективности и безопасности — важная и весьма непростая задача, с которой каждый день сталкиваются врачи — клинические фармакологи. Об особенностях работы врачей — клинических фармакологов «Медвестнику» рассказали Ирина Романова, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук, главный внештатный специалист по клинической фармакологии Минздрава, и Лариса Гавриленко, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук, председатель общественного медицинского объединения «Клиническая фармакология и терапия».
Справочная информация
Ирина РомановаВ Беларуси специальность «врач — клинический фармаколог» введена в 2008 году. В соответствии с приказом Минздрава от 17.11.2008 № 1049 клинический фармаколог — это врач, получивший высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия» и прошедший дополнительную подготовку в клинической ординатуре по специальности «Клиническая фармакология» или профессиональную переподготовку по этой специальности.
В соответствии с постановлением Минздрава от 03.12.2012 № 186 (п. 19) должность врача — клинического фармаколога устанавливается в больничных учреждениях здравоохранения с количеством 300 и более коек в пределах общей численности должностей врачей.
Лариса ГавриленкоТо есть введение должности врача — клинического фармаколога возможно только по ведомости замены и только одной должности в стационарах с коечной мощностью более 300 коек. Это не позволяет одному врачу — клиническому фармакологу в учреждении здравоохранения мощностью 600 коек и более (а в Минске в многопрофильных стационарах более 1 000 коек) в полной мере выполнить все требования приказа Минздрава от 30.10.2017 № 1246 «Об организации работы врача — клинического фармаколога в организации здравоохранения».
Кроме того, крайне сложно привлечь в службу клинической фармакологии врачей высокой квалификации с большим опытом и стажем практической работы из-за несоразмерного уровня оплаты труда врача — клинического фармаколога, отсутствия, как правило, административного ресурса и необходимости выполнять должностные обязанности в соответствии с нормативными требованиями приказа № 1246.
Служба клинической фармакологии в Беларуси в целом сформирована. Утверждены главные внештатные специалисты по клинической фармакологии Минздрава, комитета по здравоохранению Мингорисполкома, ГУЗО всех областей. В подавляющем большинстве стационарных учреждений Минска, крупных многопрофильных стационарах в регионах (за исключением Минской области), в РНПЦ в штате есть врачи — клинические фармакологи. Но амбулаторно-поликлинические учреждения такими специалистами пока полностью не укомплектованы нигде, кроме Могилевской области.
Служба клинической фармакологии сегодня позволяет системе здравоохранения надлежащим образом использовать лекарственные препараты, обеспечивая при этом эффективность, безопасность и доступность лекарств для населения. Востребованность врача — клинического фармаколога не вызывает сомнений.
Консультирование и помощь
Базовый документ, регламентирующий работу врача — клинического фармаколога, — уже упомянутый приказ Минздрава № 1246, в соответствии с которым определены основные виды деятельности этого специалиста: лечебно-консультативная по рациональной фармакотерапии, организационно-методическая, экспертная, информационно-аналитическая работа, система локального лекарственного информирования.
Так, консультативная помощь врачам-специалистам и пациентам важна прежде всего в ситуациях, когда терапия основного заболевания неэффективна или потенциально становится опасной, особенно при наличии сопутствующей патологии, при развитии непредвиденных серьезных нежелательных реакций или угрозе передозировки. Пристального внимания и консультативного сопровождения требуют пациенты с полипрагмазией (при обоснованном или необоснованном одномоментном назначении большого количества лекарственных препаратов). Особенно это важно при вынужденном назначении пациенту потенциально опасных комбинаций и применении лекарственных препаратов по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции (off label).
Врачи — клинические фармакологи ведут лечебно-консультативную работу с учетом профиля оказания медицинской помощи конкретного учреждения здравоохранения. Основные поводы консультаций и консилиумов — коррекция схем антибактериальной и антикоагулянтной терапии, участие в курации пациентов, у которых диагностированы нежелательные реакции, коррекция фармакотерапии с учетом тяжести состояния пациентов, аллергологического анамнеза, возрастных особенностей, коморбидной патологии. Внимания клинического фармаколога требуют беременные женщины и женщины в период кормления грудью, которым планируется или уже проводится лекарственная терапия, пациенты пожилого и старческого возраста, дети, где цена ошибки очень высока.
В обязанности врача — клинического фармаколога входит подбор антимикробных препаратов, особенно так называемых антибиотиков резерва, которые назначаются только после консультации врача — клинического фармаколога. Консультация позволяет уменьшить необдуманное/неадекватное назначение антибиотиков, а правильный/адекватный подбор антимикробных средств — сдерживать рост резистентности.
Контроль использования лексредств
Клинические фармакологи в стационарах контролируют рациональность использования лекарственных средств (в том числе дорогостоящих, «неформулярных», наркотических, психотропных, антибактериальных), соблюдение сроков их годности и условий хранения; участвуют в подготовке приказов, распоряжений, разработке локальных протоколов лечения и других документов по вопросам рационализации лекарственного обращения на основании проведенных ими экспертных оценок фармакотерапии, экспертизы историй болезни умерших пациентов, результатов АВС/VEN-анализа, результатов анализа микробиологического мониторирования в организациях здравоохранения. ABC/VEN/DDD-анализ индивидуален для каждого стационара, позволяет выявить структуру расходов на лекарственные средства и дефекты закупки, в том числе резервных антибактериальных препаратов (характеризует рост проблемы антибиотикорезистентности в стационарах). Такой анализ — это фундамент для принятия решений и мер ограничения использования лексредств с недоказанной терапевтической эффективностью и перераспределения структуры закупок в сторону жизненно важных лекарственных препаратов.
Начиная с 2020 года в период пандемии COVID-19 работа службы клинической фармакологии в стационарах была интенсифицирована вследствие высокой потребности в таких фармакотерапевтических группах препаратов, как антикоагулянты и антиагреганты, антибактериальные препараты, включая препараты резерва, иммуносупрессанты, в том числе биотехнологические препараты (тоцилизумаб и др.). Бюджетные средства на закупку вышеназванных групп препаратов были перераспределены по результатам ABC/VEN/DDD-анализа для организаций здравоохранения всех регионов.
Однако важным проблемным вопросом остается отсутствие единого программного обеспечения для проведения АВС/VEN/DDD-анализа, совмещенного с электронной медицинской картой стационарного пациента и адаптированного к программному обеспечению склада РУП «Фармация».
Это препятствует единым унифицированным подходам к отчетной информации по затратам на ЛС, оценке рациональности использования денежных средств на лекарства в соответствии с их фактическим потреблением за определенный период времени, а также их оперативному перераспределению на закупку жизненно важных препаратов и управлению структурой закупок, поступлением препаратов в стационар.
Фармаконадзор
Республика Беларусь стала 79-й страной — участницей международной программы лекарственного мониторинга ВОЗ. В рамках участия в ней мы подключены к международной базе данных нежелательных реакций, к системе обмена информацией между национальными центрами фармаконадзора стран мира. Также мы получаем результаты обработки всей имеющейся информации базы данных ВОЗ.
В системе национального фармаконадзора в обязанности врача — клинического фармаколога входит выявление нежелательных реакций при применении ЛС и неэффективности их применения. Это также оценка серьезности нежелательной реакции, причинно-следственной связи между применением ЛС и развитием такой реакции, ее потенциальной предотвратимости; достоверное объективное информирование врачей о факторах риска нежелательных реакций, о внедряемых службой фармаконадзора дополнительных мерах минимизации рисков применения лекарственных средств.
Кроме того, клинические фармакологи проводят информирование врачей на общебольничных конференциях с учетом профильности учреждений по вопросам рационального выбора лексредств, режима их дозирования, взаимодействия, по прогнозируемым нежелательным реакциям, терапевтической и экономической целесообразности различных видов лекарственной терапии. Они сообщают новую информацию по изменению профиля безопасности лекарственных средств, проводят обучение медицинского персонала по регистрации и заполнению извещений о нежелательных реакциях на ЛС.
Врачи — клинические фармакологи привлекаются к участию в клинических испытаниях лекарственных препаратов в качестве врачей-испытателей либо членов этических комитетов клинических центров.
В современных условиях клиническая фармакология носит мультидисциплинарный характер и тесно связана со многими областями здравоохранения.
Подготовка специалистов
На кафедре клинической фармакологии БГМУ разработаны и ежегодно проводятся циклы повышения квалификации для врачей — клинических фармакологов, других врачей-специалистов, руководителей структурных и (или) обособленных подразделений аптечных организаций, преподавателей учреждений образования системы здравоохранения «Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты клинической фармакологии. Формирование и использование ограничительных перечней лекарственных средств», «Особенности клинических исследований лекарственных препаратов с участием пациентов пожилого возраста, детей, женщин на протяжении беременности и в период кормления грудью в соответствии с требованиями надлежащей клинической практики GCP». Регулярно проводятся республиканские и региональные (включая выездные) школы по актуальным вопросам рационального применения лекарственных препаратов, проведения ABC/VEN/DDD-анализа.
Из учебной дисциплины клиническая фармакология стала рентабельной специальностью и самостоятельным научным направлением.
Проблемы и решения
Из-за неукомплектованности врачами — клиническими фармакологами части организаций их функции выполняют специалисты без соответствующей подготовки. Служба клинической фармакологии в 2023 году работала в условиях кадрового дефицита стационарного звена и выраженного кадрового дефицита амбулаторного звена. Следует отметить и неготовность некоторых организаторов здравоохранения на местах к роли врачей — клинических фармакологов при принятии решений, в том числе по сокращению номенклатуры в организации здравоохранения препаратов, обладающих низкой эффективностью или неблагоприятным профилем эффективность/безопасность.
Следует уделить внимание подготовке молодых специалистов, решению вопросов о месте, обязанностях и административных полномочиях врачей — клинических фармакологов в системе здравоохранения. Назрела необходимость интенсифицировать подготовку в клинической ординатуре для кадрового обеспечения всех регионов, особенно Минской области, РНПЦ, а также введения интернатуры для врачей — клинических фармакологов. Важно закрепить правовые нормативные основы обучения клинической фармакологии врачей-интернов всех специальностей.
Ответственность врача — клинического фармаколога в организации здравоохранения не должна ограничиваться простой констатацией выявленных фактов нерационального применения ЛС или развития нежелательных лекарственных реакций.
Клинический фармаколог должен реально влиять на формирование лекарственной политики в организации, заявок на закупку лекарств, назначение дорогостоящих средств, сдерживание процессов антибиотикорезистентности, формирование локальных протоколов ведения пациентов.
С учетом определяющей роли и нарастающей стоимости фармакотерапии в современной медицине становится все более необходимым и обоснованным внесение в многопрофильных крупных стационарах в штатные нормативы и в штатное расписание должностей врачей — клинических фармакологов из расчета 1 должность на каждые 250–300 коек (вместо 1 должность — на 300 и более коек в пределах общей численности должностей врачей).
При коечном фонде 500 коек и более необходимо создание отделов (отделений) клинической фармакологии, менее 500 коек — создание кабинета клинической фармакологии. Нужно введение должности врача — клинического фармаколога в амбулаторно-поликлинические учреждения в 500 посещений в смену и более.
Введение должности заместителя главного врача по лекарственной терапии с соответствующим материальным обеспечением и административными правами может повысить статус врача — клинического фармаколога.
Создание отделов (отделений) клинической фармакологии в многопрофильных организациях здравоохранения считаем также необходимым, и уже подготовлены аналитические справки, проект приказа о рабочей группе по разработке нормативного правового документа по функционированию врача — клинического фармаколога и отделов клинической фармакологии в организациях здравоохранения.