Что делать медицинскому работнику в ситуации, когда пациент ведет себя агрессивно? Как справиться с негативом и не потерять любовь к профессии? Объясняет Мария Комарова, педагог-психолог, преподаватель Гомельского государственного медицинского колледжа.
Конфликтный пациент — кто он?
Мария КомароваМедицинская деонтология — учение о долге медработника перед пациентом и его родственниками. Этот долг заключается в обязательном оказании профессиональной помощи в рамках компетенции с учетом основных этических принципов и нравственных ценностей — милосердия, сострадания, непричинения вреда, уважения человеческого достоинства независимо от того, кто перед тобой. Но бывает и такое, что врач, фельдшер или медсестра, исполняющие свой профессиональный долг, сталкиваются с агрессией пациента.
Какие виды конфликтных пациентов существуют?
Сутяги, кляузники — профессиональные жалобщики. Они не проявляют агрессию ярко — не берут голосом, но с порога требуют, ставят в тупик своими вопросами, угрожают жалобой и, как правило, доводят дело до конца. Их действия парализуют медработника, он понимает, что каждое сказанное им слово может быть использовано против него.
Как правило, кляузники уже имеют значительный опыт в написании обличительных текстов и большой стаж сутяжничества. Они знают всю субординационную вертикаль, кому на кого жаловаться, чтобы их действия возымели эффект. Их цель — самоутверждение через обличение всех и вся, обесценивание и выведение из равновесия. В собственных глазах они правдорубы, занятые «наведением порядка» в разных областях жизни.
Старшая медсестра, стаж 24 года:
«У профессионального жалобщика 2–3 заготовленных ответа на любой твой вопрос. И часто транслируется смысл: «Кто ты такая, чтобы я тебе о чем-то рассказывал, сейчас пойду к администрации/главврачу/заместителю главврача, и ты мне принесешь в кабинет все, что мне надо». А в высоких кабинетах перефразируются все сказанные тобой слова, и ведь так и получается — приду и принесу».
Негативно настроенные. Они не удовлетворены любыми действиями медработников, все видят в негативном свете, паранойяльно настроены. Ярко агрессию не проявляют, но высока вероятность письменной жалобы. К этой категории можно отнести людей, у которых по разным причинам снижен социальный статус. Это очень чувствительный показатель роли человека в социуме. У таких людей пропадает чувство самоценности, и они остро нуждаются в том, чтобы его укрепить, иногда за счет принижения других, особенно там, где им «должны».
Старшая медсестра, стаж 35 лет:
«Есть люди, которые изначально настроены против медперсонала. Женщина из семьи СОП, у которой пятеро детей, детьми может вообще не заниматься, исчезать из дома на неделю. Но если она написала жалобу о недостаточном уходе за ней, то в итоге перед ней навытяжку будут стоять все медработники».
Старшая медсестра, стаж 36 лет:
«Пациентка пенсионного возраста считала себя тяжелой по состоянию здоровья, требовала у персонала стационара повышенного внимания — поднять ей ногу, повернуть, покормить, подоткнуть одеяло, принести то, другое. Но на момент выписки пришла дочь, в жесткой форме прикрикнула на свою мать, та встала и легко пошла своими ногами. Весь персонал остался стоять в немом изумлении. Сочувствие пропадает, когда видишь такое».
Старшая медсестра, стаж 32 года:
«Лежала у нас в стационаре женщина, вернувшаяся из МЛС. К ней приходила дочь, они прохаживались, гуляли, она сама себя обслуживала. Но когда дочь уходила и ей нужно было в туалет, у нее «резко отказывали ноги», ее требовалось поднять, принести утку, перевернуть, выполнить все гигиенические мероприятия, перестелить простыни и так далее. И так целый месяц. Однажды санитарка не выдержала и сказала ей это. Та написала жалобу. Проверка вынесла суровое решение. Санитарка уволилась».
Эмоционально взвинченные, конфликтные. Открыто проявляют враждебность, создают напряженную ситуацию, используют вербальные и невербальные формы демонстрации чувств — кричат, позволяют агрессивную мимику, резкие жесты, хлопают дверью и т. д. Возможно, изначально они не собирались вести себя так, но какие-то действия или бездействие медработников, утерянная карточка, большие очереди, грубость кого-то из персонала стали последней каплей, и произошел эмоциональный взрыв.
Медсестра, стаж 48 лет:
«У каждой жалобы есть хоть какой-то повод, поэтому надо все продумать, прежде чем что-то сказать. Этику и деонтологию никто не отменял, и надо быть выше, все-таки врач и медсестра — это звучит гордо».
Психофизиологическая причина агрессии — страх, тревога. Пациент беспокоится о своем состоянии и проецирует вовне свой негатив. Если это родитель с ребенком, то внутри может быть страх за ребенка, чувство вины, страх осуждения его как плохого родителя, так в качестве компенсации может возникнуть гнев, реализованный в агрессивное поведение.
Старшая медсестра, стаж 17 лет:
«Я работаю в детской поликлинике. На приеме, особенно по понедельникам и пятницам, может быть до 100 человек. Работать приходится иногда до 21:30, чтобы принять всех пациентов в очереди, даже тех, которые пришли на прием без пяти минут восемь. Агрессивные родители, мамы, бабушки очень взвинчены, даже простое ожидание в очереди уже раздражает, все выплескивается на нас. Я знаю, что я выгорела».
Что делать медработнику?
Зная мотивы пациента, проще справиться с его агрессией. Нужно понимать, что гнев, раздражение — это негативная энергия, которую хочется разрядить. И от того, как и где появится у пациента эта возможность, будет зависеть итог — либо он разрядит ее в кабинете вербально при грамотном подходе медработника, либо его негативной энергии хватит на то, чтобы дойти до начальства или до книги замечаний и предложений и вложиться в написание жалобы.
Алгоритм управления агрессивно настроенным пациентом
- Не перебивайте.
Дайте возможность пациенту высказать все, что в нем сейчас бушует.
Помните: о чем бы он ни говорил, это относится не к вам лично. Скорее всего, его негативный заряд накапливался не один день, и когда он выплеснет все, что внутри, ему вероятно станет стыдно за свое поведение. Помогите ему сохранить лицо.
- Персонифицируйте.
Встретившись с пациентом глазами, спросите: «Как я могу к вам обращаться?» Назовите его по имени и в течение беседы еще неоднократно употребите эти приятные для пациента слова, это поможет создать атмосферу принятия и доверия.
- Откройтесь.
Демонстрируйте открытую позу, сохраняйте доброжелательную мимику. Для этого выйдите из-за стола, подойдите к пациенту на расстояние одного метра, встаньте чуть под углом к нему. Не держите руки в карманах, не скрещивайте их перед собой, не прячьте за спину; 2/3 времени общения поддерживайте зрительный контакт. Открытость позы, доброжелательность, отраженная на лице, покажет, что вы готовы к искреннему взаимодействию.
- Уберите «сцену».
Если разговор происходит в кабинете, коридоре, где есть другие люди, покажите, куда можно пройти для индивидуальной беседы.
- Выясните причину.
Следя за тоном своего голоса, мимикой, назвав пациента по имени, спросите: «Что случилось, расскажите, пожалуйста…».
- Присоединяйтесь.
Проявите искренний интерес к проблеме пациента, покажите, что вы неравнодушны, понимаете его состояние, раздосадованы этим и заинтересованы в том, чтобы помочь. Кивками, небольшим наклоном головы, взглядом и эмпатическим слушанием покажите, что вы вместе с ним. Выслушивайте и поощряйте к высказываниям до тех пор, пока поток речи пациента не начнет перемежаться паузами, а тон голоса и темпоритм речи не снизятся.
- Ведите.
Интерпретируйте жалобу пациента. Уважительным тоном, без сарказма и иронии задайте вопросы: «Если я вас правильно понял(а), то…», «Правильно ли я понял(а), что вы недовольны (тем-то и тем-то)?» Легализуйте его эмоции: «Теперь я понимаю, почему вы раздосадованы/расстроены/раздражены», «Мне легко представить, что вы...», «Я согласен(на), это действительно неприятная ситуация», «Мне очень неприятно, что вам пришлось с этим столкнуться».
- Извинитесь.
Если вы поняли, что при оказании помощи действительно был допущен дефект, просто признайте это, не пытайтесь оправдать недоработки. Извинитесь перед пациентом за все допущенные ошибки, будьте искренними: «Извините, это действительно наша ошибка», «Приношу вам извинения от лица нашей организации». Задайте вопрос: «Как мы можем исправить эту ситуацию?» Предложите свой вариант решения.
Но если претензия пациента не обоснована?
В этом случае не акцентируйте внимание на его неправоте. Будет уместным проявить снисходительность и участие: «Я сожалею о происшедшем, это действительно очень неприятно». Постарайтесь сохранить хорошие отношения. Дайте понять, что пациент вам важен: «Я могу вас понять, многие в подобной ситуации повели бы себя так же», «Что, на ваш взгляд, могло бы помочь исчерпать конфликт?» В доброжелательной форме предложите свой выход из положения, помогая пациенту сохранить лицо. Используйте фразы: «Я могу порекомендовать, как поступить, но решать, конечно, вы будете сами», «Выбор остается за вами».
У пациента есть не только права, но и обязанности!
В учреждении здравоохранения, как и в любом общественном месте, человек должен вести себя подобающим образом. Пренебрежительное отношение, нецензурная брань, хамство, экспрессивная жестикуляция, тактильный контакт могут быть квалифицированы как хулиганство, клевета, оскорбление действием. Медработнику нужно хорошо знать законодательство, тонкости интерпретации и соблюдения юридических норм и уметь их предъявить нейтрально, спокойно, предлагая пациенту увидеть свои поступки со стороны.
Если ваш пациент профессиональный жалобщик, сосредоточьтесь на правильности своих действий, слов, не провоцируйте тоном голоса. Позаботьтесь о фактическом материале и доказательствах вашей невиновности. Для этого пригласите в кабинет медсестру, другого врача под предлогом, что случай достаточно непростой и в интересах пациента его нужно решить коллегиально. Если потребуется, включите аудиозапись, предупредив об этом конфликтанта. Зачастую профессионального жалобщика лучше перенаправить к заведующему отделением, старшей или главной медсестре, у которых больше опыта решения конфликтных ситуаций.
Фразы-конфликтогены, которые медработникам не стоит употреблять: «Успокойтесь!», «Не волнуйтесь так», «Не кричите», «Немедленно прекратите!», «Я не знаю», «Вы должны». Оценочные суждения: «Плохо, что вы так накрутили себя», «Вы не правы». Экспертные мнения: «Я вам советую…», «Вот когда вы будете на моем месте…». Обращения: «Женщина!», «Уважаемая!». Приказы: «Закройте дверь!», «Выйдите, мы вас пригласим».
От того, как отреагирует медработник, зависит, перерастет ли спорная ситуация в конфликт и закончится ли жалобой. Если актуальное состояние медработника далеко от нормы, имеются неразрешенные собственные проблемы, раздражение, плохое самочувствие либо он испытывает профессиональное выгорание, то любая, даже нейтральная фраза, сказанная пациентом, может быть воспринята как угрожающая и коммуникация превратится в конфликт.
Коммуникативные навыки медработников зачастую несовершенны. Согласно некоторым исследованиям коммуникаций врачей в амбулаторной практике (1990-е годы, США), 71 % обращений в суд связаны с трудностями при общении с врачом, 29 % — с пренебрежением мнением пациента и родственников, в 26 % случаев пациент не понял информации, сказанной врачом.
Исследование показало: врачи перебивают пациента на 18-й секунде изложения жалобы!
Невербальная коммуникация — поза, жесты, мимика, экспрессия жестов — так же важны, как и слова, произнесенные медработником. Даже не сказав ни единого слова, можно вызвать негативную реакцию пациента или обострить уже существующую.
Первичная оценка коммуникаторами друг друга происходит в первые секунды. Сдержанность, доброжелательность, открытость, готовность к контакту положительно характеризуют медработника. Важно: 55 % информации о другом человеке и его отношении считывается визуально (закрытость жестов, отсутствие зрительного контакта, напряженная поза, недоброжелательная мимика), 38 % информации о собеседнике воспринимается аудиально (уничижительный тон, интонационные ударения, шепот, недостаточно хорошо артикулированная речь, смысловые акценты) и только 7 % информации мы получаем через смысл сказанных слов.
То, как выглядит медработник в момент встречи с пациентом, зачастую бывает важнее слов.
Как не заразиться негативными эмоциями?
Во взаимодействии с пациентом необходимо удерживать цель беседы. Если медработник на протяжении контакта помнит, кто он и для чего здесь находится, то любые провокации со стороны пациента он не воспримет на свой счет и не заразится негативом. Если же медработник сам находится в эмоционально нестабильном состоянии, у него возникает бессознательная потребность разрядиться, тогда тона голоса, длительной паузы, отсутствия зрительного контакта может оказаться достаточно, чтобы вспыхнул конфликт.
Приведем некоторые техники, которые могут быть эффективны в конфликтной коммуникации.
Техники выравнивания напряжения:
- предоставление возможности выговориться. Часто для человека важнее быть услышанным, чем чтобы поступили так, как ему хотелось бы изначально;
- вербализация эмоционального состояния: «Я вижу, вы взволнованы…». Легализация этой эмоции: «Любой в этой ситуации чувствовал бы то же самое». Предложение выхода из этой ситуации;
- демонстрация позиции «на равных», в отличие от позиции «над», исключающая превосходство. «Приходится признать, что подобное еще случается».
Техника Франклина — сложная, многоступенчатая, но эффективная. Может применяться, когда пациент не согласен, недоволен, выступает с заявлениями.
- Ответ начать с «да»: «Да, я понимаю, что вызвало ваше негодование».
- Позитивная оценка идеи партнера, объяснение, чем именно она хороша, интересна.
- Описание идеальных условий, при которых предложенное решение было бы наилучшим.
- Описание реальных условий, для начала безотносительно к предложенной идее.
- Предложение нового, измененного решения в конкретных, только что описанных реальных условиях.
Техника айкидо
Михаила Литвака. Можно позволить партнеру реализовать его желание, сконфузить или подавить вас и даже помочь ему в этом. Просто согласиться со сказанным. Пациент ожидает спора, согласие с его мнением ломает шаблон его действий. «Да, я злой, жестокий врач! А как я могу быть добрым, если я борюсь со всеми болезнями мира?! Поневоле ожесточишься».
Как медработнику справиться с острой эмоциональной реакцией?
Алгоритм работы со стрессом у каждого человека индивидуален.
Старшая медсестра, стаж в медицине 32 года:
«У меня есть свой способ работы с гневом. Я усаживаю человека, к кому у меня накопился негатив, на воображаемый стул и высказываю ему все, что я о нем думаю, даю ему все возможные определения, рассказываю, кто он и что ему надо делать».
Есть специальные техники, которые могут помочь справиться с острой эмоциональной реакцией.
Эрзац-объект. Нужно найти замещающий объект и высказать или сделать с ним все, что хочется. В качестве замещающего объекта может использоваться рисунок-портрет обидчика, боксерская груша, воображаемый персонаж и др.
Когда в груди все клокочет. Сделать шумный вдох носом, разделив его на 8 частей, затем один длинный выдох ртом. Повторить цикл несколько раз.
Когда хочешь успокоиться. Сделать глубокий вдох носом на 4 счета, выдох ртом, длинный, медленный, на 6 счетов. Установить этот цикл дыхания на 7–10 минут.
Когда ты в гневе. В отдельном кабинете снять обувь, поставить ноги на ширине плеч, поднять руки вверх, соединив их в замок, глубоко вдохнуть. Затем сделать резкий выдох ртом, переломившись пополам, разрубить воздух узлом рук со звуком «ххаа!». Повторить несколько раз.
Чтобы снизить давление. Глазосердечный рефлекс (Ашнера — Даньини). Техника позволяет за несколько секунд успокоиться, усилить действие парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Умеренное и равномерное надавливание пальцами на глазные яблоки приводит к рефлекторному снижению частоты пульса в среднем на 4–8 биений в минуту. Техника нормализует работу сердца, помогает в приступах панической атаки, снижает давление, помогает уснуть.