Доцент кафедры глазных болезней БГМУ, кандидат мед. наук Галина Семак — и ученый, и практический хирург с большим стажем. Недавно Галина Романовна защитила докторскую диссертацию (дело за получением соответствующих документов) на тему «Клиническое и экспериментальное обоснование патогенетических методов лечения хронических дистрофических заболеваний роговицы».
Сегодня специалист рассказывает «Медвестнику» о методах, которые не только позволяют поддерживать необходимый уровень гидратации, но и способствуют активации регенеративных процессов в тканях глазной поверхности, оказывают патогенетическое влияние на проявления воспаления, фиброзирования, сохраняя при этом прозрачность роговицы.
Галина Романовна, как кратко можно охарактеризовать хронические дистрофические заболевания роговицы? Насколько они распространены?
ХДЗР — это группа заболеваний, характеризующихся нарушением обменных процессов, что ведет к уменьшению прозрачности роговицы. Неблагоприятный исход дистрофического процесса — бельма, приводящие к резкому снижению зрения. По данным ВОЗ, 5 % населения мира страдает от корнеальной слепоты. Трансплантация аллогенной роговицы — единственная возможность возвращения и сохранения зрения, которая сопряжена с большим количеством осложнений на фоне протекающего дистрофического процесса и требует длительного наблюдения в послеоперационном периоде.
Один из самых распространенных рисков непрозрачного приживления — дистрофическое поражение глазной поверхности, проявляющееся как болезнь сухого глаза. Без эффективного ее купирования пересадка роговицы заканчивается прозрачным приживлением менее чем в 30 % случаев, в 20 % даже приходится прибегать к повторной кератопластике.
Использование индивидуализированных многоэтапных методик лечения дистрофических заболеваний не дает желаемого результата у пациентов с тяжелыми изменениями роговицы. Новые методы и нужны для поддержания необходимого уровня гидратации, а также для активации регенеративных процессов в тканях глазной поверхности. Причем важно и влияние на процессы воспаления и фиброзирования роговицы, сохранение ее прозрачности.
Вы уже очень давно, насколько я знаю, больше 20 лет проводите пересадку донорской роговицы (кератопластику) пациентам. Что говорят ваши знания и опыт о возможностях сохранения прозрачности роговицы?
Да, я оперирую с 2000 года в разных клиниках, с 2015-го работаю в 3-й ГКБ имени Е. В. Клумова. Очень многие мои пациенты — это пожилые люди с большим количеством проблем, что создает определенные риски и осложняет прозрачное приживление роговицы. Хотя нередко у нас бывают и молодые пациенты, часто это мужчины, которые активно занимаются спортом, выступают на соревнованиях и не хотят носить очки. Впрочем, как и молодежь в целом, которая не любит очки.
Вот и делают молодые люди рефракционные операции на роговице для устранения миопии и астигматизма. Но если роговица слишком истончается, то возникают серьезные проблемы, и таким пациентам показана кератопластика. Так что всем настоятельно рекомендую проходить тщательное обследование перед рефракционными операциями, это очень серьезно (особенно для молодых женщин, у которых еще нет детей).
Непрост и процесс забора донорского материала, ведь в Беларуси применяется нативный материал, который должен быть использован в течение первых двух суток, пациент за это время должен быть полностью обследован и подготовлен к операции.
Операция длится около часа. А вот выхаживание глаза и регулярное наблюдение для сохранения прозрачности трансплантата должно проводиться в течение года. Ведь если у человека помутнела своя роговица и ее пришлось менять, то как сохранить чужую?
В своей диссертации я много внимания уделяю подготовке к операции, пишу о восстановлении тканей глазной поверхности после воспаления или травмы, необходимости улучшать трофику тканей, гидратации. Тогда и ведение пациента после операции будет более эффективным.
Какую роль играют стволовые клетки в сохранении прозрачности роговицы?
Стволовые (стромальные) клетки распределены по всей поверхности глаза, а не только в лимбальной зоне, где определяются в наибольшем количестве. Они активно участвуют в процессах регенерации и обеспечивают гомеостаз тканей глазной поверхности. Для сохранения прозрачности роговицы, а значит и зрения у пациентов с патологией глазной поверхности необходимо создание благоприятных условий для мезенхимальных и лимбальных стволовых клеток всей поверхности глаза и зоны лимба.
И что же может помочь в создании таких благоприятных условий?
Одно из этих условий — обеспечение роговицы гиалуроновой кислотой. Эта кислота — естественный компонент муцинового слоя слезной пленки, составной части глазной поверхности. Пул гиалуроновой кислоты в тканях достаточно гетерогенный. Наиболее оправдано использование низкомолекулярной фракции гиалуроновой кислоты, сочетающей в себе защитные функции высокомолекулярного натрия гиалуроната и активирующее влияние олигонатрия гиалуроната на клетки.
То есть гиалуроновая кислота показывает высокую эффективность при лечении хронических дистрофических заболеваний глаза?
Нашим пациентам необходимы слезозамещающие капли, без них вообще никуда. Но есть много пациентов, которым инстилляции не помогают. Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование 2015 года продемонстрировало, что увеличение толщины слезной пленки, вызванное применением ГК в инстилляциях, даже у здоровых людей отмечается лишь в течение 30 минут.
И я решила попробовать инъекции низкомолекулярной гиалуроновой кислоты для лечения дистрофии роговицы. Я предлагаю субконъюнктивальное введение препарата, которое оказывает пролонгированное терапевтическое действие. Есть белорусская фирма, которая выпускает подходящий препарат.
Совместно с моим научным консультантом профессором Михаилом Потапневым я выполнила эксперименты на мезенхимальных стромальных клетках человека, которые доказали, что низкомолекулярная гиалуроновая кислота создает хорошее микроокружение для этих клеток. Гель распределяется под конъюнктивой вокруг роговицы. Стромальные клетки оказываются в идеальных условиях, улучшается гидратация, активизируются процессы регенерации, сохраняя и восстанавливая прозрачность роговицы.
Совместно с кафедрой патологической анатомии БГМУ под руководством кандидата мед. наук Татьяны Летковской проведено также гистологическое и иммуногистохимическое исследование тканей роговиц после кератопластики. По полученным результатам маркеры воспаления и фиброза в группах с применением препарата восстанавливались до нормальных значений, что доказывает высокую эффективность низкомолекулярного натрия гиалуроната.
Это ведь не единственный результат воздействия низкомолекулярной гиалуроновой кислоты, который вы обнаружили?
Да, оказалось, что это не единственная ее функция при таком введении и даже не ведущая. Гиалуроновая кислота — главный компонент экстрацеллюлярного матрикса. Если мы хотим, чтобы ткань нормально работала, надо, чтобы клетки хорошо взаимодействовали, чтобы от клетки к клетке передавались правильные сигналы. Если межклеточное пространство страдает, то информация не передается.
При добавлении гиалуроновой кислоты улучшается функция той ткани, в которую ее добавляют. Клетки начинают синхронно работать, улучшается трофика, налаживаются все процессы метаболизма. Если говорить о роговице, то она становится более прозрачной.
Значит, гиалуроновую кислоту в том виде, о котором вы говорите, можно использовать для профилактики помутнения роговицы у пациентов и до, и после операций?
Да, конечно, она важна для профилактики помутнений. Например, чтобы после кератита роговица осталась как можно более прозрачной. Мы провели исследования на кроликах, применяли гиалуроновую кислоту на группе пациентов и доказали, что роговица остается более прозрачной. Но если повреждены глубокие слои в самом центре, то фиброза не избежать, мы вынуждены делать пересадку роговицы. И тогда мы готовим пациента к операции с помощью инъекций гиалуроновой кислоты, и после операции создаем условия для донорского материала, в чем может также помочь низкомолекулярный натрия гиалуронат.
Как я понимаю, Галина Романовна, препарат уже применяется?
Разработаны и утверждены Минздравом четыре инструкции по применению НМ-NaГ. В нашей клинике препарат применяется не только для подготовки к пересадке роговицы, но и при подготовке пациентов к другим офтальмологическим операциям.
Мы создали мобильное симуляционное приложение для телефонов (пока только на основе системы Android). В программу включены данные реальных пациентов с заболеваниями роговицы, которых мы лечили, с фотографиями и всей информацией: жалобы больного, анамнез, результаты исследований.
Студенты, молодые офтальмологи и даже врачи других специальностей, войдя в это приложение, разобрав случай каждого пациента, могут выработать необходимые навыки, включая диагностические, и отработать практические методы лечения заболеваний роговицы. Все белорусские медицинские вузы уже подключились к такой возможности. Это, можно сказать, мой ответ современным студентам, которые вечно сидят в смартфонах: «Вот вам мобильное приложение, работайте!» Причем наше приложение есть как на русском, так и на английском языке, ведь в Беларуси немало студентов-иностранцев.
Вы, разумеется, глубоко изучили проблему и знаете, есть ли что-то похожее где-то еще в мире. Я имею в виду новые возможности применения гиалуроновой кислоты.
Мы первые, и мы, конечно, этим гордимся. Отзывы на автореферат своей докторской диссертации я получила из Москвы, из МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова, а также из филиала этого межотраслевого научно-технического комплекса в Оренбурге.
Специалист из Москвы профессор Назир Сагдуллаевич Ходжаев и директор филиала из Оренбурга Александр Дмитриевич Чупров отметили, что наш подход к ведению кератопластики и подготовки к ней совершенно новый. Профессор Ходжаев был введен в ученый совет по защите моей диссертации, приезжал в Минск на саму защиту. А врачи из Оренбурга даже проходят курсы повышения квалификации в БелМАПО: офтальмологи из России поняли, что у нас есть что-то новое и интересное, поэтому и приехали на обучение.
Назовите, пожалуйста, хотя бы основные рекомендации по использованию низкомолекулярного гиалуроната натрия у пациентов с хроническими дистрофическими заболеваниями глаз.
Для повышения эффективности лечения ХДЗР рекомендуется субконъюнктивальное введение 1% НМ-NaГ как для повышения прозрачности роговицы, так и для увеличения гидратации тканей глазной поверхности: назначается субконъюнктивальное введение инъекционной формы 1% НМ-NaГ 0,5 мл один раз в неделю в течение 3 недель, затем 1 раз в месяц до стабилизации патологического процесса.
У пациентов с ХДЗР любого генеза лучшие результаты можно получить, применяя метод в ранние сроки (в течение месяца) после вызвавшего дистрофию патологического процесса. В лечении таких заболеваний необходимо придерживаться персонифицированного подхода и учитывать продолжительность патологического процесса, этиологию, степень болезни сухого глаза, наличие глаукомы и сопутствующей общесоматической патологии.
Мониторирование должно включать как изучение состояния роговицы и параметров, характеризующих состояние всей поверхности глаза, так и показателей качества жизни пациента согласно субъективным ощущениям по шкале OSDI.
Исследование состояния глазной поверхности целесообразно включать в перечень обязательных исследований перед оперативным лечением. Это даст возможность более глубокого изучения состояния роговицы в силу его клинической гетерогенности на уровне конкретного пациента, позволит провести предоперационную подготовку с включением инъекционной формы 1% НМ-NaГ за месяц до операции и предотвратить развитие дистрофии роговицы после операции.
Пациентам с ХДЗР при глаукоме следует проводить раннее назначение разработанной схемы лечения до начала развития терминальных стадий заболевания, требующих кератопластики.
После кератопластики для активизации регенерации эпителия через сутки после операции показано применение инъекций 1% НМ-NaГ один раз в неделю до завершения эпителизации с последующим применением один раз в месяц до стабилизации состояния трансплантата.
Наши инструкции, как я уже сказала, утвердило Министерство здравоохранения. Инструкции максимально подробные.