Недавно из Вилейской ЦРБ был выписан 69-летний пациент, переболевший коронавирусом. Он установил своеобразный рекорд больницы по сроку нахождения в реанимации — 43 дня, из них 38 дней на ИВЛ. Главный врач Вилейской ЦРБ Ирина Макарова считает, что ключом к успешному лечению стала четкая и слаженная командная работа. Корреспонденты «Медицинского вестника» отправились в Вилейку, чтобы узнать подробности клинического случая, а заодно увидеть, чем живет районная больница сейчас.
В начале декабря 2020 года 69-летний Валерий Иванович Горда из поселка Дружный Пуховичского района обратился за помощью к медикам. За четыре дня до этого он почувствовал недомогание, температура держалась на уровне 38,5 градуса. Из-за отсутствия свободных мест в больнице Марьиной Горки пациента доставили в Вилейскую ЦРБ. При поступлении у него выявили высокую температуру и одышку. Из сопутствующих заболеваний — сахарный диабет 2-го типа. Диагностировано наличие коронавирусной инфекции. КТ показала тотальное поражение легких — около 95 %.
При этом сам пациент наличие одышки отрицал, по его словам, «кроме температуры, ни на что не жаловался, общее состояние было нормальным». Однако уже через день самочувствие резко ухудшилось: «появилось какое-то нехорошее состояние вроде отрешения от жизни. Возможно, это было предчувствием». На четвертый день нахождения в стационаре пациент потерял сознание.
Диана Маркова, заместитель главного врача по лечебной части Вилейской ЦРБ:
При гипоксии человек зачастую не может адекватно оценивать то, что с ним происходит. Поэтому важно обращать внимание на изменение привычного поведения: пациент может начать вести себя нехарактерным образом, к примеру, более агрессивно или подавленно, угнетенно. Мы нередко наблюдаем, как у коронавирусных больных развивается депрессия, нежелание жить. В данном случае у пациента усилилась одышка, сатурация снизилась до 85 %, далее до 60 %. Он был перевозбужден, неадекватен. Развилась острая дыхательная недостаточность.
Валерия Горду перевели в реанимационное отделение, где установили диагноз «острый респираторный дистресс-синдром, тяжелая форма» и ввели в медикаментозный сон, подключив к аппарату ИВЛ. Последующую неделю он находился в прон-позиции на жестких параметрах ИВЛ: уровень кислорода в подаваемой воздушно-кислородной смеси был 85–90 %, положительное давление в конце выдоха 14–16 мбар, при этом сатурация у пациента не превышала 91 %. Некоторое время спустя выполнили трахеостомию, что позволило снизить уровень седации пациента.
Виктория Семенкович, врач-анестезиолог-реаниматолог:
Через 10 дней начали постепенно отлучать пациента от аппарата ИВЛ — ежедневно в первой половине дня, не меняя основных параметров вентиляции, не разъединяя дыхательный контур, кратковременно переводили в так называемый режим Spont, в котором пациент дышит полностью самостоятельно, а аппарат только поддерживает его собственные вдохи. Обязательным условием таких тренировок является адекватный контакт с пациентом. Он должен быть в сознании, понимать, что происходит.
Когда он делает по просьбе врача свои первые вдохи, то, с одной стороны, убеждается, что можно, нужно и совсем нестрашно дышать самостоятельно, будучи на ИВЛ, а с другой — тренирует собственную респираторную мускулатуру. Начинали с малого: всего 3–5 минут, поскольку пациент быстро истощался. Одновременно с началом процедуры отлучения по рекомендации нашего куратора доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО кандидата мед. наук Ольги Светлицкой начали раннюю реабилитацию, пригласив врача-реабилитолога и инструктора-массажиста.
К ежедневным тренировкам в режиме Spont добавились массаж всех групп мышц в течение 40 минут и сначала пассивные, а потом активные движения. Уже через неделю пациент мог самостоятельно без поддержки аппарата дышать несколько часов в день. Восстановление шло быстро и позволяло надеяться на успешный исход. Однако в этот момент у пациента произошло резкое ухудшение состояния — развился сепсис и септический шок.
Диана Маркова:
В период ухудшения у нашего пациента случился психологический срыв. Он впал в отчаяние, перестал бороться за жизнь, злился на врачей, вырывал катетеры. Это стало отягчающим обстоятельством, поскольку известно, как важен для выздоровления положительный настрой.
Пришлось начинать все сначала: пациента снова ввели в медикаментозный сон, вернули жесткие параметры ИВЛ и сосредоточились на разрешении сепсиса с помощью антибиотиков, кардиотонической и вазопрессорной поддержки.
Организм ответил на антибактериальную терапию быстро — вероятно, это объясняется тем, что ранее в связи с низким уровнем прокальцитонина этому пациенту антибиотики не назначались. Через 5 дней снова приступили к реабилитации.
Спустя месяц после начала лечения пациенту выполнили контрольную КТ легких. По описанию получена отрицательная динамика. При этом лечащие врачи наблюдали клиническое улучшение, это отмечал и сам пациент. Поэтому на консилиуме с участием главного внештатного пульмонолога Минздрава Елены Давидовской и куратора Ольги Светлицкой было принято решение начать процедуру полного отлучения от аппарата ИВЛ.
Виктория Семенкович:
На этом этапе проводился тщательный контроль кислотно-щелочного баланса и газового состава крови — как артериальной, так и венозной. Так мы могли видеть, какое количество кислорода идет на работу тканей и мыщц, и корригировали параметры ИВЛ, чтобы не причинить пациенту вреда. За день до выписки удалили трахеостому. В результате проведенной ранней реабилитации он смог выйти из реанимации самостоятельно, на ходунках. На сегодняшний день он абсолютно адаптирован к жизни, может сам себя обслуживать, передвигаться. Психологическое состояние пришло в норму.
О том, что пришлось пережить за эти мучительные полтора месяца, проведенные на грани жизни и смерти, Валерий Горда хочет поскорее забыть. Но не устает благодарить врачей, совершивших чудо:
В Вилейской больнице работают прекрасные люди! Каждый день они совершают подвиг, борясь со страшной инфекцией, и при этом остаются заботливыми и внимательными к пациентам. Огромное спасибо им за это! Сейчас я больше всего хочу вернуть жизнь, которая у меня была до болезни. Проснуться утром, заварить себя чашечку кофе, спокойно позавтракать... Как говорится, в медицине нет приятного. Все лечение у меня проходило через боль. Я буду продолжать реабилитацию, уверен, что легко не будет. Но теперь у меня есть на это силы.
Уникальный пациент установил своеобразный рекорд больницы: он пробыл в реанимации 43 дня — с 4 декабря 2020 года по 13 января 2021 года, из них 38 дней провел на аппарате ИВЛ. Ключом к успешному лечению стала четкая и слаженная работа команды — не только врачей, среднего и младшего медперсонала реанимации, но также врача-реабилитолога и инструктора-массажиста. А еще круглосуточное наблюдение и передача пациента «из рук в руки».
Главный врач Вилейской ЦРБ Ирина Макарова говорит, что благодарна своим сотрудникам, которые с самого начала (первый пациент с коронавирусом появился здесь в конце марта) остались на местах. В штате Вилейской ЦРБ 1051 человек, из них 157 врачей, 453 среднего медицинского персонала, 441 прочего персонала. Уволились только двое. Около 40 % врачей прошли стажировку и были переведены на работу
в условиях инфекции.
Ирина Макарова:
Я не устаю напоминать сотрудникам, что важна работа каждого. Врач может прекрасно провести операцию, но если медсестра или санитарка недоглядит, то все может пойти насмарку. Что мы можем без наших сантехников, электриков и водителей? Только работа команды может дать результат! Врачи и медсестры уже привыкли к СИЗ, пользуются многочисленными лайфхаками — чем протирать очки, чтобы они не потели, как позвонить по мобильному из грязной зоны. Я считаю, даже в плохом нужно искать хорошее. В ситуации с COVID-19 мы получили новый опыт.
Медицина консервативна, подходы к обследованию и лечению могут не меняться годами. А здесь с незнакомой инфекцией мы в течение года увидели разные протоколы и алгоритмы лечения, научились действовать оперативно и реагировать на изменяющиеся условия.
Особая благодарность Минздраву за создание мониторинговых групп по COVID-19, что позволило нашим врачам ежедневно консультироваться с ведущими специалистами республики — заведующим кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО Юрием Горбичем и доцентом этой кафедры Натальей Климович, доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО Ольгой Светлицкой, главным внештатным специалистом по инфекционным болезням ГУЗО Миноблисполкома Натальей Горбуновой.
Ирина Макарова отмечает, что 2020-й стал годом взаимодействия, сплочения и поддержки на всех уровнях организации медицинской помощи. Налажено взаимодействие учреждений здравоохранения Минской области, сегодня они работают в одной связке и помогают друг другу.
Ежедневно центр экстренной медицинской помощи получает данные о свободных местах в районных больницах. Это позволяет перенаправлять пациентов в случае необходимости. Так, в первую волну Вилейская ЦРБ отправляла пациентов в Воложин, Молодечно, Мядель, а во вторую сама принимает больных из Жодино, Марьиной Горки, Логойска.
Организационную и финансовую помощь больнице оказывают районный исполнительный комитет и главное управление по здравоохранению Минского облисполкома. Начальник управления Наталья Боярская ежедневно держит под контролем ситуацию в области и помогает решать возникающие проблемы.
Ирина Макарова:
В 2020 году, несмотря на то, что все силы были брошены на борьбу с коронавирусной инфекцией, удалось провести плановые работы: в поликлинике поменяли 6 лифтов, отремонтировали эндоскопический блок, приобрели новое оборудование, расходные материалы. На 2021-й у нас тоже много задумок. Известно, что в реабилитации пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции хорошие результаты показывает метод спелеотерапии. Я хотела бы организовать в поликлинике кабинет галотерапии для наших взрослых и детей. Пока думаю, где и как это можно сделать.
Первичный прием пациентов осуществляется в поликлинике — людей с признаками инфекции направляют к отдельному входу в инфекционный блок. Поликлиника рассчитана на 800 посещений в смену. В зону обслуживания входит население Вилейки и района — около 49 тысяч человек.
Три сотрудника принимают пациентов по электронной очереди, 6 работают на телефонах. По словам медрегистратора Оксаны Макей, звонки не умолкают ни на минуту. Люди не только вызывают врачей на дом, но и заказывают рецепты.
С 2018 года в поликлинике работает центр скрининга и ранней диагностики рака.
