Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

На фоне идущей по всему миру прививочной кампании против COVID-19 в повестку дня все более уверенно входит тема ревакцинации. Многие социально ответственные граждане, уже прошедшие иммунизацию, сами стремятся получить бустерную дозу вакцины. Что касается специалистов, их мнения по поводу ревакцинации порой совершенно диаметральные.

Еще больше всех запутала статья, вышедшая в The Lancet и посвященная теме бустеров, а особенно разные интерпретации этой публикации в СМИ (многие журналисты почему-то сделали вывод, что ВОЗ считает ревакцинацию бесполезной и опасной). 

Чтобы снять все спорные вопросы, мы представляем вниманию читателей перевод текста оригиналь­ной статьи.

 

Ее подготовила международная группа авторитетных ученых и экспертов, среди которых главный научный сотрудник ВОЗ Сумья Сваминатан и исполнительный директор программы ВОЗ по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения Майкл Райан.

 

Только что экспертная комиссия при Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрила третью дозу мРНК-вакцины для людей старше 65 лет и тех, кто входит в группу высокого риска тяжелого течения коронавирусной инфекции. При этом повсеместную вакцинацию третьей дозой людей от 16 лет эксперты сочли неоправданной — на данный момент, считают они, недостаточно информации о безопасности третьей дозы для более молодой возрастной группы.

 

Новая волна COVID-19, вызванная «дельта»-вариантом, усугубляет всемирный кризис общественного здравоохранения и ставит в повестку дня вопрос о рассмотрении потенциальной необходимости и оптимального времени введения бустерных доз вакцин. Хотя идея дальнейшего сокращения числа случаев COVID-19 путем повышения иммунитета у вакцинированных и привлекательна, любое решение об этом должно основываться на фактических данных и учитывать преимущества и риски для отдельных лиц и общества в целом.

 

Вакцины от COVID-19 по-прежнему эффективны против тяжелого течения заболевания, в том числе вызванного «дельта»-вариантом.

 

Однако большинство наблюдательных исследований, на которых основывается этот вывод, являются предварительными, их трудно интерпретировать точно из-за потенциальных искажений и выборочной отчетности. Предстоит провести тщательную и масштабную проверку всех данных, чтобы гарантировать, что решение такого рода было основано на достоверной науке, а не на политике. Даже если бы в конечном итоге было показано, что бустерная вакцина снижает среднесрочный риск серьезного заболевания, существующие запасы вакцины могут спасти больше жизней, если они будут использоваться в ранее невакцинированных группах населения, чем в случае применения в качестве бустеров у вакцинированных.

 

Ревакцинация может быть подходящей для некоторых людей, у которых первичная вакцинация (серия из одной или двух доз каждой вакцины) могла не вызвать адекватной защиты, например, реципиентам вакцин с низкой эффективностью или лицам с ослабленным иммунитетом (хотя люди, которые не отреагировали на первичную вакцинацию, могут плохо отреагировать и на бустерную). Неизвестно, получат ли такие люди с ослабленным иммунитетом больше пользы от дополнительной дозы той же или иной вакцины, которая могла бы усилить первичный иммунный ответ.

 

В конечном итоге усиление защиты может потребоваться в общей популяции из-за ослабления иммунитета к первичной вакцинации или из-за того, что варианты, экспрессирующие новые антигены, эволюционировали до такой степени, что иммунные ответы на исходные антигены вакцины перестают адекватно защищать от циркулирующих  в настоящее время вирусов.

 

Хотя преимущества первичной вакцинации против COVID-19 явно перевешивают риски заражения и тяжелого течения болезни, могут возникнуть и иные риски, если бустеры будут широко внедряться слишком рано или с излишней частотой, особенно с вакцинами, которые могут иметь иммуноопосредованные побочные эффекты (например, случаи миокардита встречались после второй дозы некоторых мРНК-вакцин, синдрома Гийена — Барре — после применения отдельных вакцин на основе аденовирусных векторов).

 

Если ненужная бустерная вакцина вызывает серьезные побочные реакции, то это может привести к последствиям, выходящим за рамки массовой вакцинации против COVID-19. Таким образом, широкомасштабное усиление иммунизации должно проводиться только в том случае, если есть четкие доказательства того, что оно оправданно и целесообразно.

 

Результаты рандомизированных испытаний уверенно показали высокую начальную эффективность нескольких вакцин, в обсервационных исследованиях, но уже с меньшей степенью надежности, были предприняты попытки оценить влияние на конкретные варианты или продолжительность эффективности вакцины (либо сразу и то, и другое). Предоставлены стандартные и неофициальные отчеты об этих исследованиях. Часть из них включает публикации, прошедшие экспертную оценку; однако некоторые этого не делают, и вполне вероятно, что какие-то детали существенно неверны, а акценты расставлены избирательно.

 

Взятые все вместе, эти отчеты дают пусть  и частичную, но весьма полезную картину меняющейся ситуации и позволяют сделать некоторые четкие выводы. Вакцины показывают значительно более высокую эффективность против тяжелого течения заболевания, вызываемого всеми основными вирусными вариантами. Хотя эффективность большинства вакцин против симптоматического заболевания несколько ниже для «дельта»-варианта, чем для «альфа»-варианта, эффективность вакцины против как симптоматического, так и тяжелого заболевания, вызванного «дельтой», остается высокой.

 

Таким образом, текущие данные не указывают на необходимость повышения эффективности вакцинной защиты среди населения в целом. Даже если гуморальный иммунитет, возможно, и ослабевает, снижение титра нейтрализующих антител необязательно означает снижение эффективности вакцины с течением времени, а снижение эффективности вакцины против легких форм болезни необязательно означает снижение эффективности против тяжелых заболеваний.

 

Этот эффект может быть вызван тем, что защита от тяжелого течения инфекции опосредуется не только реакциями антител, которые могут быть относительно недолговечными для некоторых вакцин, но также и реакциями клеточной памяти, клеточно-опосредованным иммунитетом, которые, как правило, более продолжительны.

 

Что касается гуморального иммунного ответа против циркулирующих в настоящее время вариантов, все указывает на то, что эти варианты еще не эволюционировали до точки, при которой они полностью избежали бы иммунного ответа.

 

Кроме того, даже без каких-либо изменений в уровне эффективности вакцины возрастание доли привитого населения неизбежно приведет к увеличению числа прорывных случаев, особенно когда на фоне успешной прививочной кампании в некоторых странах отменяются ограничения и поведение вакцинированных становится все более свободным.

 

На самом деле существуют серьезные проблемы с оценкой эффективности вакцинных препаратов в ходе обсервационных исследований, особенно проводимых в контексте быстрого развертывания прививочной кампании. Оценки могут быть искажены, так как далеко не все факторы, меняющиеся во времени, находят отражение в медицинских картах. Например, к тем, кого классифицируют как непривитых, могут отнести тех, кто был вакцинирован либо уже получил защиту из-за предыдущей инфекции, или тех, чья вакцинация была отложена из-за  симптомов COVID-19. Вероятность того, что существуют систематические различия между вакцинированными и невакцинированными, может возрастать по мере того, как все большее число людей получает вакцину и как изменяется модель социального взаимодействия между привитыми и непривитыми.

 

Очевидно, что снижение эффективности защиты у вакцинированных в самом начале кампании могло произойти в том числе из-за того, что люди с высоким риском заражения (или осложнений), имеющие приоритет для ранней иммунизации, — это лица с ослабленным иммунитетом, которым с большей вероятностью предлагают вакцинацию, даже если ее эффективность ниже, чем у других людей.

 

Кроме того, на результаты может повлиять различная нагрузка на медицинские учреждения, тот факт, обращаются ли за тестированием люди с бессимптомной или легкой инфекцией COVID-19, и т. д. К тому же тщательные обсервационные исследования, изучающие эффективность против тяжелого течения заболевания, остаются более полезными и с меньшей вероятностью будут подвержены влиянию диагностических ошибок, чем обсервационные исследования по более легким формам заболевания, и поэтому могут предоставить полезные индикаторы любых изменений в защите, вызываемой вакциной.

 

На сегодняшний день ни одно из этих исследований не предоставило достоверных доказательств существенного снижения защиты от тяжелого заболевания, даже когда со временем, если верить данным, снижается эффективность вакцины против симптоматического заболевания.

 

В исследовании, проведенном в Миннесоте (США), 10-балльные оценки эффективности мРНК-вакцин против госпитализации в июле 2021 года оказались ниже, чем в предыдущие 6 месяцев, но эти оценки имели широкие доверительные интервалы и могли зависеть от некоторых проблем, описанных выше.

 

Интересно, что заявляемая эффективность против тяжелого течения заболевания в Израиле была ниже у людей, вакцинированных в январе или апреле, чем у тех, кого прививали в феврале или марте, что свидетельствует о сложности интерпретации таких данных. В отчете, предоставленном Израилем за первые 3 недели августа текущего года (сразу после того, как бустерные дозы были одобрены в стране и начали широко распространяться), отмечается более высокая эффективность третьей дозы по сравнению с двумя предыдущими. Однако средний период наблюдения составил всего 7 человеко-дней (меньше, чем ожидалось, исходя из очевидного дизайна исследования), и вполне возможно, что защитный эффект окажется краткосрочным и необязательно принесет значимую пользу.

 

В США большое количество взрослых уже полностью вакцинировано, однако значительна и доля невакцинированных, и систематические сравнения между ними продолжаются.

 

Недавние отчеты Центров по контролю и профилактике забо­леваний США (CDC)по результатам круп­ных исследований (одно из них COVID-Net) демонстрируют сохра­няющуюся высокую эффективность полной вакцинации против тяжелых заболеваний или госпитализаций.

 

Хотя вакцины менее эффективны против бессимптомного заболевания или против передачи инфекции, чем против тяжелого течения, даже в группах населения с довольно высокими показателями вакцинации, непривитые по-прежнему являются основным фактором передачи и сами подвергаются наибольшему риску серьезного заболевания.

 

Если производители будут менять дизайн нынешних вакцин, они, скорее всего, будут отталкиваться от штаммов, которые уже получили широкое распространение. Эффективность бустерной вакцинации против основных вариантов, циркулирующих в настоящее время, и против еще более новых вариантов могла бы быть выше и дольше, если бы антиген бустерной вакцины разрабатывался таким образом, чтобы соответствовать основным циркулирующим вариантам. Следует отметить, что у нас есть возможность изучить бустеры на основе вариантов до того, как появится повсеместная потребность в них. Аналогичная стратегия используется в препаратах против гриппа: каждая ежегодная вакцина основана на самых последних данных о циркулирующих штаммах, и вероятность того, что вакцина останется эффективной даже в случае дальнейшего изменения штамма, увеличивается.

 

Все заявления о том, что в ближайшее время может потребоваться бустерная вакцинация, не подтвержденные надежными данными и анализом, могут отрицательно повлиять на доверие к вакцинам и подорвать значимость сообщения о ценности и важности первичной иммунизации.

 

Органы общественного здравоохранения должны тщательно рассмотреть последствия одобрения бустеров для первичной вакцинации. Кроме того, программы ревакцинации, которые затрагивают некоторых, но не всех вакцинированных, могут оказаться трудновыполнимыми, поэтому важно разрабатывать рекомендации исходя из полных данных обо всех вакцинах, доступных в стране, учитывая логистику вакцинации, и формулировать четкие информационные сообщения для общественного здравоохранения.

 

Если в конечном итоге бустеры будут использоваться, необходимо определить конкретные обстоятельства, при которых прямые и косвенные выгоды в конечном итоге окажутся очевидными. Для этого потребуются дополнительные исследования. Нужно добиваться, чтобы адекватный бустерный ответ мог быть достигнут при более низких дозах и с потенциально меньшими проблемами, касающимися безопасности.

 

Учитывая пробелы в данных, любое широкое развертывание ускорителей массового иммунитета должно сопровождаться сбором подробных данных о том, насколько хорошо они работают  и насколько они безопасны. Их эффективность и безопасность в некоторых популяциях можно было бы наиболее надежно оценить во время развертывания прививочной кампании с помощью чрезвычайно крупномасштабной рандомизации, предпочтительно отдельных лиц, а не групп.

 

Таким образом, любые решения о необходимости ревакцинации или выбора времени для нее должны основываться на тщательном анализе адекватно контролируемых клинических и/или эпидемиологических данных, указывающих на стойкое и значимое снижение частоты случаев тяжелых заболеваний, с оценкой пользы и риска, с учетом количества тяжелых случаев, которые можно было бы предотвратить с помощью бустинга, а также данных о том, будут ли бустеры безопасными и эффективными против циркулирующих в настоящее время вариантов.

 

По мере того как становится доступной все больше информации, появляются доказательства того, что в некоторых субпопуляциях бустерная стимуляция необходима. Однако ставки слишком высоки, и такие решения должны основываться на проверенных экспертами и общедоступных данных; потребуются также серьезные научные обсуждения на международном уровне.

 

Используемые в настоящее время вакцины безопасны, эффективны и спасают жизни. Ограниченный запас этих вакцин поможет сохранить больше жизней, если они будут доступны людям, которые подвержены значительному риску серьезного заболевания, но еще не были вакцинированы. Даже если в конечном итоге можно получить некоторый выигрыш от бустинга, он ни в коем случае не перевесит преимущества первоначальной защиты непривитых. Если вакцины будут применяться там, где они принесут наибольшую пользу, они действительно могут ускорить конец пандемии, препятствуя дальнейшей эволюции вариантов.

 

Вот почему ВОЗ призвала ввести мораторий на бустерную вакцинацию до тех пор, пока преимущества первичной вакцинации не станут доступны большему числу людей во всем мире. И это серьезная проблема, особенно с учетом того, что имеющиеся в настоящее время данные не доказывают необходимости масштабной ревакцинации населения, уже получившего эффективную защиту при первичной вакцинации.

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».