Вопросы своевременного выявления, дифференциальной диагностики и радикального лечения опухолей головы и шеи обсудили белорусские и российские специалисты на международной научно-практической конференции, организованной РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.
Сергей Поляков, директор РНПЦ ОМР, главный внештатный онколог Минздрава, доктор мед. наук:
Проблема опухолей головы и шеи остается актуальной в мировой онкологии. Результаты, связанные с выявлением, диагностикой и лечением, оставляют желать лучшего. На недавнем съезде онкологов стран СНГ эта проблема отмечалась практически всеми руководителями онкологических служб стран Содружества. Подчеркивалось, что опухоли рта и глотки по запущенности и выявлению на поздних стадиях начинают выходить на первые места. Обмен опытом по данной тематике безусловно будет полезен всем участникам.
Динамика заболеваемости и смертности
Жанна Колядич, заведующая лабораторией онкопатологии ЦНС с группой онкопатологии головы и шеи РНПЦ ОМР, доктор мед. наук:
Беларусь входит в группу стран с высоким риском развития злокачественных опухолей головы и шеи, показатель заболеваемости оставляет 15 на 100 тысяч населения. На общую динамику оказывает тормозящее влияние рак губы, удельный вес которого в структуре онкопатологии головы и шеи постепенно уменьшается, в то время как частота встречаемости большинства опухолей рта и глотки неуклонно растет.
В структуре общей заболеваемости злокачественными образованиями всего населения онкопатология полости рта и глотки занимает 2-е место, среди трудоспособного — 4-е место, при этом 39–41 % случаев приходится на онкопатологию слизистой рта и глотки.
За последние 10 лет несколько изменилась структура заболеваемости, увеличилась доля злокачественных новообразований (ЗНО) ротоглотки и небной миндалины. За этот период отмечен рост заболеваемости среди всего населения с 14 на 100 тысяч в 2010 году до 19,2 на 100 тысяч в 2019-м (темп прироста +37,1 %) и с 11,6 до 16,7 на 100 тысяч среди населения трудоспособного возраста (темп прироста +44 %).
Динамика распределения вновь выявленных случаев ЗНО головы и шеи по стадиям, к сожалению, пока не улучшается. На 0–1-й стадии выявляется 13 %, на 2-й — 17 %, на 3-й — 28 %, на 4-й — 39 %, в 3 % случаев — неуточненная стадия. Анализ ситуации по регионам показал, что выявление ЗНО полости рта и глотки — самая проблемная позиция, касающаяся всех регионов республики, но хуже всего ситуация в Минске и Минской области. Когда попытались выяснить, в чем проблема, пришли к выводу, что среди врачей-стоматологов, оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов несколько снижена онконастороженность.
Анализ динамики роста заболеваемости показал, что прирост происходит за счет выявления на 4-й стадии и за счет региональных метастазов, причем доля распространенности по региональным метастазам уменьшилась. Возможности диагностики улучшились, у нас появилась ПЭТ, увеличилась доступность УЗД, но тем не менее это не повлияло на своевременность диагностики.
Безусловно, учитывая такую заболеваемость и удельный вес выявления на поздних стадиях, смертность тоже находится на высоком уровне. В структуре смертности от ЗНО в трудоспособном возрасте опухоли головы и шеи занимают 3-е место после рака легких и желудка, среди всего населения — 7-е место.
Анализ динамики смертности показал, что этот показатель увеличился с 8,2 на 100 тысяч населения в 2010-м до 10,8 на 100 тысяч в 2019 году, темп прироста +31,7 % для всего населения. Среди трудоспособного за этот период показатель возрос с 6,6 до 9,9 случая на 100 тысяч. Динамика одногодичной летальности уменьшилась с 41,5 % до 36,4 %, среди трудоспособного населения с 45,7 % до 37,8 %.
Показатель отношения смертности к заболеваемости на фоне роста заболеваемости опухолями головы и шеи и увеличения смертности от них практически не изменился за 10 лет и составил 56,3 % среди всего населения и 59,3 % среди трудоспособного. Данный показатель показывает наш резерв, резерв роста нас как специалистов. И мы видим, что этот резерв велик, нам есть к чему стремиться.
Наши успехи в радикальном лечении опухолей головы и шеи отражает пятилетняя скорректированная выживаемость пациентов, которая статистически значимо увеличилась с 39,1 % до 45,8 % для всего населения.
Все эти данные свидетельствуют о необходимости принятия неотложных мер по организации своевременного выявления опухолей головы и шеи. Ранняя диагностика в первую очередь зависит от онкологической грамотности врачей первичного звена, соблюдения ими правил клинического исследования пациентов. Хотя отчасти проблема поздней диагностики рака головы и шеи обусловлена отсутствием онкологической настороженности у населения.
Опыт радикального лечения опухолей рта и ротоглотки
Наталья Тризна, заведующая онкологическим отделением (малоинвазивной хирургии) дневного пребывания РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, доцент, кандидат мед. наук:
Охват радикальным лечением пациентов с ЗНО губы, полости рта и глотки в Беларуси составил 64,3 % в 2014–2018 годах против 69,6 % в 2009–2013 годах. Снижение связано с ухудшением своевременной диагностики.
Специалист представила анализ результатов радикального лечения рака полости рта и глотки по данным отделения опухолей головы и шеи РНПЦ ОМР. В исследовании сравнивались результаты в двух группах: проспективная группа пациентов с хирургическим лечением и постоперационной лучевой либо химиолучевой терапией (ХЛТ) и ретроспективная, сформированная из пациентов с примерно такой же локализацией и стадиями заболевания, но получающих только ХЛТ.
Наталья Тризна:
Медиана выживаемости после радикального лечения полости рта и ротоглотки достаточно низкая — 14 месяцев, однолетняя выживаемость — 54,9 %, пятилетняя — 25,5 %. При этом мы увидели статистически значимые различия этих показателей между двумя группами (см. таблицу). Процент местных рецидивов опухоли в проспективной группе оказался статистически значимо выше. Вероятнее всего, это свидетельствует о недостаточном радикализме либо недостаточном доступе и контроле краев резекции.
Этот вопрос в ходе исследования решили изучить более детально. По данным канцер-регистра, из 3 354 пациентов с впервые выявленным плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки, которым в 2014–2018 годах проведено радикальное лечение (включая ХЛТ и комплексное), у 50,2 % развился локорегионарный рецидив или прогрессирование опухоли, причем резектабельный процесс был только у половины этих пациентов.
Химиолучевое лечение плоскоклеточного рака
В последнее десятилетие во всем мире наблюдается большой рост заболеваемости, низкая выживаемость и высокая смертность от плоскоклеточного рака рта, языка и глотки, — отметила доцент кафедры онкологии БелМАПО, кандидат мед. наук Лариса Пархоменко. — Прирост заболеваемости в нашей стране за период 2008–2017 годов составил 56,6 %. Больше всего страдают мужчины в возрасте 40–60 лет, местно-распространенный процесс (3–4-я стадии) диагностируется у 75 % пациентов. Пятилетняя кумулятивная скорректированная выживаемость у мужчин на 3-й стадии — 22,9 %, на 4-й — 14,1 % (лучшая выживаемость наблюдается при раке гортани).
Учитывая такие неоптимистичные результаты, с начала 2000-х годов в мире начали разрабатываться новые режимы лучевой терапии (ЛТ), так называемое нетрадиционное фракционирование ЛТ — гиперфракционирование, умеренно ускоренное фракционирование, ускоренное фракционирование с редукцией дозы и другие модификации.
В РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова проводилось научное исследование с целью повышения эффективности химиолучевого лечения пациентов с местно-распространенным раком головы и шеи путем разработки нового режима нетрадиционного фракционирования дозы излучения при плоскоклеточном раке полости рта, языка, глотки, гортани 3-й и 4-й стадий.
Лариса Пархоменко:
В результате был разработан режим фракционирования, который содержит элементы гиперфракционирования и ускорения для того, чтобы подвести к опухоли как можно большую дозу за более короткий промежуток времени с приемлемым уровнем острой и поздней токсичности.
Это позволяет преодолеть эффект ускоренной опухолевой репопуляции, тем самым улучшить поражаемость опухоли и локорегионарный контроль. Гиперфракционирование применялось путем использования двух фракций в день с шестичасовым перерывом и разовой дозой меньшей, чем при классическом режиме. Такой режим дробления дозы снижает позднюю токсичность и увеличивает реакцию опухоли на облучение.
Эндоскопическая хирургия опухолей полости носа и придаточных пазух
Помощь пациентам с опухолями, поражающими передний отдел основания черепа, всегда вызывает определенные сложности, поскольку находится на стыке трех специальностей — онкологии, оториноларингологии и нейрохирургии.
Али Мудунов, заведующий отделом опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Минздрава России, доктор мед. наук:
Ежегодно в России регистрируется 35–40 тысяч новых случаев опухолей головы и шеи, около 1 000 из них составляют опухоли полости носа и придаточных пазух. Как правило, такие опухоли распространяются в сторону основания черепа. В подобных случаях очень сложно спланировать правильный объем хирургического вмешательства даже при небольших опухолях.
Еще полвека назад пациентов с такой локализацией опухолей в основном лечили лучевыми методами. Позже появились хирургические методики двух видов: нейрохирурги, как правило, выполняют такие операции с транскраниальным доступом, онкологи — трансфациально. Оба варианта имеют существенные недостатки. Концепция эндоназального доступа начала развиваться в конце 1980-х годов. Методика выгодно отличается своей органосохраняющей направленностью.
Али Мудунов:
Эндоназальная хирургия полости носа, околоносовых пазух и основания черепа позволяет выполнять все объемы хирургических вмешательств без использования травматичных видов доступов, снижает частоту послеоперационных осложнений и сроки реабилитации, позволяет избежать сложных реконструктивных этапов.
Специалист подчеркнул, что вопреки стереотипам о том, что открытый доступ всегда дает лучший визуальный контроль, в случае опухолей основания черепа это неверно.
Али Мудунов:
Учитывая углы, карманы и другие анатомические особенности костных структур в этой области, даже при прямом визуальном контроле под микроскопическим увеличением хирург не всегда видит все, что нужно удалить. А вот при эндоскопическом контроле благодаря ракурсу обзора именно снизу удается детально рассмотреть все анатомические особенности и увеличить радикальность оперативного лечения.
Белорусским опытом применения эндоскопических методик в хирургическом лечении инвертированной папилломы полости носа и околоносовых пазух поделилась врач-хирург-онколог РНПЦ ОМР Наталья Морозова. Специалисты также отметили, что на поздних стадиях мини-инвазивные вмешательства не всегда целесообразны и возможны. Врач-онколог-хирург РНПЦ ОМР Михаил Макаревич представил анализ применения классических наружных доступов при злокачественных опухолях околоносовых пазух и полости носа.