Доклад по этой актуальной теме на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перспективы профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения» представила заведующая лабораторией артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук, доцент Ольга Павлова.
Взаимосвязь и риски развития
Распространенность артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с онкологическими заболеваниями достаточно велика — по данным различных исследований, составляет до 40 %.
Ольга Павлова:
Артериальная гипертензия и онкологические заболевания вносят наибольший вклад в общую смертность в большинстве стран мира. Это две разные группы заболеваний, однако между ними есть взаимосвязь, что подтверждают результаты различных исследований.
По данным одного из крупных исследований, если отследить длительный, 10-летний период у тех пациентов, которые в детстве перенесли рак, то можно увидеть закономерность: артериальная гипертензия наблюдается у 70 % из них уже к 50 годам. К сожалению, в таких случаях она начинается значительно раньше, и риск появления в 2,6 раза выше в сравнении с обычной популяцией.
В то же время у людей с АГ, имеющих онкологический анамнез, гораздо выше риск сердечно-сосудистых осложнений. Особенно это касается пациентов, которые перенесли химиотерапию: риски развития сердечно-сосудистых событий, в частности инфаркта миокарда, возрастают в 2,6 раза, сердечной недостаточности — в 2,7 раза, инсульта — в 1,5 раза в сравнении с пациентами с АГ без онкологического анамнеза.
Ольга Павлова:
Очень много исследований было посвящено взаимосвязи этих двух групп заболеваний. Существуют общие, традиционные факторы риска у артериальной гипертензии и онкологической патологии, а также есть общие патогенетические механизмы их развития, которые включают неспецифическое воспаление и оксидативный стресс.
По результатам проспективного наблюдения The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition с включением более 300 тысяч пациентов был сделан вывод: повышение систолического и диастолического артериального давления на каждые 10 мм ртутного столба увеличивает риск развития рака пищевода на 16–30 %, а почечно-клеточной карциномы — на 12–23 %.
Новая концепция онкогипертензии
Метаанализ, включавший 47 исследований, продемонстрировал, что у пациентов с ранее нелеченой АГ значимо возрастал риск развития онкологических заболеваний таких локализаций, как почки, включая почечно-клеточную карциному, молочная и предстательная железы, кишечник, эндометрий.
Имеющиеся данные и результаты новых исследований позволили сформулировать так называемую новую концепцию онкогипертензии. Ее целью является всесторонняя помощь пациентам с АГ и онкологическими заболеваниями, дальнейшее проведение исследований, посвященных изучению патофизиологической связи между ними.
Ольга Павлова:
Ситуацию необходимо рассматривать во всех ракурсах. Так, с одной стороны, при артериальной гипертензии активируются симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы, процессы хронического неспецифического воспаления и оксидативного стресса, клеточного апоптоза, повышаются сердечно-сосудистые и почечные риски.
С другой стороны, при онкологических заболеваниях пациентам назначаются противоопухолевые препараты, которые значительно повышают риски развития артериальной гипертензии. Не стоит забывать и про нарушения барорефлекторной функции при лучевой терапии, нарушения питания и, конечно же, тревогу, психологический стресс, которые испытывают пациенты с онкологическими заболеваниями. Все это тоже может привести к проблемам с артериальным давлением.
Традиционные факторы риска развития и прогрессирования у артериальной гипертензии и онкологических заболеваний общие. К ним относятся нездоровый образ жизни, курение, избыток соли в питании, ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром и низкая физическая активность. Людям, которые столкнулись с такими проблемами, всесторонняя медицинская помощь должна оказываться как онкологом, так и терапевтом или кардиологом. При необходимости следует подключать других врачей — эндокринологов, нефрологов, диетологов, физиотерапевтов. Также актуальны психологическое консультирование и паллиативная помощь.
Проанализировано влияние противоопухолевой терапии на артериальное давление. По имеющимся данным можно сделать вывод: наиболее значимой в этом плане группой препаратов являются ингибиторы фактора роста сосудистого эндотелия, которые приводят к снижению выработки оксида азота, увеличению образования эндотелина-1 в сосудистом эндотелии, тем самым негативно воздействуя на вазодилатирующие свойства артерий. Другие препараты, которые применяются при химиотерапии (алкилирующие агенты, ингибиторы тирозинкиназы, ингибиторы кальциневрина, винкаалкалоиды), влияют на функцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержку соли и воды, развитие сердечно-сосудистой автономной нейропатии.
Ольга Павлова:
Если говорить о препаратах группы ингибиторов фактора роста сосудистого эндотелия, для которых АГ является класс-эффектом, то распространенность повышенного артериального давления у пациентов, принимающих их, может достигать 90 %. Бесспорно, риски достаточно высоки: самый высокий риск АГ — повышение в 9 раз при применении бевацизумаба у пациентов с раком легкого, по данным одного из метаанализов.
К факторам, влияющим на риск повышения АД на фоне терапии ингибиторами фактора роста сосудистого эндотелия, относятся предшествующая АГ и традиционные причины развития сердечно-сосудистых заболеваний (курение, дислипидемия, ожирение, малоподвижный образ жизни); наличие субклинического поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, хроническая болезнь почек со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, микроальбуминурия, наличие атеросклеротических бляшек), сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
Перед началом противоопухолевой терапии необходимо офисное измерение артериального давления. Во время лечения рака и последующего наблюдения, особенно у пациентов, получающих противоопухолевые препараты, которые могут вызвать АГ, показано не только офисное, но и амбулаторное измерение АД с помощью суточного мониторирования, домашнего контроля. После химиотерапевтического лечения также необходим мониторинг артериального давления. Пациенты должны быть изначально проинформированы о более высоком риске развития сердечно-сосудистых заболеваний у них в дальнейшем.
В стандартное обследование до начала противоопухолевой терапии, связанное с риском развития АГ, необходимо включить эхокардиографию, биохимический анализ крови (определение креатинина с расчетом СКФ, калия, натрия, липидного спектра), ультразвуковое исследование почек и дуплексное сканирование почечных артерий по показаниям. При возможности, конечно же, нужно выполнять и методы амбулаторного контроля АД.
Ольга Павлова:
Следует учесть: уже после первой инъекции препаратов группы ингибиторов фактора роста сосудистого эндотелия возможно повышение артериального давления. И пациенты это должны знать, чтобы более внимательно относиться к изменениям своего состояния.
Но в любом случае, даже если проблем нет, контроль артериального давления осуществляется еженедельно: при первом курсе химиотерапии и далее 1 раз в 2–3 недели. Если АД более 180/100 мм ртутного столба, то необходимо приостановить химиотерапию или уменьшить дозы препарата. Это нежелательно и ухудшает исходы у онкологических пациентов (см. рисунок).
Стратегия лечения
В настоящее время выработана оптимальная стратегия лечения АГ у пациентов с онкологическими заболеваниями. В первую очередь это достижение целевого уровня АД: менее 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости антигипертензивного лечения — менее 130/80 мм рт. ст. Эта цель достигается с помощью применения основных классов антигипертензивных препаратов — блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов ангиотензина II) — первая линия, а также дигидропиридиновых антагонистов кальция — вторая линия.
При отсутствии эффекта лечения могут использоваться бета-адреноблокаторы, спиронолактон, нитраты. Недигидропиридиновые антагонисты кальция не рекомендованы на фоне полихимиотерапии из-за различных лекарственных взаимодействий. Диуретики используются только при необходимости снижения уровня АД у пациентов с признаками задержки жидкости. Это связано с их потенциальной способностью вызывать нежелательные эффекты, включающие увеличение концентрации кальция в сыворотке крови у пациентов с костными метастазами, повышение риска аритмий из-за удлинения интервала QT за счет индукции гипокалиемии, увеличения риска гипонатриемии и потенциального ухудшения гиповолемического состояния или обезвоживания.
У химиопрепаратов есть свои особенности по длительности действия. К примеру, некоторые ингибиторы фактора роста сосудистого эндотелия имеют длительный период полувыведения — бевацизумаб, афлиберцепт, в итоге АГ может сохраняться достаточно долго. Это требует последующего контроля артериального давления после курсов химиотерапии. После окончания противоопухолевого лечения необходимо провести заново оценку сердечно-сосудистого риска для планирования медицинских профилактических вмешательств или лечения.
Ольга Павлова упомянула и о новых исследованиях по изучению протективного влияния антигипертензивных препаратов в качестве так называемой дополнительной или поддерживающей терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Клинических исследований пока немного, но одно из наиболее значимых с включением почти 14 тысяч участников показало, что антигипертензивное лечение ассоциировано со снижением онкологической смертности на 21 % у пациентов с колоректальным раком. Немаловажно и то, что в этом наблюдении приверженность к антигипертензивному лечению также была ассоциирована со снижением смертности от рака на 6 %.
Таким образом, АГ является частым сопутствующим заболеванием у онкологических пациентов, оказывающим неблагоприятное влияние на прогноз, при этом решающее значение имеют своевременная диагностика и лечение. Онкогипертензия — новая развивающаяся область медицины, направленная на изучение сложных патофизиологических механизмов взаимосвязи этих заболеваний с участием многопрофильных команд, которые в дальнейшем смогут поддерживать эффективный баланс между антигипертензивным и химиотерапевтическим лечением.