Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

На вопросы специалистов отвечает доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, кандидат мед. наук Ольга Светлицкая.

 

SvetlickayaОльга Светлицкая, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, кандидат мед. наук.1. Как организовать помощь кислородозависимым пациентам с COVID-19 до перевода в реанимацию?

 

Несмотря на то, что у большинства пациентов с COVID-19 наблюдаются только легкие и умеренные формы заболевания, 10–20 % заболевших требуют госпитализации, из них от 10 % до 40 % нуждаются в оксигенотерапии. Считается, что в среднем 10 % госпитализированных с COVID-19 может потребоваться лечение в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и около 5 % — более серьезный уровень респираторной поддержки (высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ, ИВЛ).

 

Таким образом, для обеспечения эффективной и спокойной работы в условиях пандемии количество кислородных точек ориентировочно должно составлять около 40 %, количество коек интенсивной терапии — около 10 %, количество коек, оборудованных генераторами высокого потока кислорода и аппаратами ИВЛ, — около 5 % от общего числа открытых ковидных коек.

 

При этом процент кислородозависимых пациентов с COVID-19-ассоциированными пневмониями, нуждающихся в интенсивной терапии и более высоких уровнях респираторной поддержки, напрямую зависит как от тяжести состояния на момент поступления, так и от оперативности мониторинга ведущих клинико-лабораторных синдромов и их коррекции.

 

Поэтому важно не только своевременно выделять в каждом отделении кислородозависимых пациентов, состояние которых может потенциально ухудшиться, но и концентрировать их в одной палате (так называемая палата интенсивного наблюдения).

 

Такой подход позволяет лучше мониторировать состояние пациентов, экономить время персонала (быстрее и эффективнее контролировать состояние, в т. ч. брать анализы и выполнять назначения, у 4 тяжелых пациентов в одной палате, чем по 1 пациенту в 4 разных палатах). Количество коек «интенсивного наблюдения» равняется разнице между расчетной потребностью в койках интенсивной терапии (около 10 % от ковидного коечного фонда) и имеющимися реанимационными койками.

 

Важно выделить ответственного врача-анестезиолога-реаниматолога, который ежедневно и по мере необходимости контролирует динамику состояния, лечение и дальнейшую тактику ведения наиболее тяжелых кислородозависимых пациентов, сконцентрированных в палатах «интенсивного наблюдения».

 

Учитывая высокую контагиозность вируса, желательно чаще проветривать палаты, кварцевать, менять постельное белье, особенно наволочки. По мере улучшения состояния и снижения кислородозависимости важно своевременно проводить активизацию пациента (присаживание, вставание, хождение по палате).

 

2. Почему некоторые пациенты отказываются лежать в прон-позиции?

 

Упорное нежелание части пациентов с COVID-19 находиться в прон-позиции является одной из серьезных проблем организации их лечения. На это могут быть вполне объективные причины, такие как, например, проблемы с позвоночником.

 

Кровати с панцирной сеткой не подходят для длительного нахождения пациента, имеющего проблемы с позвоночником, в прон-позиции из-за развивающихся болей в области поясницы. Таких пациентов лучше укладывать на функциональную кровать или по крайней мере на кровать с твердым основанием.

 

Если по каким-то причинам вы не смогли уложить пациента в прон-позицию, то создайте ему полусидячее положение под углом не менее 60 ° (в палатах «интенсивного наблюдения» должны быть несколько дополнительных подушек для создания комфортного полусидячего положения).

 

3. На какие анализы следует обратить особое внимание?

 

По сути, у пациентов с COVID-19-ассоциированными пневмониями всего 2 ведущих клинико-лабораторных синдрома, которые требуют регулярного мониторинга и своевременной коррекции терапии — воспалительный (СРБ, ПКТ) и гиперкоагуляционный (D-димеры, ЛДГ). Из триггерных тестов, позволяющих их мониторировать, принципиально важно выполнить лабораторное исследование СРБ, ЛДГ, ПКТ и D-димеров в первые сутки пребывания в стационаре, поскольку, с одной стороны, это определяет тип и дозы назначаемых лекарственных средств, а с другой — поможет в перспективе оценивать эффективность проводимой терапии.

 

4. В каких дозах назначать лекарственные средства кислородозависимым пациентам вне ОРИТ?

 

Принцип ведения пациентов в палатах «интенсивного наблюдения» —  реанимационный.

 

Кислородозависимые пациенты с тенденцией к ухудшению должны быть переведены на протокол лечения для отделений анестезиологии и реанимации (соответствующие дозы глюкокортикоидов, антикоагулянтов). Таким пациентам выполняется ежедневный мониторинг триггерных лабораторных показателей.

 

Постельный режим кислородозависимых пациентов подразумевает высокий риск тромбоэмболических осложнений, а это значит, что, согласно приказу Минздрава от 21.07.2021 № 900 (пункт 10.6), они нуждаются в лечебных дозах низкомолекулярных гепаринов (нефракционированного гепарина), рассчитанных на фактическую массу тела вне зависимости от уровня D-димеров. Подкожное введение нефракционированного гепарина данной группе пациентов неэффективно.

 

Поэтому в палатах «интенсивного наблюдения», где концентрируются потенциально ухудшающиеся кислородозависимые пациенты, необходимо предусмотреть наличие достаточного количества НМГ.

 

5. Как правильно кормить кислородозависимых пациентов?

 

Серьезной проблемой у кислородозависимых пациентов является прогрессивное снижение уровня белков в плазме крови, в частности альбумина, вследствие повышенного катаболизма на фоне инфекции, лихорадки и гипоксии, в некоторых случаях сепсиса и/или псевдомембранозного колита, а также недоедания по причине как снижения аппетита, так и невозможности снять маску (открыть окошко в CPAP-шлеме) для приема пищи из-за быстро развивающейся гипоксии. Кроме того, альбумин является резервом белка (аминокислот) и при недостаточном поступлении белков с пищей расходуется в первую очередь.

 

Последствием гиперкатаболизма и недоедания является прогрессивное снижение уровня альбумина, который на 80 % определяет онкотическое давление плазмы и, соответственно, объем циркулирующей крови (ОЦК). Снижение концентрации альбумина менее 25 г/л приводит к развитию гипопротеинемических отеков, в т. ч. отека легких за счет увеличения объема внесосудистой воды в легочном интерстиции, что ухудшает вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивает фракцию внутрилегочного шунтирования. Крайне тяжелые последствия это имеет для беременных женщин, у которых уровень альбумина и так ниже во время беременности, особенно в третьем триместре и во время лактации.

 

При уровне альбумина <25 г/л удельный вес мочи перестает коррелировать со степенью гидратации пациентов из-за перехода жидкости в интерстициальное пространство. Дополнительное введение жидкости, как внутривенно, так и per os, ведет к гиперволемии за счет нарастающих отеков на фоне высокого удельного веса мочи.

 

Переливание растворов альбумина дает краткосрочный эффект. Время циркуляции экзогенного альбумина в крови составляет всего 12 часов, а для низко концентрированных растворов (5 % альбумин) и того меньше — всего 1–2 часа. Поэтому основным методом сохранения достаточного плазменного уровня белков (альбумина) у кислородозависимых пациентов является обеспечение полноценного питания.

 

В условиях, когда пациент всего на пару минут может снять кислородную маску, предпочтение необходимо отдавать высокобелковым гиперкалорическим жидким продуктам и/или специализированным энтеральным смесям.

 

Пациент должен получать белок не менее 1 г/кг/сут (оптимально 1,5 г/кг/сут) и достаточное количество калорий. Объем и состав потребляемого питания нужно контролировать. В случае, когда пациент не может полноценно питаться энтерально, поскольку находится на НИВЛ, необходимо своевременно подключать частичное парентеральное питание.


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».