Газета медицинский вестник


Как известно, клинические проявления COVID-19 обусловлены главным образом  дыхательной недостаточностью. Однако у некоторых пациентов также развиваются  тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, что повышает  риск летального исхода. 

 

Этиология и патогенез кардиологических заболеваний на фоне COVID-19 


Сергей Спиридонов Сергей  Спиридонов, заместитель  директора по хирургической помощи  РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук

Эпидемиологические исследования, проведенные в США в 1990-х  годах, показали, что вирусные инфекции и связанные с ними осложнения, такие как вторичная пневмония, могут вызывать инфаркт миокарда из-за индуцированной воспалением дестабилизации атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. К этому приводит ряд факторов патогенеза, в том числе тахикардия, гипоксия, увеличение нагрузки на стенку сосуда, тромбофилия и высвобождение воспалительных цитокинов. Аналогичная связь с инфарктом миокарда и острой сердечной недостаточностью наблюдалась во время эпидемий SARS-CoV и MERS-CoV.

 
Механизмы повреждения миокарда и ткани легких, обусловленные COVID-19, включают цитокиновый шторм, который запускается несбалансированным ответом Т-хелперов 1-го и 2-го типов. На основании этих данных проводятся клинические исследования по использованию моноклональных антител в отношении рецептора интерлейкина-6 (тоцилизумаб) у пациентов с пневмонией COVID-19 и повышением уровня интерлейкина-6. Другой стратегией по купированию цитокинового шторма является экстракорпоральное адсорбирование цитокинов (методика CytoSorb), однако данные насчет ее эффективности еще не опубликованы.
 
До 20 % пациентов с COVID-19 имеют нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы определенной степени тяжести, включая изменения на ЭКГ, аритмии, увеличение уровня тропонина и/или сердечную недостаточность.  

 

Особенности лечения дыхательных  и кардиологических осложнений  с использованием ЭКМО

 

Поддерживающее лечение дыхательной недостаточности и кардиологических осложнений инфекционных заболеваний включает использование искусственной вентиляции легких и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Если применение искусственной вентиляции легких неэффективно, возможно обсуждение вопроса: уместен ли экстракорпоральный газообмен?

 

Поскольку COVID-19-ассоциированная дыхательная недостаточность по своей природе является гипоксической, ЭКМО почти наверняка самая подходящая экстракорпоральная стратегия. 
  
Решение использовать ЭКMO базируется на соотношении следующих факторов:
 
  • ожидаемая выгода (неспособность искусственной вентиляции легких достичь адекватной оксигенации или использование травматичных настроек ИВЛ для достижения адекватной оксигенации);
  • риски (прежде всего, местные осложнения, связанные с канюляцией в условиях коагулопатии, тромбоэмболические осложнения). Кроме того, дисфункция других органов и систем, которые не зависят от функционирования системы ЭКМО, уменьшает ожидаемую пользу и может даже увеличивать риски терапии;
  • наличие систем ЭКМО, инфраструктуры, практикующих врачей.
ЭКМО — одна из возможностей в лечении дыхательной, сердечной и сердечно-легочной недостаточности у пациентов с COVID-19. Окончательно не определены механизмы отбора пациентов, алгоритмы лечения и эффективность метода при коронавирусной инфекции.  
 
Предлагается следующий механизм использования систем поддержки кровообращения при лечении осложненных форм COVID-19: 
 
  • вено-венозная ЭКМО при изолированной дыхательной недостаточности; 
  • механическая поддержка кровообращения (включая вено-артериальную ЭКМО) при изолированном кардиогенном шоке; 
  • вено-артериальная ЭКМО при сердечно-легочной недостаточности.
Следует тщательно проводить отбор пациентов для проведения ЭКМО с применением командного подхода. Помощь в принятии решения также может оказать калькулятор RESP (www.respscore.com). 
 
В недавно опубликованных работах из Китая использование ЭКМО у пациентов с COVID-19 и дыхательной недостаточностью связывалось с плохими результатами (выживаемость значительно ниже 50 %). Хотя число случаев было слишком мало, чтобы сделать окончательные выводы. Свежие данные, поступающие из Европы, кажутся более обнадеживающими. Однако в целом, по мнению ряда авторов, при COVID-19 ЭКМО не окажет существенного влияния на глобальные показатели выживаемости. В чем совпадают мнения всех исследователей, так это в том, что метод должен использоваться только при изолированном поражении ткани легких с развитием дыхательной недостаточности у пациентов без дисфункции других органов. 
 
Противопоказания к проведению вено-венозной ЭКМО, опираясь на опыт европейских стран: 
 
  • пожилой возраст (более 60 лет); 
  • выраженное ожирение (ИМТ ≥ 40); 
  • дисфункция органов и систем в терминальной стадии; 
  • длительная искусственная вентиляция легких (свыше 7 дней). 
Предпочтительной является чрескожная канюляция бедренных сосудов для быстрого налаживания работы ЭКМО непосредственно у постели пациента, избегая его транспортировки. Важный момент — обеспечить периферическую перфузию нижней конечности с контролем на основании данных пульсоксиметрии. При развитии гипоксии верхней половины тела (синдром Арлекина) возобновить нормальную оксигенацию можно путем установки дополнительной канюли в яремную вену (вено-артериально-венозная ЭКМО).
 
Следует отметить, что сроки восстановления функции легких в 2–3 раза превышают таковые для сердца, поэтому возможен переход с вено-артериальной на вено-венозную ЭКМО для последующего ее отключения.
 

Влияние ситуации на работу службы 

 

Эпидемия вносит серьезные коррективы в работу кардиохирургической службы: 

 

  • ограничение количества коек и свободных аппаратов ИВЛ в отделениях интенсивной терапии и реанимации;
  • необходимость отменить плановые и/или сложные сердечно-сосудистые вмешательства; 
  • нехватка и заболеваемость медперсонала; 
  • развитие COVID-19 у пациентов после кардиохирургических вмешательств; 
  • наличие пациентов с COVID-19, нуждающихся в неотложных операциях на сердце; 
  • отмена образовательных и обучающих программ, профессиональных конференций, экзаменов, курсов; 
  • ограничения в проведении собраний и клинических конференций. 
Операции на сердечно-сосудистой системе:  какие нужно выполнять?
 
Чтобы принять правильное решение, необходимо учитывать риск возможного инфицирования пациента COVID-19 во время госпитализации, а также контакта медработников с пациентами, потенциально инфицированными COVID-19. Кроме того, нужно принимать во внимание наличие доступных коек отделения анестезиологии и реанимации и возможность их перепрофилирования в дальнейшем для пациентов с тяжелым течением COVID-19. 
 
В сложившихся эпидемиологических условиях наилучшая тактика в отношении пациентов, которым требуется плановая операция, — отсрочить вмешательство на срок от нескольких недель до нескольких месяцев. 
 
Это обусловлено рисками пребывания во внутрибольничной среде, а также вероятностью инфицирования COVID-19 в послеоперационном периоде. Установлено, что пациенты с острым коронарным синдромом с коронавирусной инфекцией зачастую имеют неблагоприятный прогноз. Развитие COVID-19 после операции на сердце также может быть связано с высокой летальностью.
 
В неотложных случаях, при наличии значимого риска развития неблагоприятных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, кардиохирургическое вмешательство должно быть выполнено. 
 
Показания к проведению: 
 
  • выраженная коронарная недостаточность (например, с критическим стенозом ствола левой коронарной артерии или с трехсосудистым поражением с высоким значением SYNTAX score);
  • симптоматический критический стеноз аортального клапана; 
  • эндокардит левых отделов сердца с выраженной клапанной недостаточностью и/или крупными подвижными вегетациями; 
  • аневризма восходящего отдела аорты крупных размеров (диаметром > 6 см);
  • симптоматическая тяжелая недостаточность митрального клапана. 
 
В случае, если эпидемия COVID-19 перерастает в длительный кризис со значительной нехваткой коек в отделениях интенсивной терапии и реанимации, проведение операций на сердце может быть ограничено за исключением тех пациентов, которые имеют жизненные показания:  
 
  • острая расслаивающая аневризма аорты типа А;
  • острая сердечная недостаточность, обусловленная поражением коронарных артерий или клапанов сердца; 
  • острая сердечная недостаточность, обусловленная постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки. 
При этом в указанных случаях решения о хирургических вмешательствах должны приниматься с учетом имеющихся ресурсов, а также в соответствии с этическими и правовыми нормами.
 

Защита медицинского персонала  

 

Первостепенное значение имеет соблюдение мер предосторожности при уходе за пациентами и при взаимодействии медперсонала между собой. Поэтому руководство учреждения должно принять меры по разделению персонала/хирургов на группы (бригадный метод), с возможностью введения карантина внутри каждой из них, а не во всем отделении. Такой подход особо значимый для небольших кардиохирургических отделений.
 
При лечении пациентов с COVID-19 рекомендуется использовать халат, перчатки, респиратор и защитный щиток и/или очки.
 
Двери операционной всегда должны быть закрыты, оптимальной является работа в помещениях с отрицательным давлением. После вмешательства контаминированное оборудование должно остаться там же для дезинфекции или утилизироваться. В последнем случае важно не допустить образования аэрозолей, обладающих высоким контаминирующим потенциалом. 
 
Дезинфицировать очки кардиохирургов необходимо при помощи салфеток со средством широкого спектра действия для дезинфекции поверхностей. Важно отметить, что коронавирус сохраняет жизнеспособность на различных поверхностях от нескольких часов до нескольких дней, однако эффективно уничтожается при правильном использовании специальных средств. 
 
Медицинские работники должны уделять повышенное внимание тщательной гигиене рук, предотвращению контаминации рабочих мест, чистоте рабочего места и личных вещей. 
 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».