Несмотря на доступность для визуального осмотра и возможность раннего выявления, опухоли полости рта и глотки по-прежнему остаются одной из самых проблемных локализаций в плане своевременной диагностики. Больше половины случаев обнаруживаются на поздних стадиях и имеют самый высокий показатель одногодичной летальности среди всех злокачественных опухолей. Во многом такая ситуация обусловлена низкой онконастороженностью врачей амбулаторно-поликлинического звена — ВОП, стоматологов, оториноларингологов, к которым на начальном этапе обращаются пациенты.
В этом году вступил в силу приказ Минздрава № 572 от 28.04.2022 «О порядке проведения раннего выявления предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований головы и шеи, ранней диагностики опухолей головы и шеи». Кроме того, специалистами ведущего профильного РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова с начала года проведено уже более 40 различных конференций и семинаров в столице и регионах по ранней диагностике опухолей головы и шеи.
Об этом «Медвестнику» рассказала заведующая онкологическим отделением (малоинвазивной хирургии) дневного пребывания РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, кандидат мед. наук, доцент Наталья Тризна. Наталья Михайловна также провела мастер-класс по правильному осмотру полости рта с акцентом на наиболее часто встречающиеся ошибки.
«Внимательно читайте приказ!»
Наталья Тризна:
В процессе подготовки приказа № 572 мы провели детальный анализ медико-статистических данных по выявлению визуально доступных злокачественных новообразований головы и шеи за 2010–2019 годы. За этот период удельный вес опухолей, выявленных в 3–4-й стадии, достиг 67,8 %, а среди трудоспособного населения — 72,7 %.
Внимательно анализируя причины поздней диагностики раздельно по опухолям, относящимся к компетенции врачей-оториноларингологов и специалистов стоматологического профиля, мы увидели проблемные места. Это касалось осмотров, выявления групп риска, диспансеризации, выполнения биопсии пациентам с предопухолевыми процессами и других моментов. Причем во всех регионах, независимо от укомплектованности этими специалистами узкого профиля.
В итоге были предложены и вошли в основу приказа новые организационные решения по взаимодействию специалистов амбулаторно-поликлинического первичного звена.
Ведущая роль в мониторинге целевых групп и скрининговых осмотрах населения отведена ВОП.
На основании опроса и первичного клинического осмотра они направляют пациентов к профильным специалистам для более детального обследования, уточнения диагноза, тактики наблюдения и лечения.
Наталья Тризна:
Предложенный методологический подход к ранней диагностике опухолей головы и шеи не требует значительных материальных затрат и дополнительного диагностического оборудования.
В приказе № 572 подробно прописаны компетенции врачей общей практики, оториноларингологов, стоматологов, алгоритм междисциплинарного взаимодействия, логистика и маршрутизация пациентов по уровням оказания медицинской помощи. Самое главное, чтобы врачи на местах и руководители учреждений здравоохранения внимательно читали этот документ и внедряли в повседневную практику.
Большинство опухолей лор-органов и челюстно-лицевой области могут выявляться на ранних стадиях при визуальном осмотре и биопсии подозрительных образований. Но, разумеется, при последовательном выполнении и ответственном отношении медицинских работников.
Компетенции специалистов первичного звена
Врачи общей практики анкетируют и проводят первичный осмотр полости рта пациентов, пальпируют лимфоузлы. Их задача — заподозрить патологию и направить пациента к профильному специалисту для выполнения биопсии и комплексного обследования в соответствии с зонами ответственности.
Локализации, относящиеся к компетенции:
- врачей-оториноларингологов: основание языка С01, небные миндалины С09, ротоглотка С10, носоглотка С11, грушевидный синус С12, нижняя часть глотки С13, полость носа С30, придаточные пазухи носа С31;
- врачей-стоматологов: подвижная часть языка С02, десны С03, дно полости рта С04, небо С05, другие и неуточненные отделы рта С06.
Профильные специалисты отвечают за верификацию патологических процессов, проведение биопсии с последующей хирургической санацией выявленной предопухолевой патологии. Биопсию выполняют врачи-оториноларингологи, стоматологи-хирурги, челюстно-лицевые хирурги. При отсутствии соответствующих специалистов и диагностических возможностей на районном уровне пациент направляется в межрайонный специализированный центр или областную больницу (университетскую клинику).
При наличии медицинских показаний для оказания специализированной онкологической помощи, в т. ч. высокотехнологичной, пациент направляется в областной онкологический диспансер или Минский городской клинический онкологический центр (жители Минска), РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова (жители Минской области).
Анкетирование пациента
В приложении к приказу № 572 есть анкета-опросник с перечнем вопросов, которые помогают ВОП, стоматологам-терапевтам на первичном приеме насторожиться в отношении возможных патологических процессов у пациента, выявить факторы риска онкопатологии.
Анкета-опросник по раннему выявлению злокачественных новообразований головы и шеи.
Наталья Тризна:
Даже на этом этапе иногда можно заподозрить злокачественное новообразование, задав пациенту несколько уточняющих вопросов. Например, при наличии осиплости.
Бывает, что сам пациент не предъявляет жалоб по этому поводу, пришел к врачу общей практики совсем по другой причине или к стоматологу лечить зуб. Но при анкетировании дает положительный ответ: да, осиплость есть. А на уточняющий вопрос отвечает, что «не проходит уже пару месяцев». Это обязательно должно насторожить врача!
«Осиплость в течение длительного времени — самый первый признак рака гортани. И этот диагноз нужно исключить, либо при подтверждении пролечить пациента адекватно. Разумеется, успех лечения зависит от стадии, на которой выявлена опухоль. При раке гортани 3–4-й стадии приходится удалять орган, а это глубокая инвалидность, человек не может ни пищу нормально принимать, ни говорить. Поэтому все усилия должны быть направлены на раннюю диагностику».
Пять из 11 вопросов анкеты также включены в анкету выявления факторов риска Инструкции о порядке проведения диспансеризации взрослого и детского населения, утвержденной постановлением Минздрава № 83 от 09.08.2022.
Первичный осмотр
Наталья Тризна:
По данным научных публикаций, врачебный осмотр полости рта считается лучшим методом выявления патологических процессов, в том числе раковых опухолей такой локализации.
Так, по результатам метаанализа 13 исследований, оценивающих диагностическую точность таких методов диагностики, как осмотр полости рта, смывы со слизистой оболочки, биомаркеры, самообследование, показано, что осмотр (без биопсии) оптимален для отбора людей без патологии полости рта и формирования групп риска, так как позволил выявить опухолевое поражение в 59–99 % случаев, в 1–5 % — предраковые заболевания.
Осмотр полости рта ВОП и врачом-стоматологом
Внешний осмотр с определением асимметрии лица и функции открывания рта: отмечаем, если ли у пациента асимметрия, затем просим открыть рот и анализируем, как пациент это делает: свободно ли, безболезненно, в полном ли объеме. В норме открытие рта должно быть на 5 см или три поперечника 2–4-го пальцев, введенных между центральными резцами, все остальное — нарушение открывания рта (см. фото 1).
Использование дополнительного источника внешнего освещения и шпателя: в комплекте оснащения ВОП есть отоскоп с источником внешнего освещения, его можно использовать и при осмотре передних отделов полости рта и носа, также имеется фонарик. Подойдет даже фонарик, который есть в телефоне. Врачи-стоматологи, врачи-оториноларингологи оснащены налобной осветительной лампой (см. фото 2).
Ошибки! Самая распространенная — осмотр без дополнительного источника освещения. Вторая — осмотр полости рта без шпателя.
«Это очень легко выясняется при проверках, когда по списку врач, например, осмотрел 5 человек. Просим показать, сколько шпателей сброшено, и оказывается, что ни одного. Значит осмотр проведен формально, поверхностно, он не может быть информативным. Начмедам следует периодически контролировать этот момент в своих учреждениях».
Последовательность осмотра: с помощью шпателя осматриваются губы, слизистая оболочка щек, преддверие полости рта, задняя стенка ротоглотки, десны, язык, небные дужки, небные миндалины. Проводится как визуальная, так и мануальная оценка путем пальпации мягких тканей. Для осмотра языка его кончик берется марлевой салфеткой и подтягивается наружу.
«Особое внимание необходимо обращать на наличие белых, красных пятен слизистой оболочки, трещин, изъязвлений, очагов ороговения».
Пальпация периферических лимфатических узлов: исследование регионарных лимфатических узлов проводится при незначительном наклоне головы пациента вниз, без напряжения мышц шеи. Голова пациента фиксируется (см. фото 3).
Пальпация проводится двумя руками, при этом четырьмя пальцами каждой руки исследуются шейная и надключичная области, а большие пальцы рук располагаются на боковых поверхностях шеи. Сначала с одной стороны, затем с противоположной. Последовательно пальпируются периферические лимфатические узлы: предушные, околоушные, позадиушные, позадичелюстные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные (см. фото 4). Отмечается болезненность, количество, спаянность между собой и кожей, наличие свищей.
Мягкие ткани поднижнечелюстных и подподбородочных областей, дна рта пальпируются бимануально (см. фото 5).
Мягкие ткани щек, тела и корня языка также пальпируются бимануально, т. е. обеими руками, со стороны слизистой и кожи (см. фото 6), определяется их величина, консистенция, подвижность.
В норме могут определяться лимфатические узлы эластической консистенции до 1,5 см в наибольшем измерении. Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные образования различной величины.
Пальпация щитовидной железы: см. фото 7.
Осмотр профильным специалистом
Рабочее место врача-оториноларинголога оснащено эндоскопическим оборудованием, которое используется в том числе для осмотра слизистой оболочки полости рта и корня языка (см. фото 8).
Для осмотра глотки и гортани (см. фото 9). Визуализация на экране позволяет заметить то, что могло быть пропущено при первичном осмотре.
Эндоскоп со специальной насадкой используется для осмотра полости носа (см. фото 10).
При подозрении на наличие новообразований (клинические данные позволяют предположить наличие онкологического процесса и/или не позволяют его исключить) обязательно проведение биопсии! Забор биологического материала для цитологического исследования и/или биопсийного (операционного) материала для морфологической верификации выполняется в течение одного дня с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования.
Верификация диагноза
Наталья Тризна:
Любое подозрительное новообразование или предопухолевый процесс должны быть морфологически верифицированы. Такие патологии, как микоз, лейкоплакия и рак гортани, в начальной стадии могут выглядеть абсолютно одинаково, визуально их невозможно отличить.
Под хроническими гингивитами, стоматитами иногда маскируются ранние стадии рака слизистой оболочки полости рта. Если это очаговый процесс и есть возможность его удалить в пределах здоровых тканей, то лучше всего сделать это, обязательно отправив биоматериал на гистологическое исследование. Таким способом мы предотвращаем риск малигнизации и снижаем заболеваемость злокачественными опухолями.
«Большой проблемой преды- дущих стоматологических и особенно оториноларингологических протоколов было то, что при удалении аденоидов, миндалин не было прописано обязательное морфологическое исследование. Приказом № 572 этот пробел исправлен. Теперь при удалении образований в полости рта и глотки гистологическое исследование является обязательным.»
Окончательный диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом на основании результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и гистологической верификации диагноза.