Эхинококкоз является зоонозным гельминтозом, передающимся от животных к человеку. Вызывается паразитированием в органах и тканях личиночных стадий ленточных червей родов Echinococcus и Alveococcus. Цисты первого однокамерные, второго — многокамерные (этот вариант более агрессивный, может прорастать в соседние органы, его называют паразитарным раком, встречается реже). Шифр эхинококкоза (цистного однокамерного гидатидоза) по МКБ-10 — В67.0–4. Возбудитель Echinococcus granulosus.
Об особенностях заболевания, хирургическом лечении, послеоперационной противопаразитарной терапии рассказал Сергей Козлов, профессор кафедры и клиники инфекционных болезней с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург), доктор мед. наук.
Циркуляция возбудителя
Жизненный цикл возбудителя характеризуется сменой основных и промежуточных хозяев. Основными являются собаки, волки, шакалы и некоторые другие хищные плотоядные животные, промежуточными — травоядные. Человек — дополнительный промежуточный хозяин, тупиковая ветвь, не приводящая к дальнейшему распространению паразита.
Выделяют два биологических варианта — европейский и северный. Европейский циркулирует в паразитарной системе «собака — сельскохозяйственные животные». Северный распространен в арктической зоне тундры и тайги среди копытных и хищников (северный олень — волк, лось — волк, одомашненный северный олень — собака). Современные методы молекулярной биологии позволили выделить 10 внутривидовых штаммов E.granulosus — от овец, крупного рогатого скота, свиней и др.
Человек наиболее восприимчив к овечьему штамму, циркулирующему в системе «овцы — собаки».
Сергей Козлов:
Проблема достаточно серьезная в сельскохозяйственной отрасли. Например, в России в ряде регионов около 25 % приотарных собак (охраняющих отары овец) заражены эхинококкозом. Заражение овец в отарах достигает 15–60 %. Собаки заражаются в период забоя овец и скармливания им паренхиматозных органов, пораженных эхинококком.
Сергей Козлов:
В организме собаки (окончательный хозяин) паразит циркулирует в половозрелой форме, обитает в тонком кишечнике, выстилая его как щетиной. Прикрепленный к стенке кишечника паразит получает питание, растет. Взрослая особь (имаго) имеет длину до 6 мм, состоит из 3–4 члеников и сколекса (головки), на котором расположен хоботок с 3 640 крючьями. В организме собаки паразит живет примерно полгода, в первые 3 месяца развивается до половозрелой стадии, после чего собака может ежедневно с фекалиями выделять в окружающую среду до 8,5 млн яиц эхинококка. Это продолжается около трех месяцев, после чего паразиты погибают, происходит спонтанное освобождение собаки от гельминтов.
Яйца эхинококка очень устойчивы в окружающей среде. В организм травоядных животных и человека попадают различными путями, в основном через рот, хотя описаны случаи попадания с пылью в дыхательные пути, а затем заглатывание с мокротой. Яйца, как и у всех цист, напоминают по форме колесо. Сергей Козлов обратил внимание на то, что отличить под микроскопом яйцо эхинококка от альвеококка, свиного или бычьего цепня невозможно.
Поражение внутренних органов
В организме промежуточных хозяев, включая человека, личинки паразита крючками разрывают слизистую оболочку кишечника, внедряются в кровеносные и лимфатические сосуды, далее с кровью и лимфой разносятся по внутренним органам, где впоследствии (через разные промежутки времени) происходит рост гидатидозных кист (пузырей).
Сергей Козлов:
Чаще всего поражается печень (см. рис. 1), на втором месте — легкие. Реже кисты обнаруживаются в почках, селезенке, забрюшинном пространстве, сердце, мышцах, словом, могут поражаться практически все внутренние органы, а также глаза, головной мозг. Встречается в том числе эхинококкоз костей (см. рис. 2), очень неприятная патология, с которой трудно справиться хирургическим путем.
Период от заражения до появления симптомов поражения внутренних органов различный и может продолжаться годами. В среднем полтора года проходит до того момента, как гидатидозные кисты увеличатся до размеров, при которых их можно обнаружить инструментальными методами диагностики — УЗИ, КТ, МРТ. Далее продолжается их рост в диаметре примерно на 1–1,5 см в год.
Сергей Козлов:
В процессе роста личинки сразу формируется многослойная стенка будущего пузыря. С одной стороны, это фиброзная капсула, которая выстраивается в организме хозяина под воздействием белков паразита. С другой — хитиновая оболочка, которую выстраивает сам паразит. Внутри — слой многоклеточного эпителия паразита и пузырь с продуктами его жизнедеятельности. Специальные транспортные механизмы устроены так, что вся фракция чужеродных белков остается внутри. Таким образом паразит прячется от хозяина. Организм человека не распознает замаскированные чужеродные белки и никак не реагирует. Какие-либо клинические симптомы долгое время в принципе отсутствуют.
Специалист обратил внимание, что в литературе встречается выражение «клиника эхинококкоза», однако оно неверно отражает суть патологии. Следует применять термин «осложнения эхинококкоза».
Сергей Козлов:
Клинические признаки напрямую зависят от локализации сформированных кист и начинают проявляться по мере роста, увеличения давления на окружающие ткани. Если кистами поражена печень и они сдавливают желчные протоки, то пациент жалуется на боли в области живота, тошноту, рвоту. При поражении легких — на боли в груди, хронический кашель, одышку. Неспецифические признаки включают потерю аппетита, снижение веса, слабость. Поражение ЦНС проявляется нарушением неврологического статуса.
Современные инструментальные методы с высокой эффективностью позволяют диагностировать эхинококковые кисты во внутренних органах. Чувствительность УЗИ и КТ составляет порядка 93–95 %, МРТ — 96–97 %. (см. рис. 3, 4).
Рисунок 4. А — Компьютерная томография (патогномоничные КТ-признаки: четкость контуров + гомогенность содержимого кисты). Б — Магнитно-резонансная томография.
Виды рецидивов
Сергей Козлов:
В течение многих веков и до сих пор поражение внутренних органов кистами эхинококка лечится хирургическим путем. Это единственный адекватный радикальный метод. Однако иногда случается так, что пациента прооперировали, а через некоторое время у него вновь обнаруживается эхинококковая киста в области операционного поля или рядом. При этом эпидемиологических предпосылок для повторного заражения не было. Такие случаи определяются как рецидивы заболевания, их подразделяют на истинные и ложные.
Истинным рецидивом считается формирование кисты в месте операционного поля в результате технических ошибок в процессе хирургического вмешательства (например, часть герминативного слоя остается в тканях и начинает расти).
При ложном рецидиве происходит рост мелких кист, не диагностированных перед операцией и не замеченных во время ее проведения. К слову, жизнеспособность кист сохраняется годами и десятилетиями, их рост невозможно спрогнозировать.
Сергей Козлов:
Однажды я принимал участие в съезде хирургов Узбекистана. Отдельная секция была посвящена эхинококкозу, и, признаюсь, я был потрясен прозвучавшей информацией. За год там выполняют более 5 000 операций при гидатидозном эхинококкозе, и в некоторых клиниках частота рецидивов достигает 75 %! В России этот показатель составляет от 1–1,5 % до 35 % в зависимости от региона. Чаще всего рецидивы являются ложными (соотношение 1:8), т. е. недиагностированными в предоперационном периоде.
Послеоперационная противопаразитарная терапия
Для исключения рецидивов заболевания в послеоперационный период обязательно назначение длительной противопаразитарной терапии. Препаратом выбора является антигельминтное средство, действующим веществом которого является албендазол. Сергей Козлов акцентировал внимание на особенностях его применения с целью предупреждения рецидивов эхинококкоза, отметив, что часто сталкивается с ошибками коллег.
Сергей Козлов:
В 2010 году эксперт-консенсус по диагностике и лечению цистного и альвеолярного эхинококкоза при ВОЗ изменил схемы приема албендазола при данной патологии. Ранее препарат назначался 28-дневными курсами с чередованием 14-дневных перерывов. Сейчас эти схемы неактуальны. Это очень важный момент, однако некоторые коллеги почему-то не учитывают обновленную информацию или забывают о ней, пользуясь устаревшей литературой, а иногда и новые книжки пестрят старыми схемами.
Специалист привел выдержку из рекомендаций ВОЗ, согласно которой «албендазол в настоящее время является препаратом выбора для лечения цистного эхинококкоза. Назначается перорально в дозе 10–15 мг/кг/день в 2 приема с едой, богатой жирами, для повышения его биодоступности; его следует принимать непрерывно без ежемесячных перерывов в лечении».
Клинические случаи. Разбор ошибок
Сергей Козлов поделился случаями из практики, когда ему приходилось консультировать пациентов, прооперированных в разных регионах России и в Узбекистане.
Рецидивирующий эхинококкоз головного мозга. Пациент 1998 г. р., г. Термез (Узбекистан). Первичный диагноз: эхинококкоз левого полушария головного мозга. Назначен албендазол по 400 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней. Через год — рецидив эхинококкоза в левом полушарии. Выполнена повторная операция. Вновь назначен албендазол по 400 мг дважды в сутки на 3 месяца, затем чередование приема препарата в течение 4 дней с 3 днями перерыва в течение 6 месяцев. Через год — еще один рецидив: в том же операционном поле сформировалась новая киста: пациент прооперирован в третий раз (см. рис. 5) После консилиума назначен албендазол ежедневно по 800 мг в день в 2 приема без перерывов в лечении на протяжении не менее 5 лет. В настоящее время терапия продолжается. Рецидива нет.
По мнению Сергея Козлова, причиной рецидивов эхинококкоза у данного пациента стали грубые ошибки в послеоперационной противопаразитарной терапии: короткий курс после первой операции, перерывы в терапии после операции по поводу рецидива.
Сергей Козлов:
Такие ошибки нужно исключать, особенно при локализации кист в головном мозге.
Если при традиционной дегельминтизации препарат выполняет свою работу в кишечнике, то в данном случае ему нужно пройти сложный путь, чтобы добраться до кисты, — попасть в кровоток, трансформироваться в печени, преодолеть гематоэнцефалический барьер, проникнуть в ткани мозга и кисту.
Современные накопленные научные данные свидетельствуют о том, что послеоперационную противопаразитарную терапию албендазолом при эхинококкозе головного мозга следует проводить не менее 5 лет, напомнил эксперт. При альвеококкозе этот препарат вообще назначается пожизненно. И если до албендазола выживаемость после постановки диагноза не превышала полутора лет, то теперь пациенты живут на терапии.
Рецидивное течение эхинококкоза печени. Три пациентки в возрасте от 30 до 48 лет, из разных регионов России, проконсультированы в разное время. Всем женщинам удалены кисты в печени, также их объединяло то, что у каждой был сопутствующий калькулезный холецистит, во время операции проведено удаление желчного пузыря. В послеоперационном периоде назначалась противопаразитарная терапия албендазолом, на фоне которой через 2–4 месяца развивались рецидивы заболевания (на фоне терапии!). Все пациентки вновь прооперированы. Назначен албендазол на 3 месяца без перерывов. У двух пациенток вновь возникли рецидивы: у одной через 4 месяца, у другой через год. Им проведено третье хирургическое вмешательство (см. рис. 6).
Сергей Козлов:
Причины рецидивов у этих пациенток оказались тривиальными — нарушение правил приема препарата. После холецистэктомии доктора традиционно рекомендуют диету с исключением жирной, острой, жареной пищи.
Пациентки строго выполняли эту рекомендацию — исключали жиры. Врачи не учитывали тот факт, что албендазол — это препарат с управляемой фармакокинетикой. Если он назначается для дегельминтизации и точка приложения — гельминты в ЖКТ, тогда его можно принимать независимо от соблюдаемой диеты и связи с временем приема пищи. Проходя по ЖКТ, он отлично выполняет свою функцию, убивая паразитов, локализованных там. Но при назначении с целью системного действия при тканевых гельминтозах препарат нужно принимать во время еды и обязательно с жирной пищей, не менее 30–40 г жиров.
Исключение жиров при приеме препарата у вышеуказанных пациенток изменяло точку его приложения, что и стало причиной рецидивов кист в печени.
В прошлом году жительница Брестской области в возрасте 45 лет внезапно умерла дома. В последние несколько лет она страдала от проявлений различных аллергических реакций. При проведении судмедэкспертизы в Пинском межрайонном отделе ГКСЭ было установлено, что смерть наступила от гидатидозного эхинококкоза печени, который осложнился развитием анафилактического шока. Публикация об этом случае была в «Медвестнике» (№ 22 от 02.06.2022) и на сайте medvestnik.by.