В основе неврологических нарушений в постковидном периоде лежит широкий спектр как иммунологических, так и неиммунологических эффектов. Своим видением механизмов повреждения нервной системы поделился заместитель директора по научной работе НМИЦ реабилитации и курортологии Минздрава России, доктор мед. наук, профессор Андрей Рачин.
Механизмы — предпосылки неврологических последствий
Непосредственное поражение ЦНС, когда буквально через несколько дней после начала заболевания у пациента развиваются коронавирусные энтерит, менингит, энцефалит. Такие случаи описаны, но важно понять, какие особенности возникают в клинической картине после перенесенного COVID-19.
Постинфекционный иммуноопосредованный механизм: спустя некоторое время у пациента возникает демиелинизирующая полинейропатия, различные варианты синдрома Гийена — Барре.
Это опосредованное поражение периферической нервной системы и мышечной ткани. Подобные варианты и полинейропатических, и миопатических синдромов хорошо описаны. В таком случае проводится и терапия новой коронавирусной инфекции, и лечение по базовым схемам, которые используются именно у этой категории (лечебный плазмаферез, гаммаглобулинотерапия).
Развитие системной воспалительной реакции, коагулопатии, что обусловливает появление в дальнейшем мышечно-скелетных болей.
Постинфекционный иммуноопосредованный механизм.
Long-COVID vs постковидный синдром
Есть разница между понятиями Long-COVID и «постковидный синдром». Если симптомы появились во время или после инфекции, сохраняются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом, то можно говорить о наличии постковидного синдрома.
Постковидный синдром входит в понятие Long-COVID, которое включает затяжное течение острого периода до 12 недель и проявление последствий, в том числе неврологических, спустя 12 недель. К сожалению, сложно определить, сколько времени этот постковидный синдром (а сейчас появился отдельный термин «постковидный неврологический синдром») будет продолжаться. Изначально предполагалось, что речь пойдет о годе. Сейчас обсуждается вероятность затяжного течения — те или иные симптомы у пациента могут сохраняться до 2–3 лет.
К слову, возможны разнообразные проявления. Ни пациенты, ни врачи до конца не способны предсказать, какие симптомы могут возникнуть на 14-й, 15-й, 16-й неделе после начала заболевания. Long-COVID рассматривается как мультисистемное заболевание, иногда возникающее даже после легкого течения. Постковидный синдром получил еще и название «синдром дальнобойщика»: по аналогии с водителем большегруза, который едет по длинному незнакомому пути и не всегда знает, что будет за поворотом.
Основные Проявления Проявления постковидного синдрома достаточно многообразны:
- приступы патологической слабости,
- одышка,
- нарушения обоняния и вкуса,
- резкое снижение толерантности к физической нагрузке,
- нарушение артериального давления,
- нарушение терморегуляции,
- астения,
- нарушение цикла сон/бодрствование,
- головокружения и головные боли,
- неустойчивое эмоциональное состояние,
- скованность в груди,
- нарушение стула,
- нарушение сердечного ритма,
- ухудшение аппетита,
- боли в мышцах и др.
Среди основных проявлений большой блок занимают болевые синдромы (мышечные, суставные, головные), а также когнитивные нарушения (неспособность концентрации внимания, нарушения памяти). Последние в научной литературе получили название «мозговой туман» (brain fog). Здесь применяется отдельный вид медицинской когнитивной реабилитации.
Сейчас в научных кругах идет большая дискуссия: вызывает ли специфические нарушения в нервной системе новая коронавирусная инфекция? Есть мнение, что многие неспецифические вирусы в конечном итоге провоцируют синдром хронической усталости, при котором встречаются и все проявления постковидного синдрома: боль в груди, одышка, мышечная боль, боль в суставах, головные боли, патологическая усталость (астения), расстройство обоняния и вкуса, расстройство сна, когнитивные нарушения — «мозговой туман», неспособность к концентрации внимания и нарушение памяти.
«Мозговой туман» встречается в 47–64 % случаев, в группу риска входят пациенты с тяжелым течением COVID-19, люди старше 50 лет, имеющие коморбидные заболевания, особенно АГ, СД и ожирение. По данным итальянских ученых, диабет при коронавирусной инфекции встречается в 34 % случаев.
Виды реабилитации
Среди разных подходов выделяется The Stanford Hall Consensus, который включает следующие виды медреабилитации, не основанные на каком-то конкретном принципе: системная (общая), легочная, кардиальная, неврологическая. А также физическая, психологическая, когнитивная, мышечно-скелетная, неврологическая, амбулаторная/дистанционная.
Общая. Важный аспект — соблюдение мер профилактики COVID-19. В первую очередь это касается прививок. Крайне важно проводить профилактическую работу и в коллективах, и среди пациентов, объясняя целесообразность вакцинации. Планы реабилитационного лечения должны быть индивидуальными в соответствии с потребностями пациента и с учетом сопутствующих заболеваний.
Реабилитацию необходимо направить на облегчение симптомов одышки, уменьшение психологического стресса и улучшение качества жизни.
Пациентам важно регулярно получать информацию о состоянии своего здоровья, чтобы у них были сформированы позитивные копинг-стратегии по управлению восстановлением.
Основная стратегия при общей реабилитации включает важный принцип: чем раньше, тем лучше. Первый шаг — повышение мотивации пациента.
Физическая:
Пациенты после кислородной терапии или выраженной острой лимфопении должны быть проверены на наличие изменений в легких и нарушений легочной функции.
Пациенты, которых беспокоили сильная боль в горле, боли в теле, одышка, общая усталость, боль в груди, кашель или лихорадка, должны избегать интенсивных физических упражнений (> 3 МЕТ) в течение 2–3 недель после прекращения этих симптомов.
При легких симптомах сразу назначается легкая физическая активность (≤ 3 МЕТ) с ограничением малоподвижного образа жизни. Если симптомы нарастают, нужно увеличить периоды отдыха. Следует избегать длительных или высокоинтенсивных тренировок.
При легких/умеренных симптомах рекомендуется с первой недели начинать низкоинтенсивную растяжку и легкую мышечную укрепляющую активность, затем кардиальные тренировки. При тяжелых симптомах начинают с легочной реабилитации.
Психологическая:
В острой фазе — эффективная коммуникация, социальные контакты (дистанционно) и психологическое анкетирование.
Осмотр на этапе восстановления для выявления тех, кто может иметь неблагоприятные психологические последствия. Медицинские работники — группа высокого риска. Если некоторое время назад психологическую реабилитацию направляли на борьбу с тревожными расстройствами, в первую очередь с паническими, то сейчас актуальны проблемы депрессии, катастрофизации своего состояния, синдрома эмоционального выгорания.
У лиц с подпороговыми психологическими симптомами следует проводить активный мониторинг.
Люди с умеренными или тяжелыми симптомами острого стрессового расстройства направляются к психологу для проведения когнитивно-поведенческой терапии или десенсибилизации.
Когнитивная. Бывает двух видов — восстановительная и компенсаторная.
Восстановительная (цель — приближение когнитивных функций максимально близко к предшествующему уровню) предполагает следующие методы: тренировка с улучшением воспроизведения информации и удлинением времени; компьютеризированные тренировки с повторяющимися подсказками для улучшения памяти и внимания; реминисцентная терапия (опосредованное воспроизведение).
Компенсаторная (цель — улучшение воспроизведения и обучения с составлением программы для самостоятельной работы) включает методы: мультисенсорные (на нескольких уровнях одновременно); процедурное обучение с использованием усложненных внешних стимулов (тетрадей, календарей и др.).
В группе пациентов с затяжным течением COVID (до 12 недель) реабилитация должна быть направлена на улучшение внимания и стимулирование сетей, ответственных за сознательное восприятие и взаимодействие с окружающей средой. Когнитивная реабилитация после 12 недель должна быть сосредоточена на вмешательствах, направленных на восстановление повседневной активности человека.
К пациентам следует напрямую применять компенсаторные виды когнитивной реабилитации к функциональным контекстам при одновременном рассмотрении соответствующих мер инфекционного контроля. Может потребоваться использование удаленных служб поддержки, таких как телереабилитация, платформы виртуального ухода и устройства мобильной связи.
Когнитивная реабилитация включает в себя такие важные аспекты, как тренировка внимания и восстановление кратковременной памяти, восстановление целеполагания (игнорирование или неспособность придерживаться цели), тренинг в условиях повседневной активности, эмоциональная и внешняя поддержка. Стоит отметить: нарушение памяти и внимания, а также депрессия, катастрофизация своего состояния свойственны в первую очередь одиноким пациентам, поэтому эмоциональная поддержка играет важную роль.
Мышечно-скелетная. Следует обратить внимание на то, что и коронавирусная инфекция с цитокиновым штормом, и боли в суставах протекают по общим патофизиологическим механизмам. В основе лежит системная воспалительная реакция, и те методы, которые используются в терапии остеоартрита, болей в области спины, в том числе специфических, оправданы для применения у этой категории пациентов.
У всех пациентов, нуждающихся в реабилитации после COVID-19, необходимо провести оценку остаточных нарушений опорно-двигательного аппарата с целью определения соответствующей стратегии восстановления.
У поступивших в отделение интенсивной терапии необходимо применять мультидисциплинарный реабилитационный подход. Пациенты с синдромом последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдромом) нуждаются в реабилитационных мероприятиях, ориентированных на психологические, физические и когнитивные нарушения.
Мышечно-скелетная реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции может проводиться в любых условиях: стационарно, амбулаторно, с использованием домашней телемедицины или это могут быть занятия под руководством врача в соответствии с потребностями пациента.
Решая вопрос фармакологической коррекции, нужно понимать степень когнитивных нарушений.
Селективные ингибиторы ацетилхолинэстеразы головного мозга будут препаратами выбора при тяжелых последствиях, возникших в рамках перенесенного коронавирусного менингита, менингоэнцефалита, энцефалита.
Модуляторы нейромедиаторов применяются при синдроме умеренных когнитивных нарушений.
Митохондриальные нейроцитопротекторы — большое количество исследований показывает целесообразность применения препаратов с содержанием никотинамида.
Блокаторы рецепторов серотонина (типа 5НТ2-рецепторов).
Модуляторы белка S100 и нейроваскулярной единицы.
Активаторы фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1а). Последние исследования показали, что у пациентов старше 50 лет именно фактор, индуцируемый гипоксией, снижает функцию концентрации внимания, поэтому нужно использовать препараты, которые будут ее восстанавливать.
Неврологическая. Все пациенты должны быть обследованы на наличие неврологических симптомов, которые могут быть острыми (во время активной фазы) или отсроченными (в течение нескольких недель после COVID-19). Это касается и когнитивных расстройств, и поражения периферических нервов, особенно у тех, кто находится в группе риска.
Необходимо просвещать пациентов в отношении того, что неврологические симптомы легкой и умеренной степени тяжести (головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, сенсорные нарушения) купируются при минимальном вмешательстве.
Тяжелые симптомы потенциально могут привести к значительным последствиям, поэтому для максимального выздоровления этой категории рекомендуется стационарная мультидисциплинарная реабилитация.
Динамика физических, когнитивных и функциональных показателей — стимул возвращения к профессиональной деятельности.
Амбулаторная/дистанционная. Медицинские последствия после COVID-19 нужно учитывать у всех пациентов. Осмотр в подострой фазе должен включать сбор полного анамнеза заболевания. При наличии патологии нескольких систем рекомендуются консультации разных специалистов, включая диетолога (возможно, необходимы добавки и микронутриенты).
При выявлении ведущей медицинской проблемы пациент направляется к соответствующему специалисту для дальнейшей курации.
Одышка или боль в груди, впервые возникшие после перенесенного COVID-19, могут свидетельствовать об опасных для жизни осложнениях.
Задача медработников стационара — постараться вернуть пациенту те функции, которые у него были до заболевания, и дать ему самостоятельную программу действий (под медицинским контролем), создать все условия для поддержания мотивации.