Продолжение. Начало материала смотрите здесь.
Диагностика
Учитывая высокую загруженность системы здравоохранения, на начальном этапе диагностических мероприятий рекомендуется активно использовать возможности современной телемедицины. Американская академия оториноларингологии и хирургии головы и шеи рекомендует выполнять дистанционную оценку обонятельной функции и вкусовой чувствительности с помощью онлайн-анкет, которые учитывают длительность заболевания, дату манифестации нарушения обоняния и/или вкуса и их продолжительность, сопутствующую патологию и факторы риска аносмии/агевзии.
Подобные анкеты необходимо дополнять опросником по оценке качества жизни пациента с нарушением обоняния (Questionnaire of olfactory disorders-negative statements of patient) или его краткой версией. Полученная сумма баллов позволяет сделать предположения о степени нарушения. С целью субъективной оценки хемосенсорной дисфункции возможно применение визуально-аналоговых шкал, на которых пациент отмечает уровень своего обоняния и вкусовой чувствительности. Самооценка пациентом обонятельных и вкусовых нарушений носит субъективный характер, но обеспечивает своевременный сбор информации.
На следующем этапе после выписки из инфекционного стационара и/или прекращения самоизоляции, при отрицательном результате ПЦР-исследования на коронавирус, во время обращения пациента к врачу-оториноларингологу в режиме офлайн необходимо выполнить стандартный осмотр лор-органов и эндоскопическое исследование полости носа с прицельной визуализацией верхнего носового хода и обонятельной щели. При подозрении на заболевания околоносовых синусов в диагностический комплекс необходимо включать КТ-исследование околоносовых синусов. При отсутствии патологии носа и околоносовых синусов (например, аллергический ринит, полипоз носа, острый или хронический риносинусит, новообразования носа и околоносовых синусов) исследование обонятельной функции дополняется ольфактометрией.
Ольфактометрия подразумевает использование психофизических тестов с набором пахучих веществ (одорантов) с целью определения остроты обоняния, способности пациента различать и идентифицировать запахи. Самыми популярными психофизическими ратифицированными и стандартизированными тестами ортоназального обоняния, с высокой диагностической ценностью, являются сниффинг-стикс тест (Sniffing’ Sticks Test)
и University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT).
Сниффинг-стикс тест — это многоразовый портативный тест, представляющий собой набор из 8 пробирок с различными пахучими веществами и 4 пробирок с различными вкусами. Данный тест направлен на определение всех трех показателей обонятельной функции. UPSIT позволяет определять только способность идентифицировать запахи. Для выполнения UPSIT используются сертифицированные одноразовые наборы, выпускаемые в виде буклетов и состоящие из 40 микроинкапсулированных одорантов. Запах высвобождается при трении карандашом о бумагу, пациент определяет запах и отмечает верный ответ из предложенных четырех вариантов. Менее 18 правильных ответов свидетельствуют об аносмии у пациента.
Важно помнить, что с целью определения нарушений обоняния у пациентов не рекомендуется использовать нашатырный спирт и уксусную кислоту, так как они действуют как на обонятельный, так и на тройничный нерв, что будет затруднять диагностику истинной обонятельной дисфункции.
Для оценки вкусовой чувствительности могут использоваться специально изготовленные полоски, пропитанные различными вкусами, которые прикладывают к определенным зонам языка. Например, для определения восприятия сладкого полоску со сладким вкусом наносят на переднюю треть правой и левой половин языка и на передние трети его боковых поверхностей. Чувствительность к кислому вкусу определяют на корне языка. К горькому — на обеих половинах задней трети, к соленому — на всей поверхности языка.
Также с этой целью в Европе оториноларингологи применяют стандартизированные валидные тесты, состоящие из 4 растворов с различными вкусами и концентрациями веществ, которые можно легко приготовить в обычных амбулаторных условиях: раствор поваренной соли (30 г на 1 л дистиллированной воды), раствор сахара (30 г на 1 л дистиллированной воды), раствор 100 % лимонного сока (90 мл на 1 л дистиллированной воды), несладкий концентрат кофе.
Все перечисленные выше методы диагностики хемосенсорных нарушений являются субъективными.
К объективным методам относят следующие:
- электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — дополнительная стимуляция обонятельного и тройничного нерва позволяет зарегистрировать реакцию общего возбуждения на ЭЭГ:
- регистрация обонятельных вызванных потенциалов на ЭЭГ в ответ на дополнительную интраназальную ольфакторную стимуляцию;
- регистрация зависимой негативной вариации (негативное смещение кривой) ЭЭГ в ожидании обонятельного стимула;
- электроольфактография — позволяет измерить и записать электрические потенциалы обонятельного эпителия;
- регистрация вкусовых вызванных потенциалов.
После проведения описанных диагностических мероприятий можно верифицировать нарушение обонятельной функции и/или вкусовой чувствительности у пациента и назначить лечение.
Если на фоне проводимого лечения в течение 1-го месяца отсутствует положительная динамика, в диагностический алгоритм необходимо включать консультацию невролога.
Врач-невролог может рекомендовать выполнение МРТ головного мозга для исключения структурной патологии. Также с помощью специальных компьютерных программ дополнительно можно выполнить 3D-реконструкции МРТ-изображений с целью улучшения визуализации обонятельной луковицы и измерения ее объема.
Способы лечения
Необходимо провести разъяснительную беседу с пациентом о необходимости исключить неблагоприятные факторы, которые будут замедлять процесс выздоровления. Пациент должен избегать пыли, дыма, обязательно увлажнять воздух (чтобы предотвратить сухость слизистой оболочки носа), не подвергаться резким перепадам температур (исключить посещение бассейна, особенно с хлорированной водой), также отказаться от курения, крепкого алкоголя, потребления жирной и острой пищи, в том числе увлечения кетодиетами.
Врач должен предупредить пациента об опасности отсутствия обоняния и/или вкуса, а пациент обязан обеспечить надлежащий уровень собственной безопасности: своевременно обслуживать детекторы дыма и газа, следить за сроками годности пищевых продуктов.
Лечение пациентов с нарушением обоняния и вкуса необходимо начинать через 2 недели от начала заболевания, чтобы избежать отдаленных осложнений и развития стойкой аносмии/агевзии.
Согласно данным последних исследований, высокая эффективность лечения COVID-19-ассоциированной обонятельной дисфункции была достигнута только при выполнении обонятельного тренинга. Медикаментозная поддержка носит вспомогательный характер.
Обонятельный тренинг представляет собой самостоятельное регулярное (6–8 тренировок в день) вдыхание носом ароматических пахучих веществ. Наборы одорантов можно составлять произвольно, но обычно используют минимум 4 разновидности эфирных масел (например: роза, эвкалипт, лимон, гвоздика). Их наносят на ватный диск, чтобы избежать проливания.
Длительность ароматренинга — от 1–3 месяцев и более. Через 3 месяца рекомендовано менять состав набора одорантов, использовать эфирные масла с другими запахами (например: зеленый чай, бергамот, розмарин, гардения или корица, ваниль, апельсин, банан). Патофизиологический механизм улучшения обоняния на фоне тренировок связан с повышением регенеративной способности ольфакторных нейронов в ответ на стимуляцию пахучими веществами
Учитывая этиопатогенез данной патологии, основной вектор в лечении направлен на нейропротекторную терапию с применением следующих лекарственных средств:
- Ипидакрина гидрохлорид — обратимый ингибитор холинэстеразы. Препарат непосредственно стимулирует проведение импульса в нервно-мышечном синапсе и в ЦНС вследствие блокады калиевых каналов мембраны. Режим дозирования: по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца.
- Тиоктовая (α-липоевая) кислота (тиоктацид) — эндогенный антиоксидант, защищает клетку от токсического действия свободных радикалов, возникающих в процессах обмена веществ; повышает концентрацию эндогенного антиоксиданта глутатиона, что приводит к уменьшению выраженности симптомов полиневропатии, улучшает трофику нейронов. Режим дозирования: по 1 таблетке (600 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца.
- Омега-3 — биологически активная добавка к пище, содержащая концентрат жира лососевых рыб (1 000 мг) и полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновой кислоты 180 мг, докозагексаеновой кислоты 120 мг). Омега-3 ускоряет нейрорегенеративные процессы, потенцируя эффект обонятельного тренинга. Режим дозирования: по 1 таблетке (1 400 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца.
- Витамин D может предотвратить потерю нервной чувствительности при COVID-19, стимулируя экспрессию нейротрофинов, таких как фактор роста нервов (NGF). Режим дозирования: по 500 МЕ в поливитаминных комплексах 1 раз в день в течение 1 месяца.