Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Нарушение обоняния и вкусовой чувствительности — один из наиболее распространенных симптомов новой коронавирусной инфекции. Изменение хемосенсорной функции происходит в первые дни заболевания и может быть единственным симптомом COVID-19. Среди европейского населения обонятельная дисфункция, ассоциированная с COVID-19, встречается в 60–80 % случаев, у представителей Восточной Азии — в 30 %.

 

Елена МалецЕлена Малец, ученый секретарь научно-исследовательского отдела РНПЦ оториноларингологии, кандидат мед. наукЭтиопатогенез

 

Нарушение обоняния может развиваться по кондуктивному и нейросенсорному типам. Кондуктивная дизосмия возникает вследствие отека и воспаления слизистой оболочки полости носа, сопровождающихся блокировкой обонятельной щели.

 

Однако при COVID-19 такой вариант наблюдается редко, наиболее характерным является нейросенсорный механизм дизосмии. SARS-CoV-2 поражает опорные клетки обонятельного нейроэпителия, на поверхности которых находятся рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АCE2). После связывания спайкового белка с рецептором АCE2 вирус проникает в клетку-мишень путем эндоцитоза с помощью трансмембранной сериновой протеазы 2-го типа.

 

Рецепторные клетки обонятельного нейроэпителия не содержат АCE2, нарушение их функционирования и повреждение ресничек происходит из-за гибели опорных клеток, выполняющих защитную и трофическую функции. Также доказана роль ACE2, обнаруженных на клеточных мембранах эпителия ротовой полости и языка, в нарушении вкусовой чувствительности при COVID-19.

 

Возможен и другой молекулярно-клеточный механизм хемосенсорных нарушений, за счет гликопротеина — нейропилина-1, который является потенциальным рецептором для коронавируса и в большом количестве экспрессируется на нейронах и эндотелиальных клетках капилляров обонятельной луковицы и обонятельного тракта (I пара черепно-мозговых нервов).

 

Вовлечение в патологический процесс обонятельной луковицы подтверждено данными магнитно-резонансного исследования головного мозга у пациентов с COVID-19: в начале заболевания, сопровождающегося аносмией, было отмечено увеличение объема обонятельной луковицы и значительное уменьшение — к моменту выздоровления пациента и восстановления обонятельной функции.

 

В настоящее время активно обсуждается изолированное поражение черепных нервов путем проникновения SARS-CoV-2 через гематоэнцефалический барьер, поврежденный в результате цитокинового шторма. Этим также может объясняться нарушение вкуса, развивающееся в результате поражения вкусовых волокон языкоглоточного нерва (IX пара) и барабанной струны — ветви лицевого нерва (VII пара).

 

В современной литературе описывается два механизма обоняния: ортоназальный и ретроназальный. Первый механизм реализуется при обычном носовом дыхании, когда воздух проходит линейным потоком через нижний носовой ход. Ретроназальный механизм наблюдается при акте глотания, за которым следует рефлекторный выдох. Выдыхаемый воздух вместе с пахучим веществом проникает в обонятельную щель через носоглотку и хоаны. Последний механизм объясняет нарушение вкуса у многих пациентов с коронавирусной инфекцией.

 

Клиническая картина

 

Нарушения обоняния и вкусовой чувствительности (МКБ-10: R 43), ассоциированные с  COVID-19:

 

  • аносмия — полная потеря обоняния;
  • гипосмия — сниженная способность чувствовать запах;
  • паросмия — извращенное восприятие запахов;
  • фантосмия — ощущение запаха при отсутствии раздражителя;
  • агевзия — полное отсутствие восприятия вкусовых ощущений;
  • гипогевзия — ослабление вкусовых ощущений.

 

Зачастую нарушение обоняния в 70–80 % случаев сопровождается нарушением вкуса, но может протекать как моносимптом. Изолированное нарушение вкуса без обонятельной дисфункции при COVID-19 встречается крайне редко (около 5–15 %). Обонятельная дисфункция при COVID-19 у 70–80 % пациентов протекает в виде аносмии, гипосмия была подтверждена у 20–30 %. Такие явления, как затруднение носового дыхания, насморк, нехарактерны для COVID-19.

 

Международные ассоциации оториноларингологов призывают расценивать внезапное начало потери обоняния и/или вкуса как специфический диагностический критерий заболевания COVID-19. Утверждается, что впервые выявленные ольфакторные нарушения в период пандемии COVID-19 являются достаточным основанием для самоизоляции пациента и обязательного использования СИЗ как самим пациентом, так и медработниками. Также не следует недооценивать значимость обоняния и вкусовой чувствительности для пациента, так как хемосенсорная дисфункция не только снижает качество жизни, но и может привести к тяжелым неврологическим и нейропсихиатрическим осложнениям (например, к депрессии, когнитивным нарушениям и др.).

 

В большинстве случаев восстановление обонятельной функции происходит самопроизвольно в течение одного месяца на фоне лечения основного заболевания. Проведение дополнительных лечебных мероприятий не требуется.

 

60–70 % пациентов с COVID-19 отмечают улучшение обоняния на 8–9-й день заболевания, у 80–90 % полное восстановление наблюдается к 15-му дню. И только 10–15 % заболевших вынуждены обращаться за медицинской помощью к оториноларингологу по поводу отсутствия обоняния и/или вкуса на протяжении более 20 дней. Приведенные временные данные восстановления обонятельной функции объясняются патофизиологическими механизмами, происходящими в обонятельном эпителии под воздействием SARS-CoV-2. Стволовые клетки обеспечивают регенерацию опорных к 7-му дню заболевания, а восстановление ресничек рецепторных клеток отмечается на 8–9-й день.

 

Полноценное функционирование обонятельного нейроэпителия становится возможным на 15-й день от начала заболевания. Предполагается, что длительно сохраняющаяся аносмия (более 15–20 дней) обусловлена возможным поражением непосредственно обонятельных рецепторных клеток, естественный период восстановления которых может затянуться до 2 месяцев.

 

Механизм нарушения обоняния при COVID-19.Механизм нарушения обоняния

Диагностика

 

Учитывая высокую загруженность системы здравоохранения, на начальном этапе диагностических мероприятий рекомендуется активно использовать возможности современной телемедицины. Американская академия оториноларингологии и хирургии головы и шеи рекомендует выполнять дистанционную оценку обонятельной функции и вкусовой чувствительности с помощью онлайн-анкет, которые учитывают длительность заболевания, дату манифестации нарушения обоняния и/или вкуса и их продолжительность, сопутствующую патологию и факторы риска аносмии/агевзии.

 

Подобные анкеты необходимо дополнять опросником по оценке качества жизни пациента с нарушением обоняния (Questionnaire of olfactory disorders-negative statements of patient) или его краткой версией. Полученная сумма баллов позволяет сделать предположения о степени нарушения. С целью субъективной оценки хемосенсорной дисфункции возможно применение визуально-аналоговых шкал, на которых пациент отмечает уровень своего обоняния и вкусовой чувствительности. Самооценка пациентом обонятельных и вкусовых нарушений носит субъективный характер, но обеспечивает своевременный сбор информации.

 

На следующем этапе после выписки из инфекционного стационара и/или прекращения самоизоляции, при отрицательном результате ПЦР-исследования на коронавирус, во время обращения пациента к врачу-оториноларингологу в режиме офлайн необходимо выполнить стандартный осмотр лор-органов и эндоскопическое исследование полости носа с прицельной визуализацией верхнего носового хода и обонятельной щели. При подозрении на заболевания околоносовых синусов в диагностический комплекс необходимо включать КТ-исследование околоносовых синусов. При отсутствии патологии носа и околоносовых синусов (например, аллергический ринит, полипоз носа, острый или хронический риносинусит, новообразования носа и околоносовых синусов) исследование обонятельной функции дополняется ольфактометрией.

 

Ольфактометрия подразумевает использование психофизических тестов с набором пахучих веществ (одорантов) с целью определения остроты обоняния, способности пациента различать и идентифицировать запахи. Самыми популярными психофизическими ратифицированными и стандартизированными тестами ортоназального обоняния, с высокой диагностической ценностью, являются сниффинг-стикс тест (Sniffing’ Sticks Test)
и University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT).

 

Сниффинг-стикс тест — это многоразовый портативный тест, представляющий собой набор из 8 пробирок с различными пахучими веществами и 4 пробирок с различными вкусами. Данный тест направлен на определение всех трех показателей обонятельной функции. UPSIT позволяет определять только способность идентифицировать запахи. Для выполнения UPSIT используются сертифицированные одноразовые наборы, выпускаемые в виде буклетов и состоящие из 40 микроинкапсулированных одорантов. Запах высвобождается при трении карандашом о бумагу, пациент определяет запах и отмечает верный ответ из предложенных четырех вариантов. Менее 18 правильных ответов свидетельствуют об аносмии у пациента.

 

Важно помнить, что с целью определения нарушений обоняния у пациентов не рекомендуется использовать нашатырный спирт и уксусную кислоту, так как они действуют как на обонятельный, так и на тройничный нерв, что будет затруднять диагностику истинной обонятельной дисфункции.

 

Для оценки вкусовой чувствительности могут использоваться специально изготовленные полоски, пропитанные различными вкусами, которые прикладывают к определенным зонам языка. Например, для определения восприятия сладкого полоску со сладким вкусом наносят на переднюю треть правой и левой половин языка и на передние трети его боковых поверхностей. Чувствительность к кислому вкусу определяют на корне языка. К горькому — на обеих половинах задней трети, к соленому — на всей поверхности языка.

 

Также с этой целью в Европе оториноларингологи применяют стандартизированные валидные тесты, состоящие из 4 растворов с различными вкусами и концентрациями веществ, которые можно легко приготовить в обычных амбулаторных условиях: раствор поваренной соли (30 г на 1 л дистиллированной воды), раствор сахара (30 г на 1 л дистиллированной воды), раствор 100 % лимонного сока (90 мл на 1 л дистиллированной воды), несладкий концентрат кофе.

 

Все перечисленные выше методы диагностики хемосенсорных нарушений являются субъективными.

 

К объективным методам относят следующие:

 

  • электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — дополнительная стимуляция обонятельного и тройничного нерва позволяет зарегистрировать реакцию общего возбуждения на ЭЭГ:
  1. регистрация обонятельных вызванных потенциалов на ЭЭГ в ответ на дополнительную интраназальную ольфакторную стимуляцию;
  2. регистрация зависимой негативной вариации (негативное смещение кривой) ЭЭГ в ожидании обонятельного стимула;
  • электроольфактография — позволяет измерить и записать электрические потенциалы обонятельного эпителия;
  • регистрация вкусовых вызванных потенциалов.

 

После проведения описанных диагностических мероприятий можно верифицировать нарушение обонятельной функции и/или вкусовой чувствительности у пациента и назначить лечение.

 

Если на фоне проводимого лечения в течение 1-го месяца отсутствует положительная динамика, в диагностический алгоритм необходимо включать консультацию невролога.

 

Врач-невролог может рекомендовать выполнение МРТ головного мозга для исключения структурной патологии. Также с помощью специальных компьютерных программ дополнительно можно выполнить 3D-реконструкции МРТ-изображений с целью улучшения визуализации обонятельной луковицы и измерения ее объема.

 

Способы лечения

 

Необходимо провести разъяснительную беседу с пациентом о необходимости исключить неблагоприятные факторы, которые будут замедлять процесс выздоровления. Пациент должен избегать пыли, дыма, обязательно увлажнять воздух (чтобы предотвратить сухость слизистой оболочки носа), не подвергаться резким перепадам температур (исключить посещение бассейна, особенно с хлорированной водой), также отказаться от курения, крепкого алкоголя, потребления жирной и острой пищи, в том числе увлечения кетодиетами.

 

Врач должен предупредить пациента об опасности отсутствия обоняния и/или вкуса, а пациент обязан обеспечить надлежащий уровень собственной безопасности: своевременно обслуживать детекторы дыма и газа, следить за сроками годности пищевых продуктов.

 

Лечение пациентов с нарушением обоняния и вкуса необходимо начинать через 2 недели от начала заболевания, чтобы избежать отдаленных осложнений и развития стойкой аносмии/агевзии.

 

Согласно данным последних исследований, высокая эффективность лечения COVID-19-ассоциированной обонятельной дисфункции была достигнута только при выполнении обонятельного тренинга. Медикаментозная поддержка носит вспомогательный характер.

 

Обонятельный тренинг представляет собой самостоятельное регулярное (6–8 тренировок в день) вдыхание носом ароматических пахучих веществ. Наборы одорантов можно составлять произвольно, но обычно используют минимум 4 разновидности эфирных масел (например: роза, эвкалипт, лимон, гвоздика). Их наносят на ватный диск, чтобы избежать проливания.

 

Длительность ароматренинга — от 1–3 месяцев и более. Через 3 месяца рекомендовано менять состав набора одорантов, использовать эфирные масла с другими запахами (например: зеленый чай, бергамот, розмарин, гардения или корица, ваниль, апельсин, банан). Патофизиологический механизм улучшения обоняния на фоне тренировок связан с повышением регенеративной способности ольфакторных нейронов в ответ на стимуляцию пахучими веществами

 

Учитывая этиопатогенез данной патологии, основной вектор в лечении направлен на нейропротекторную терапию с применением следующих лекарственных средств:

 

    • Ипидакрина гидрохлорид — обратимый ингибитор холинэстеразы. Препарат непосредственно стимулирует проведение импульса в нервно-мышечном синапсе и в ЦНС вследствие блокады калиевых каналов мембраны. Режим дозирования: по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца.
    • Тиоктовая (α-липоевая) кислота (тиоктацид) — эндогенный антиоксидант, защищает клетку от токсического действия свободных радикалов, возникающих в процессах обмена веществ; повышает концентрацию эндогенного антиоксиданта глутатиона, что приводит к уменьшению выраженности симптомов полиневропатии, улучшает трофику нейронов. Режим дозирования: по 1 таблетке (600 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца.
    • Омега-3 — биологически активная добавка к пище, содержащая концентрат жира лососевых рыб (1 000 мг) и полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновой кислоты 180 мг, докозагексаеновой кислоты 120 мг). Омега-3 ускоряет нейрорегенеративные процессы, потенцируя эффект обонятельного тренинга. Режим дозирования: по 1 таблетке (1 400 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца.
    • Витамин D может предотвратить потерю нервной чувствительности при COVID-19, стимулируя экспрессию нейротрофинов, таких как фактор роста нервов (NGF). Режим дозирования: по 500 МЕ в поливитаминных комплексах 1 раз в день в течение 1 месяца.
    • Витамин А (системно и интраназально) может оказывать положительный эффект в лечении нарушений обоняния. Благодаря антиоксидантным свойствам способствует регенерации обонятельного нейроэпителия и потенцирует действие обонятельного тренинга.
    • Интраназальные кортикостероиды хорошо себя зарекомендовали при лечении постковидной аносмии, ассоциированной с назальными симптомами. Дискутабельным остается вопрос применения системных кортикостероидов при COVID-19-ассоциированной обонятельной дисфункции. Некоторые международные публикации свидетельствуют о том, что у пациентов, получавших системные кортикостероиды для лечения коронавирусной пневмонии с целью предупреждения цитокинового шторма и тяжелой дыхательной недостаточности, обоняние восстанавливается быстрее, чем у лиц, которым такая терапия назначена не была. Но следует учитывать, что пациенты, получающие базисную терапию ингаляционными, интраназальными и/или системными стероидами по поводу бронхиальной астмы, аллергического ринита и/или полипозного риносинусита, должны продолжать лечение в обычном режиме.
    • Лекарственные средства на основе гинкго билоба обеспечивают антиоксидантный эффект и опосредованно способствуют восстановлению обонятельной функции.
    • Лекарственные средства, содержащие цинк. Цинк активно участвует в клеточной пролиферации, способствуя регенерации обонятельных рецепторов.

На современном этапе развития пандемии отсутствует большая доказательная база, подтверждающая эффективность указанных лекарственных средств. Тем не менее возможно их применение в лечении нарушений обоняния и вкусовой чувствительности, ассоциированных с COVID-19.

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».