В рамках совместного проекта по инициативе Белорусского общества изучения боли состоялось интервью с заведующим кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидатом мед. наук, доцентом Александром Захаренко. Специалисты в редакции «Медвестника» обсудили вопросы фармакотерапии хронических болевых синдромов.
Александр Геннадьевич, с какими ошибками в фармакотерапии хронической боли вы сталкиваетесь в клинической практике?
Александр ЗахаренкоВопрос интересный в том плане, что НПВП входят в тройку лекарственных средств, которые чаще всего используются в клинической практике. Первая группа — сердечно-сосудистые препараты, вторая — антимикробные средства, третья — противовоспалительные, к которым относят и НПВП. К сожалению, часто пациенты назначают сами себе НПВП либо им рекомендуют в аптеке, не зная четко клинические особенности, коморбидные заболевания.
Человек приходит и просит самое сильное обезболивающее средство, потому что от других препаратов эффекта нет. В интернете он нашел хорошие отзывы на индометацин. Пациенту 68 лет, у него артериальная гипертензия, метаболический синдром, дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза, депрессивные проявления, и он начинает принимать этот препарат. Видит неплохой обезболивающий эффект, но почему-то начало прыгать артериальное давление, участились кризы, стали отекать нижние конечности, лицо, ухудшился сон, стала больше болеть голова, появились кошмарные сновидения.
В чем тут дело: индометацин действительно является очень сильным противовоспалительным препаратом, но вместе с тем нейротоксичным, может вызывать повышение артериального давления, задержку жидкости. Поэтому данному пациенту следует рекомендовать другие препараты, которые не будут влиять на ЦНС и будут иметь длительный эффект, индометацин все-таки применяется 3 раза в сутки.
Сегодня достаточное количество препаратов, которые не обладают такими выраженными побочными эффектами, являются более безопасными для применения. Это группа коксибов — суперселективных ингибиторов ЦОГ-2. Сначала появился целекоксиб, потом рофекоксиб, который оказался не очень безопасным: при его использовании отмечалось повышенное тромбообразование. Сейчас есть эторикоксиб, который имеет сравнительно невысокие показатели тромбообразования и в минимальной степени влияет на ЖКТ.
Еще встречался с ситуациями, когда диклофенак, предназначенный для внутримышечного введения, вводили внутрисуставно, что не оговорено в инструкции. Во многие препараты диклофенака для стабилизации раствора добавляют соляную кислоту. Даже небольшая ее концентрация при введении в сустав вызывает повреждение хряща.
Мы также знаем, что при внутримышечном введении диклофенака повышается уровень креатинфосфокиназы, мышцы повреждаются, при отмене препарата восстанавливаются. Иногда врачи скорой помощи для купирования почечной колики используют диклофенак внутривенно. Такая форма диклофенака есть, но, согласно инструкции, препарат предназначен для введения в стационарных условиях при растворении в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно.
Хроническая боль часто имеет смешанный генез (ноцицептивная, нейропатическая, ноципластическая). Какой в таком случае алгоритм выбора лекарственной терапии?
Этот вопрос иногда вызывает затруднения у клинициста. В первую очередь необходимо выяснить, какая боль преобладает. В случае ноцицептивной боли назначается НПВП — при остеоартрите, ревматоидном артрите, подагре, особенно при приступе. Когда присоединяется нейропатический компонент, назначаются НПВП, которые обладают двойным эффектом: снимают периферическую боль и действуют на центральный компонент.
В случае преобладания нейропатического компонента, когда пациент жалуется на сильную жгучую, сверлящую боль, применяются антиконвульсанты, витамины группы В, альфа-липоевая кислота.
Со временем боль астенизирует пациентов, у них появляются депрессивные симптомы, вызванные в том числе самим фактом заболевания, длительностью лечения. В этом случае добавляются антидепрессанты, которые также обладают обезболивающим эффектом.
Договорим о роли антиконвульсантов в лечении хронической боли. Как долго их необходимо принимать?
Эти препараты в клиническую практику вошли достаточно давно, изначально как противоэпилептические средства. Было обращено внимание на свойства карбамазепина. Потом был выявлен обезболивающий эффект при нейропатической боли. Затем появился габапентин. Важным правилом применения антиконвульсантов является постепенное титрование, начиная с небольших доз — 300 мг и доводя до 900 мг в сутки. Если эффекта нет, титруем до той дозы, которая будет оказывать необходимое воздействие. Если посмотреть различные обзоры, РКИ, то там рекомендуют очень большие дозы, вплоть до 2 400 мг в сутки. Однако помним, что с нарастанием дозировки могут нарастать и нежелательные эффекты. Есть единичные публикации о том, что при длительном приеме антиконвульсанты негативно влияют на когнитивные функции, но другие исследования опровергают эту информацию. По схемам применения данные также противоречивы, есть предложения о курсовом лечении.
Позже появился прегабалин. Его преимущество заключается в меньшей дозировке — начиная с 75 мг и постепенно доводя до 300 мг.
Большая часть авторов говорит о том, что лечение должно быть длительным. Короткие курсы, как правило, малоэффективны. К каждому пациенту нужно подходить индивидуально. При отсутствии эффекта, плохой переносимости можно подобрать другой препарат из данной группы. Это все мастерство врача.
Здесь еще можно упомянуть препараты, которые неврологи часто назначают при наличии мышечных спазмов, — миорелаксанты (толперизон, тизанидин, баклофен). Недавно был зарегистрирован зарубежный препарат (тиоколхикозид), который обладает выраженным эффектом, при этом дает меньшую сонливость. Сочетание НПВП с миорелаксантами может давать очень хорошие результаты в купировании болевого синдрома.
Какие антидепрессанты и в каких клинических ситуациях применяются при хронической боли?
Депрессия — еще одна мировая проблема, от которой страдают разные возрастные группы. Когда депрессия присоединяется к остеоартриту либо ревматоидному артриту, круг замыкается, лечение лишь базисными средствами и НПВП не всегда приносит нужный результат.
Еще одна распространенная проблема — головная боль, в частности мигрень. Сегодня в ее лечении довольно успешно применяются триптаны. Когда-то начинали с бета-блокаторов, но они могут дать суперседацию и усилить депрессивные проявления. При мигрени попробовали применять антидепрессанты, и первым препаратом был трициклический антидепрессант амитриптилин. Он имеет немало побочных эффектов — может вызывать сухость во рту, задержку мочеиспускания, повышать внутриглазное давление, влиять на тонус кишечника и т. д. У пожилых пациентов этот препарат может приводить к дезориентации, особенно при повышении дозы, к избыточной сонливости, поэтому его применение начали с очень малых доз. И лучше смещать прием амитриптилина на вторую половину дня.
Учитывая не очень хорошую переносимость трициклических антидепрессантов, начали применять другие группы препаратов. Появились дулоксетин, венлафаксин, которые сегодня широко используются в лечении хронического болевого синдрома. Что касается дулоксетина, то у него даже отмечается прямое обезболивающее действие за счет повышения активности серотонинергических и норадренергических нейронов. Пациентам, у которых расстроен сон, рекомендуется миртазапин.
Интересует ваше мнение насчет опиоидных анальгетиков в контексте хронической неонкологической боли.
Понимаю, как страдают пациенты от хронической боли. Они готовы на любое лечение, чтобы облегчить свои страдания. За рубежом отношение к назначению опиоидных анальгетиков более либеральное, там долго не тянут с этим вопросом.
Если возьмем подходы к терапии остеоартрита, всегда на первое место ставили парацетамол — 2–4 грамма в сутки. Но оказалось, что препарат гепатотоксичен. Если запасы глутатиона в печени истощены, а это встречается у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, с жировым гепатозом (неалкогольным стеатогепатитом), то даже меньшие дозы могут вызывать нежелательные реакции. Поэтому подходы пересмотрены, сегодня назначаются НПВП, которые дают четкий анальгезирующий, противовоспалительный эффект. Но, бывает, пациент лечится этими препаратами длительное время, но все равно продолжает страдать от сильной боли. Иногда спасение от этой боли — только хирургическое вмешательство.
И пока пациент стоит в очереди на операцию или по каким-то причинам нет возможности его оперировать, необходимо этому пациенту адекватно подобрать уже комбинированную обезболивающую терапию, возможно, с включением опиоидов. За рубежом придумали комбинированный препарат, в состав которого входят парацетамол и трамадол.
Что касается моего мнения насчет опиоидных препаратов для лечения неонкологической хронической боли, в ряде случаев можно использовать подходы, изложенные в клиническом протоколе лечения боли у онкологических пациентов. В нем прописан ступенчатый подход в зависимости от интенсивности боли, и первые ступени не содержат рекомендаций по применению опиоидов.
Опиоиды добавляют к НПВП при отсутствии эффекта и усилении боли. Более целесообразно комбинировать НПВП с выраженной обезболивающей активностью (напроксен, кеторолак, лорноксикам) со слабыми опиоидами (кодеин, трамадол). Альтернативный подход: комбинация НПВП с двойным механизмом действия на центральном и периферическом уровне (эторикоксиб) с опиоидами (кодеин, трамадол). При более интенсивном болевом синдроме опиоиды используют парентерально.
Важный вопрос — длительность применения НПВП. Можно ли обосновать клинической необходимостью продленный прием данных препаратов?
Вспоминаю одну из конференций, которая проходила лет 15 назад. Коллега-невролог задал мне вопрос: «Как длительно можно назначать НПВП при боли?» Я ответил, что по клинической ситуации. На что он сказал: «Нет, только 2–3 недели, а лучше даже 10–14 дней». Я ответил: «А как же быть пациентам с ревматоидным артритом, которые пожизненно применяют НПВП?» Поэтому ответ такой — при необходимости длительно. Проведены исследования, которые показали, что это возможно. В одном из них участвовали около 1 000 пациентов, которые на протяжении 2,5 года принимали определенные препараты из группы НПВП. По результатам исследования используемые лекарственные средства не вызвали каких-то статистически значимых побочных эффектов.
Нужно четко контролировать нежелательные реакции, уточнять анамнез, назначать ингибиторы протонной помпы для профилактики развития эрозивноязвенных поражений, обращать особое внимание на пациентов старше 65 лет, в частности на наличие у них ХСН. В таком случае терапия будет иметь хороший эффект.