Специалисты РНПЦ неврологии и нейрохирургии провели исследование с целью выявить психобиологические характеристики пациентов с хроническим болевым синдромом. Результаты представила врач-психиатр-нарколог консультативно-поликлинического отделения Наталья Наумовская в рамках 6-й российско-белорусской научно-практической конференции с международным участием «Лечение боли без границ».
Результаты диагностики и тестирования
Наталья Наумовская— С 2013 года на базе центра организована работа по нейрохирургическому лечению хронической боли. Одним из применяемых методов является эпидуральная стимуляция спинного мозга, которая имеет доказательную базу при хронической, преимущественно невропатической боли, показала эффективность в отношении облегчения боли на 50 % и более, достаточно безопасна, повышает качество жизни и сокращает использование обезболивающих препаратов, — вводит в курс дела Наталья Наумовская. — Для лечения этим методом мы отбираем пациентов с хронической фармакорезистентной невропатической болью, которая не поддается лечению, проведенному в соответствующие сроки препаратами с доказанной эффективностью и в адекватных дозах. Описанный вид боли является причиной частого обращения за медицинской помощью, тяжелой инвалидизации, низкого уровня здоровья. Значительная доля пациентов с фармакорезистентной невропатической болью не получает адекватной терапии.
В результате нашей работы с 2013 года мы отобрали для установки противоболевого стимулятора 81 пациента. Установленные тестовые электроды оказались эффективны у 57 человек (70 %). Мы сравнили группу пациентов с хроническим болевым синдромом (ХБС) (n=123) с пациентами без признаков хронической боли (33 добровольца) по психобиологическим характеристикам. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Пациенты были осмотрены неврологом, им проводились МРТ, КТ, ЭНМГ, рентгенография, а также тестирование для оценки болевого синдрома и психологических характеристик.
В ходе анализа были выявлены следующие нозологические причины боли: синдром хронической боли после операции на позвоночнике, повреждение периферических нервов, повреждение спинного мозга, хроническая тазовая боль, вертеброгенная патология, хроническое соматоформное болевое расстройство, фантомная боль, таламическая боль, боль, связанная с артрозами суставов, комплексный регионарный болевой синдром, повреждение тройничного нерва, рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве спинного мозга.
У 57 пациентов основной группы установлен смешанный тип боли, у 55 — невропатическая боль, у 7 — ноцицептивная, у 4 — ноципластическая. Медиана длительности ХБС составила 36 месяцев.
— Мы увидели, что для основной группы характерно наличие болевого синдрома выраженной степени по всем трем оцениваемым временным периодам, таким как интенсивность боли сейчас, интенсивность наиболее сильного приступа боли и интенсивность боли в среднем. Для группы сравнения был характерен болевой синдром легкой или умеренной степени выраженности, — сообщает Наталья Наумовская. — Медиана итогового балла опросника PainDetect для основной группы показала высокую вероятность наличия невропатической боли — 21 балл, что значимо отличалось от результатов группы сравнения, где этот показатель был равен 6, что говорит о низкой вероятности невропатического компонента боли.
Далее были проанализированы психологические характеристики пациентов с ХБС, для чего применялись шкала депрессии Бека, тест оценки тревожности Спилберга, Торонтская шкала алекситимии, шкала катастрофизации боли.
Тестирование показало, что 44 % пациентов с ХБС имели признаки депрессии от легкой до выраженной по шкале депрессии Бека.
Обе группы по тесту оценки тревожности Спилберга показали средний уровень тревожности. При этом выраженность ситуационной тревоги была значительно выше в основной группе. По итоговому баллу личностной тревожности различия были незначимы. У пациентов с ХБС оказались более выражены алекситимические характеристики, т. е. для них характерны сложности с пониманием и описанием своих и чужих эмоций (эти люди чувствуют все через тело). Группы значимо отличались по параметру «внешне ориентированный тип мышления», который отражает склонность человека при объяснении своего состояния и поведения искать причину во внешних факторах, событиях или обстоятельствах, а не в своих внутренних чувствах и эмоциях. Это свидетельствует о том, что пациенты с ХБС хуже, чем пациенты контрольной группы, воспринимают, переживают боль, обладают худшими способностями управления болью и адаптации к ней.
Согласно результатам тестирования, пациенты с ХБС имеют склонность катастрофизировать боль, в большей степени погружены в постоянные размышления о ней, склонны к преувеличению серьезности своей боли и чувствуют себя более беспомощными в борьбе с ней, обладают худшей способностью к формированию навыков управления болью и адаптации к ней.
— В итоге мы получили собирательный портрет пациента, у которого наряду с хронической болью могут наблюдаться выраженная катастрофизация, признаки алекситимии, тревожность, депрессия. И было бы неплохо понимать, как работать с этими пациентами, — говорит Наталья Наумовская.
Снизить тревогу, показать участие
Обратим внимание на коммуникативные задачи врача с учетом психологических особенностей пациента.
— Это очень важная задача, потому что когда пациент имеет очень большой опыт жизни с болью, то чаще всего он имеет и большой опыт общения с врачами. И чтобы выстроить комфортный позитивный контакт, неплохо проходить определенные этапы беседы и знать, как себя вести, — отмечает Наталья Наумовская.
Это следующие этапы:
- установление контакта;
- сбор жалоб;
- отражение (отзеркаливание) и признание значимости проблемы;
- объяснение боли с точки зрения биопсихосоциальной концепции;
- разработка совместного плана терапии;
- резюме и завершающая поддержка.
Как у пациента с ХБС выявить тревожность? Сделать это можно в первую очередь на основании следующих жалоб: ощущение внутреннего напряжения, невозможность расслабиться, ожидание чего-то плохого, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, тремор. Невербальными проявлениями тревоги являются многословность, суетливость, неусидчивость, напряженная поза.
— Основная задача врача в работе с таким пациентом — снизить тревогу, показать участие и задать тон доверия. Сделать это можно за счет спокойного темпа речи, мягкого голоса, использования коротких понятных предложений, демонстрируя открытую позу, устойчивый контакт глаз, — рассказывает Наталья Наумовская. — Необходимо сразу обозначить цель и границы разговора — структурированность беседы снижает тревожность пациентов. Например: «Сначала вы расскажете, как боль проявляется, потом я объясню ее возможные причины, и мы обсудим план совместных действий».
В работе с такими пациентами очень важно проявить уважение к их опыту боли, подтвердить ее реальность. Для этого можно использовать следующие фразы: «Я понимаю, какую боль вы испытываете, и вижу, как она влияет на вашу жизнь», «Понимаю, что вам тяжело, и мы будем искать, как повлиять на эту боль шаг за шагом».
Психообразование в рамках биопсихосоциального контекста можно представить следующим образом: «Когда человек долго живет с болью, нервная система становится сверхчувствительной. Это не значит, что повреждение усилилось, — просто мозг как будто настраивает громкость сигнала на бо́льшую мощность. Мы постараемся помочь ему снизить эту чувствительность».
Далее необходимо прописать конкретный план лечения, включив в него ведение дневника боли, ознакомление с техниками релаксации, соблюдение правил гигиены сна, мягкое увеличение физической активности.
В беседе с тревожным пациентом следует избегать фраз «Не переживайте», «Все у вас в голове», избыточных медицинских терминов и диагностической неопределенности, а также спешки и прерывания разговора.
Пациент с депрессией будет жаловаться на ощущение, что ничего не радует, ничего не хочется, нет сил, трудно заставить себя что-либо сделать, на мрачные мысли о будущем, его прогноз заболевания будет пессимистичным. Невербальные признаки обычно проявляются потухшим взглядом, часто устремленным в пол, опущенными плечами и уголками рта, ограничением мимики и жестикуляции, сглаженностью речевых модуляций.
Основная задача доктора — дать пациенту почувствовать, что его страдания признаны, дать ощущение смысла лечения, понимание, что он не один.
Правила беседы с пациентом с ХБС и депрессией:
- признать тяжесть состояния без обесценивания («Вы долго живете с болью, и это, естественно, истощает»), потому что эти пациенты чувствуют себя очень истощенными;
- хвалить за факт того, что пациент пытается справиться с болью, обследуется, принимает лечение («Вы уже сделали несколько важных шагов…»);
- ставить минимально достижимые цели, не перегружать задачами («Давайте попробуем немного улучшить сон и добавить 10 минут ходьбы в день»);
- подчеркивать ценность совместных действий по управлению болью («Мы будем двигаться вместе и постепенно возьмем боль под контроль»).
Психообразование для пациентов с депрессией может выглядеть следующим образом: «Когда человек долго живет с болью, мозг работает в режиме постоянной защиты. Это истощает систему, и со временем появляются симптомы депрессии — усталость, снижение мотивации, плохой сон. Это не слабость — это естественная реакция организма, и мы можем помочь мозгу восстановить баланс».
Необходимо говорить спокойным поддерживающим тоном: «Моя задача — помочь вам сделать боль более управляемой, а жизнь — более комфортной. Это не произойдет мгновенно, но мы можем двигаться шаг за шагом и отслеживать улучшения». В беседе следует избегать излишней бодрости, давления («нужно собраться», «надо быть сильнее»), обещаний полного избавления от боли, а также чрезмерной информации за один прием.
Пациенты с алекситимией жалобы описывают сухо, конкретно, только телесными симптомами, они не понимают связи между эмоциями и телесными ощущениями, воспринимают объяснения подобной связи с удивлением и недоверием. Невербальные проявления представлены недостаточной мимикой, однообразным сдержанным выражением лица, ригидностью позы, отсутствием эмоциональной выразительности, замедленными или скованными движениями.
Основная задача в работе с таким пациентом — наладить контакт через тело и поведение, обходя трудности выражения эмоций.
В беседе с пациентами с алекситимией следует:
- задавать вопросы не про чувства, а про телесные проявления («Когда боль усиливается, где вы это чувствуете? Что меняется в теле?»);
- помогать описывать состояние через конкретику («Боль тупая, колющая, жгучая? Что помогает — движение или покой?»);
- использовать визуальные шкалы боли и простые анкеты — это снижает необходимость вербализации эмоций;
- давать письменные или графические инструкции (пациенту проще ориентироваться по визуальному плану);
- прописывая лечение, акцентировать внимание на доказательной базе препарата или метода, пояснять, как работает препарат.
Следует избегать вопросов вроде «Что вы чувствуете сейчас?», которые вызывают замешательство. Интерпретации или догадки снижают доверие.
Внести реалистичный контекст
Как поддержать пациента с ХБС, склонного к катастрофизации?
Катастрофизация — это мысли о наихудшем развитии событий, тревога из-за того, что еще не случилось и, возможно, никогда не случится.
Основная задача доктора — уменьшить ощущение безысходности и приблизиться к реальному восприятию боли.
Этапы беседы:
- сначала выслушать и отразить эмоции без споров и без оценки («Я слышу, что вы очень боитесь, что боль станет еще сильнее»);
- затем мягко внести реалистичный контекст («Тем не менее вы говорите, что есть моменты, когда боль становится меньше, значит она меняется и значит система все еще способна регулироваться. Мы можем помочь ей восстановить этот баланс»);
- объяснить физиологию сенситизации («При некоторых условиях, когда боль передается по нервным волокнам долго или они повреждены, нервная система может запомнить боль, она становится хронической, но все равно поддается перестройке»);
- постепенно смещать фокус с избавления от боли на управление болью («Мы не боремся с болью — мы учимся делать так, чтобы она меньше управляла вами»).
Следует избегать споров («У вас не все так плохо…»), доказательств обратного — это усиливает у пациентов оборону, обесценивания («Нужно просто отвлечься…»).
В заключение Наталья Наумовская приводит еще несколько советов по коммуникации с пациентами с выраженными психологическими особенностями.
Следует избегать фразы «Это у вас от нервов» — лучше сказать «Нервная система стала чувствительнее, мы можем помочь ей успокоиться». Вместо «Надо просто отвлечься» скажите: «Вы можете научиться управлять болью, и она будет меньше мешать вам жить», вместо «Все в порядке, ничего страшного» — «Боль всегда реальна, и мы будем искать способы снизить ее влияние».
— Если использовать данные методы, у нас есть больше шансов на комфортную коммуникацию. Это будет улучшать и нашу работу, и состояние наших пациентов, — резюмирует Наталья Наумовская.