В январе 2025 года представлена новая концепция «Определение и диагностические критерии клинического ожирения», разработанная комиссией журнала Lancet, состоящей из 56 ведущих клинических экспертов. Ее авторы призывают «переосмыслить» понимание ожирения.
Алла ШепелькевичОжирение было впервые признано в качестве болезни в 1948 году. Текущая МКБ определяет его как «хроническое сложное заболевание» и присваивает ему конкретный код — 5B81. В то же время идея ожирения как отдельной нозологической единицы остается спорной как внутри, так и за пределами медицинского сообщества.
Ожирение является крайне неоднородным состоянием, и многие люди с наличием избыточного накопления жировой ткани не имеют признаков прогрессирующего заболевания. Очевидно, что фактор риска не является болезнью и ИМТ не дает информации о здоровье человека (см. рис. 1, 2).
У людей с избыточным жиром, но ИМТ ниже 30 риск для здоровья может остаться незамеченным. Напротив, люди с большой мышечной массой (спортсмены) обычно имеют высокий ИМТ, несмотря на нормальную жировую массу. Использование ИМТ для определения ожирения у таких людей нецелесообразно.
Некоторые люди с избыточным жиром в организме (и высоким ИМТ) поддерживают нормальную функцию органов и способность выполнять повседневные действия (следовательно, у них нет болезней). Другие проявляют объективные доказательства прогрессии заболевания.
Таким образом, текущее определение ожирения не отражает здоровье/болезнь на индивидуальном уровне и, следовательно, недостаточно для диагностики заболевания.
В этом контексте всеобщее приписывание статуса заболевания ожирению (в настоящее время определяется как ИМТ >30 кг/м2 или 27,5 кг/м2 для азиатского населения) создает объективный риск гипердиагностики, что приводит к неоправданному использованию лекарств, технологий и хирургических процедур с огромными затратами для общества и негативными последствиями на клиническом, экономическом и социальном уровнях.
Поэтому комиссией журнала Lancet была разработана новая концепция диагностики ожирения (диагностическая модель).
Хотя ожирение с биологической точки зрения рассматривают как континуум, на клиническом уровне здоровье и болезнь обычно (и обязательно) определяются как отдельные дихотомические состояния. Поэтому эксперты прагматично отделили клиническое ожирение от доклинического на основе наличия или отсутствия объективных клинических проявлений (т. е. признаков и симптомов), измененной функции органов или ухудшения способности человека выполнять повседневные действия (см. рис. 3).
Определение клинического ожирения заполняет важный концептуальный пробел в понятии ожирения, поскольку обеспечивает клиническую идентичность характерным изменениям функции органов, непосредственно вызванным избыточным ожирением, независимо от других заболеваний, связанных с ним. Такое переосмысление обеспечивает значимый медицинский механизм для информирования о диагностике, принятии клинических и управленческих решений в здравоохранении.
Что такое клиническое ожирение?
Клиническое ожирение — это хроническое заболевание, которое возникает из-за изменений функций органов или всего организма, вызванных непосредственно избыточным ожирением, независимо от наличия других заболеваний, связанных с ожирением. Оно может привести к изменяющим жизнь или опасным для жизни осложнениям.
Что характеризует клиническое ожирение?
Сочетание фенотипа ожирения с признаками, симптомами, ограничениями повседневной деятельности или любой их комбинацией.
Клиническое ожирение — это то же самое, что и метаболически нездоровое ожирение?
Нет, клиническое ожирение — это не мера кардиометаболического риска, а текущее заболевание, вызванное непосредственно избыточным ожирением. Клиническое ожирение может быть результатом изменений органов, не участвующих в регуляции метаболизма. Соответственно, человек с опорно-двигательными или респираторными признаками и симптомами из-за избыточного ожирения имеет клиническое ожирение даже при наличии нормальной метаболической функции.
Как диагностировать клиническое ожирение?
Для диагностики клинического ожирения необходимо выполнение обоих из следующих двух основных критериев:
1. Антропометрические критерии — подтверждение избыточного жира в организме по крайней мере одним антропометрическим критерием (например, окружностью талии) или путем прямого измерения жира (DEXA), если доступно, в дополнение к ИМТ (см. рис. 4).
C прагматической точки зрения разумно предположить наличие избыточного ожирения у людей с очень высоким уровнем ИМТ (например, >40 кг/м2).
2. Клинические критерии (включают один или оба):
- признаки и симптомы продолжающейся дисфункции органов систем (см. рис. 5).
- возрастные ограничения подвижности или других основных активностей повседневной жизни (например, купание, одевание, туалет, прием пищи).
Как следует лечить клиническое ожирение?
Люди с клиническим ожирением должны иметь своевременный доступ к комплексной помощи и научно обоснованным методам лечения, подходящим для людей с хроническим и потенциально опасным для жизни или изменяющим жизнь заболеванием.
Термин «клиническое ожирение» подчеркивает, что ожирение может быть серьезным заболеванием, а не просто выбором образа жизни. Эксперты выразили надежду, что этот термин может не только способствовать изменениям в клинической практике и организации медицинской помощи в отношении ожирения, но и способствовать искоренению заблуждений и неправильных представлений, которые способствуют стигматизации, связанной с весом.
Что такое доклиническое ожирение?
Доклиническое ожирение является физическим фенотипом, характеризующимся избыточным накоплением жира в организме и отсутствием связанных с этим признаков и симптомов дисфункции органов.
Является ли доклиническое ожирение предболезненным состоянием?
Нет, доклиническое ожирение является крайне гетерогенным состоянием: у некоторых людей оно может представлять собой более раннюю стадию клинического ожирения (в этом случае это может быть предболезненное состояние), тогда как у других людей это может быть фенотип с более низкой тенденцией к непосредственному влиянию на функции органов или признаком других заболеваний либо побочных эффектов лекарств.
Доклиническое ожирение — это то же самое, что избыточный вес или предожирение?
Нет, определение доклинического ожирения фактически подразумевает подтверждение уровня избыточного накопления жира в организме (а не просто избыточный уровень ИМТ) плюс клиническую оценку сохраненной функции органов.
Является ли доклиническое ожирение тем же самым, что и метаболически здоровое ожирение?
Нет, ожирение может вызывать заболевание, поражая несколько органов, а не только те, которые участвуют в регуляции метаболизма. Соответственно, доклиническое ожирение указывает на сохранную функцию всех органов, потенциально затронутых ожирением, а не только тех, которые участвуют в регуляции метаболизма.
Каковы клинические последствия доклинического ожирения?
Людей с доклиническим ожирением следует рассматривать как имеющих переменный, но в целом повышенный риск (в зависимости от возраста, этнической принадлежности, семейной предрасположенности, распределения жира в организме и т. д.) развития заболеваний, связанных с ожирением, самого клинического ожирения или и того и другого.
Как следует лечить доклиническое ожирение?
Люди с доклиническим ожирением должны проходить соответствующее своевременное обследование и мониторинг, чтобы обеспечить им раннюю диагностику возможного клинического ожирения и других заболеваний, связанных с ожирением (см. табл.). Некоторые люди с доклиническим ожирением также должны иметь доступ к соответствующему лечению, когда это необходимо для снижения существенно повышенного риска развития клинического ожирения и других заболеваний и состояний, связанных с ожирением, или когда уменьшение ожирения может облегчить лечение других заболеваний (например, трансплантация, ортопедическая хирургия и лечение некоторых видов рака).
Таким образом, идея ожирения как заболевания находится в центре одного из самых противоречивых споров в современной медицине, с далеко идущими последствиями для людей, имеющих это заболевание, и общества в целом.
В соответствии с его первоначальным определением как «состояния, представляющего риск для здоровья», ожирение было сформулировано и широко изучено как предвестник других заболеваний. Однако проявления ожирения как болезни не были адекватно охарактеризованы. Такое отсутствие клинической характеристики до сих пор препятствовало принятию ожирения как болезненного состояния, а также подрывало рациональные подходы к лечению.
Научные данные убедительно показывают, что избыточное ожирение может оказывать прямое и негативное воздействие на функционирование органов и/или всего организма, вызывая типичные клинические проявления болезни.
Клиническое ожирение определено комиссией как состояние, когда риск для здоровья, связанный с избыточным ожирением, уже материализовался и может быть объективно задокументирован наличием конкретных признаков и симптомов, которые отражают биологические изменения тканей и органов, соответствующие заболеванию.
Доклиническое ожирение определяется как избыточное ожирение с сохраненной функцией органов и тканей, сопровождающееся повышенным риском прогрессирования клинического ожирения или других неинфекционных заболеваний.
В то время как рассмотрение общепринятого понятия ожирения в качестве заболевания вызывает обоснованные опасения по поводу риска гипердиагностики с пагубными последствиями как для отдельных лиц, так и для общества, клиническое ожирение объективно отражает текущее заболевание, поэтому предоставляет рациональную и медицински значимую цель для диагностики и приоритета лечения.
Эксперты надеются, что такое переосмысление может информировать общественное здравоохранение, способствовать определению соответствующих целей для профилактики, рациональной терапии и способствовать преодолению заблуждений, которые усиливают предвзятость и стигматизацию, основанные на весе.