Фото из открытых источников носит иллюстративный характер.
Фото из открытых источников носит иллюстративный характер.

В Монреальских соглашениях 2006 года четко определено: под изжогой следует понимать чувство жжения за грудиной (при уровне достигнутого соглашения A+ — 79 %;  A — 21 %; A- — 5 %; D- — 5 %; D — 0 %; D+ — 0 %, т. е. достоверность утверждения не подлежит оценке). Однако изжога способна сосуществовать с другими симптомами, относящимися к верхнему отделу ЖКТ.

 

Она может сопровождаться срыгиванием кислым либо жидкости с привкусом кислоты или желудочного содержимого. Симптомы обычно прерывистые  и могут возникнуть после приема пищи,  во время физической работы, в положении лежа ночью. На практике невозможно ясно дифференцировать собственно проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и «диспепсии».  А результаты исследования Diamond ставят  под сомнение ценность изжоги и рефлюкса  как ведущих симптомов ГЭРБ.

 

Распространенность

 

Изжога встречается у 20–50 % населения. Частая изжога (не реже 1 раза в неделю) в странах Западной Европы и Северной и Южной Америки составляет 10–20 %, в странах Азии — 5 %. По данным исследования АРИАДНА (Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения России), проведенного в 2005 году в 12 крупнейших городах России, изжогу испытывают 61,7 % мужчин и 63,6 % женщин, обратившихся за поликлинической помощью по различным поводам.

 

Изжога является, вероятно, наиболее распространенной желудочно-кишечной жалобой в западной популяции. Данный симптом достигает максимальной частоты во время беременности — 25 % пациенток могут испытывать изжогу ежедневно. Но большинство людей не считают изжогу медицинской проблемой и самостоятельно ищут спасения в антацидах. У пациентов, которые принимают антациды ежедневно, может развиться опасное привыкание — одно исследование показало, что более половины из них имели эндоскопические свидетельства эрозивного эзофагита.

 

Изжога может классифицироваться как эпизодическая или частая. Эпизодическая (симптомы возникают 1 день в неделю или реже), как правило, легкой степени тяжести и может быть вызвана диетическими факторами, образом жизни. Частая изжога (симптомы 2 дня в неделю или чаще) вызывает беспокойство и оказывает значительное влияние на качество жизни. В 2000 году в результате опроса, проведенного институтом Гэллапа, более половины респондентов указали, что изжога влияет на их сон, настроение, общее самочувствие, свободу съесть или выпить все, что они пожелают и когда захотят.

 

Механизмы

 

Изжога предсказуемо усугубляется несколькими факторами, особенно пищевыми. Большинство пациентов с изжогой имеют ГЭРБ с/без видимых повреждений слизистой пищевода. Согласно Римскому консенсусу IV, даже эндоскопически нормальные пациенты с изжогой диагностируются как имеющие рефлюксную болезнь до тех пор, пока есть данные, что их симптомы вызваны забросом желудочного содержимого. Это предполагает диагноз неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). Данные пациенты не имеют функционального гастроинтестинального расстройства ЖКТ. Только в случаях, когда изжога возникает в отсутствие поражений слизистой, ненормальной экспозиции кислоты в пищевод и положительных рефлюкс-ассоциированных симптомов во время мониторинга рефлюкса и когда пациент не реагирует на кислотосупрессивное лечение, это рассматривается как функциональное состояние и может быть поставлен диагноз «функциональная изжога».

 

Физиологические механизмы, вызывающие изжогу, на удивление мало изучены. Хотя рефлюкс желудочной кислоты ассоциируется прежде всего с ней, этот же симптом может быть вызван рефлюксом солей желчных кислот, щелочным рефлюксом. Лучшим доказательством того, что механизм боли, вероятно, связан с раздражением хеморецепторов слизистой, является чувствительность пищевода в присутствии кислоты во время перфузии или путем мониторинга рН. Локализация таких рецепторов неизвестна, видимо, они не на поверхности, поскольку местные анестетики не в состоянии изменить болевую реакцию.

 

Корреляция дискретных эпизодов изжоги и симптомов плохая. Например, после приема пищи гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается у здоровых людей, но симптомы редки. Внутрипищеводный мониторинг рН у пациентов с эндоскопическим свидетельством эзофагита обычно показывает чрезмерные периоды кислотного рефлюкса, но менее 20 % из таких эпизодов сопровождаются жалобами. Кроме того, треть пациентов с пищеводом Барретта (ПБ), самой экстремальной формой ГЭРБ, нечувствительны к кислоте. Таким образом, для возникновения симптомов требуется больше, чем контакт пищевода с кислотой. Разрушение слизистой с воспалением может быть одним из способствующих факторов, но при эндоскопии пищевод кажется нормальным у большинства симптоматических пациентов. Гистологические проявления слизистой, полученные при биопсии, показывают, что у некоторых из этих пациентов есть полиморфноядерные лейкоциты, у других — только репаративные изменения, а у многих — нормальный пищевод.

 

Прочие факторы, которые, возможно, влияют на проявления изжоги, включают:

 

  • механизм клиренса кислоты;
  • концентрацию бикарбонатов в слюне;
  • объем рефлюксной кислоты;
  • продолжительность и проксимальную протяженность эпизодов рефлюкса;
  • наличие пепсина в слюне.

Таблица. Факторы, вызывающие изжогу.

tabl18.18.08

Диагностические/симптоматические замечания

 

Изжога, как правило, — проявление 3 патологических состояний: ГЭРБ, гиперсенситивного пищевода (ГП) и функциональной изжоги (ФИ). В клинической практике интернисту и гастроэнтерологу наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз между НЭРБ, ГП и ФИ. Говоря о патогенетических отличиях данных состояний, следует отметить, что в случае классической НЭРБ у пациента имеются патологические забросы как кислого, так и некислого содержимого желудка в пищевод, которые зачастую ассоциированы с симптомом изжоги. Под ГП понимают состояние, когда у пациента отсутствует патологическая экспозиция болюса в пищеводе, а чувство изжоги возникает при попадании в пищевод рефлюктата с рН от 4 до 7, которого в норме здоровый человек не ощущает.

 

Диагностические критерии гиперсенситивного пищевода (Римские критерии IV)

 

Симптоматика должна присутствовать по меньшей мере 2 раза в неделю.

 

Симптоматика должна присутствовать в течение последних 3 месяцев, при дебюте за 6 месяцев до постановки диагноза.

 

У пациента должны наличествовать все нижеперечисленные симптомы:

 

  • ретростернальные симптомы, включая изжогу и/или загрудинную боль;
  • нормальная эндоскопическая картина и отсутствие доказательств, что причиной симптомов является эозинофильный эзофагит;
  • отсутствие больших эзофагеальных моторных расстройств (ахалазия кардии, обструкция пищевода, диффузный эзофагеальный спазм, пищевод Jackhammer («отбойный молоток»)), других перистальтических нарушений;
  • наличие ассоциации изжоги и ГЭР (преимущественно с рН >4) на фоне нормальной экспозиции желудочного болюса в пищеводе, регистрируемого при проведении рН-метрии и рН-импедансометрии. При этом позитивная динамика в ответ на антисекреторную терапию не исключает диагноз. У пациентов с ГП, так же как у пациентов с НЭРБ, выявляется расширение межклеточных пространств, вместе с тем у данной подгруппы пациентов, возможно, имеется повышенная чувствительность к низким концентрациям Н+ как на уровне рецепторного аппарата, так и на разных уровнях ЦНС. Данные особенности могут быть обусловлены модуляцией болевой чувствительности брадикинином, гистамином и цитокинами.

 

Диагностические критерии функциональной изжоги (Римские критерии IV)

 

Симптоматика должна присутствовать по меньшей мере 2 раза в неделю.

 

Симптоматика должна присутствовать в течение последних 3 месяцев, при дебюте за 6 месяцев до диагностики.

 

У пациента должны наличествовать все нижеперечисленные симптомы:

 

  • жжение за грудиной и/или ретростернальная боль;
  • отсутствие позитивной клинической динамики при проведении оптимальной антисекреторной терапии;
  • отсутствие доказательств того, что кислый и/или некислый ГЭР ассоциирован с симптоматикой заболевания по данным рН-импедансометрии или у пациента имеется эозинофильный эзофагит;
  • отсутствие больших эзофагеальных моторных расстройств (ахалазия кардии, обструкция пищевода, диффузный эзофагеальный спазм, пищевод Jackhammer («отбойный молоток»)), других перистальтических нарушений.

 

Боль в эпигастрии или дискомфорт, которые не распространяются в загрудинную область, не должны называться изжогой.

 

Инфекция H. pylori не играет непосредственной причинной роли в изжоге и ГЭРБ; нет никаких показаний для ее тестирования.

 

Вместе с изжогой могут возникнуть атипичные симптомы ГЭРБ, в т. ч. боль в груди, которая способна имитировать ишемическую сердечную боль, кашель и другие респираторные симптомы (в результате либо аспирации рефлюксата в легкие или рефлекса, вызванного попаданием рефлюксата в дистальный отдел пищевода, либо комбинации обоих механизмов), которые могут имитировать астму или другие респираторные либо гортанные расстройства.

 

Изжога возникает, как правило, через 30–60 минут после еды и иногда усиливается при наклоне тела вперед или в горизонтальном положении. Это позволяет идентифицировать большее число больных с изжогой и обеспечивает своевременную диагностику ГЭРБ.

 

Изжога может вызываться как органическими, так и функциональными факторами. В первую группу входит эндоскопически позитивная форма ГЭРБ. Изжога наблюдается и при других заболеваниях пищевода, в т. ч. хронических эзофагитах, которые возникают из-за злоупотребления чрезмерно горячей и острой пищей (алиментарный эзофагит), крепкими спиртными напитками (алкогольный эзофагит), при приеме химических веществ (кислот, щелочей); может являться результатом воздействия профессиональных вредностей (пары концентрированных кислот и едких щелочей, соли тяжелых металлов и т. д.).

 

К особым формам хронического эзофагита относят идиопатический ульцерозный, имеющий морфологическое сходство с неспецифическим язвенным колитом, и неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит (гранулематоз пищевода). Может развиться при действии радиации, иметь инфекционное происхождение. Выделяют грибковые (Candida albicans), вирусные (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ), бактериальные (эпидермальный стафилококк, Mycobacterium tuberculosis) эзофагиты. Изжога может быть проявлением онкопатологии пищевода.

 

Нередко изжога возникает при приеме определенных лекарственных средств, обладающих агрессивным воздействием на слизистую оболочку желудка. Это группа НПВC (аспирин, индометацин, вольтарен, ибупрофен), а также медикаментов для лечения бронхиальной астмы — теопэк, теотард (лекарственный эзофагит). Кроме вышеперечисленной патологии причинами возникновения изжоги могут быть аллергические эзофагиты — развиваются на фоне измененной реактивности организма, особенно часто у детей (при пищевой аллергии, бронхиальной астме). Симптоматические язвы в пищеводе выявляются при туберкулезном и сифилитическом поражении; дисметаболические могут быть связаны с полигиповитаминозом, диабетом, сидеропенией (синдром Пламмера — Винсона), тканевой гипоксией, наблюдающейся при сердечной недостаточности и нарушении функции внешнего дыхания, портальной гипертензией, обширными ожогами кожи.

 

Застойные эзофагиты обусловлены раздражением слизистой оболочки пищевода остатками скопившейся в нем пищи, что наблюдается при крупных дивертикулах, стенозах пищевода различного генеза, при нарушении моторики пищевода — ахалазии кардии, сосудистых поражениях пищевода (варикозно расширенные вены при циррозе печени).

 

Причинами изжоги могут быть патологии, которые способствуют возникновению гастроэзофагеального и (или) дуоденогастроэзофагеального рефлюкса: заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (включая симптоматические язвы (туберкулезная, сифилитическая)); хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, хронический дуоденит; при онкопатологии желудка и двенадцатиперстной кишки; заболевания желчного пузыря (ЖП) — хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, онкопатология ЖП; системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, системная склеродермия, ишемическая болезнь сердца, амилоидоз; анатомические аномалии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод).

 

Изжога является частой проблемой здоровья беременных. Причина ее при беременности — функциональная недостаточность кардиального отдела желудка. Впервые изжога начинает беспокоить женщину примерно с 20–22-й недели, однако возникает периодически и может быть проявлением повышенной чувствительности организма будущей матери к различным пищевым веществам. К 30-й неделе на частую изжогу жалуются около трети всех беременных, к 38-й неделе количество таких пациенток возрастает.

 

К функциональным факторам возникновения изжоги относятся гипермоторные (диффузный и сегментарный эзофагоспазмы, кардиоспазм) и гипомоторные дискинезии пищевода. Изжога может беспокоить пациента после длительного наркоза или нахождения зонда в желудке.

 

У ИПП-рефрактерных пациентов сочетание рН-метрии и импеданс-рН-метрии может быть полезным для диагностики. Исследование также может сосредотачиваться на поиске потенциальных альтернативных причин симптомов, включая гиперчувствительность пищевода.

 

Алиментарная изжога зачастую возникает при неправильном, несбалансированном питании как следствие дисфункции пищеварительной системы. Изжога очень часто беспокоит тех людей, которые привыкли употреблять цитрусовые и соки, томатные соусы, шоколад, продукты, содержащие мяту, жирную пищу и кофеинсодержащие напитки (кофе, черный чай, кока-кола), богатую углеводами пищу, в особенности рафинированными (макароны, сосиски, пирожки, печенье, булочки, конфеты, варенье). Кроме того, большое значение имеет сочетаемость продуктов. Например, сладкое плохо сочетается с белковой и крахмалистой пищей, потому что сахар не требует переваривания в желудке и усваивается в кишечнике. Напротив, употребление сахара с белковой или углеводной пищей ведет к брожению, задержке ее в желудке, в результате возникают изжога и кислая отрыжка.

 

Диагностическая эндоскопия является оправданной у лиц, которые не отвечают на терапию или имеют симптомы тревоги либо такие признаки, как дисфагия, анемия, ЖКК или постоянная изжога (см. рис. 1). Эндоскопия позволяет обнаружить эрозивный эзофагит и осложнения в виде пептических стриктур и ПБ, произвести биопсию слизистой оболочки, которая имеет решающее значение при этих состояниях, а также исключает состояния, способные имитировать ГЭРБ (например, эозинофильные эзофагиты). Тем не менее большинство пациентов не имеют повреждений слизистой, видимой на эндоскопии, независимо от того, находятся ли они на антисекреторной терапии или не принимали ее.
ris1.18.08

Принимая во внимание высокую распространенность изжоги и недостаточную осведомленность медперсонала и населения  о значимости этого симптома и методах его лечения, в 2008 году Научное общество гастроэнтерологов России выступило с инициативой постоянно действующей акции «Общество против изжоги». Были разработаны и предложены алгоритмы действия каждого участника процесса — больного, фармацевта, врача первичного звена, эндоскописта, специалистов (гастроэнтеролога, хирурга).

 

В качестве целевого примера приведен алгоритм действий врача первичного звена (см. рис. 2).

табл1.25.25

Изжога не всегда ГЭРБ. К минусам такой тесной установившейся ассоциации можно отнести возможность пропуска у пациента иной патологии органов пищеварения, которая может быть более серьезной, чем ГЭРБ, а также изменений со стороны других органов и систем и прежде всего сердечно-сосудистой.

 

Больные с ишемической болезнью сердца могут субъективно ощущать проявления стенокардии как чувство жжения, локализующееся чаще за грудиной (в верхней или средней ее трети). Стенокардитические боли необходимо дифференцировать не только с изжогой, но и с болями в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain), которые часто связаны с патологией пищевода и могут быть при ГЭРБ. Боли в грудной клетке, связанные с рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, отсутствие иррадиации. Рефлюксные боли связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или антисекреторных препаратов, сочетаются с изжогой  и/или дисфагией.

 

Изжоге могут сопутствовать и другие гастроэнтерологические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики и/или гиперчувствительностью желудка к растяжению: чувство тяжести, переполнения, раннего насыщения, вздутие живота, которые могут возникать во время или сразу после приема пищи. Разграничение патологии пищевода и функциональной диспепсии является весьма сложным аспектом диагностики. В материалах Римского консенсуса IV констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагноза постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома. При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.

 

Нередко причиной изжоги выступает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Клинически ГПОД проявляется изжогой, регургитацией, дисфагией, болью в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо, левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже сопровождается ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т. е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление. Изжога и боль — типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся ГЭР вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия же в основном возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

 

При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной (скользящей) ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка, смещение проксимально Z-линии и зияние входа в желудок.  

 

Наиболее частыми причинами упорной изжоги являются язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и хронический гастрит типа В (хронический неатрофический гиперсекреторный антральный гастрит). Эти заболевания обычно протекают на фоне повышенной желудочной секреции, однако не следует забывать, что изжога может встречаться даже при ахилии (щелочной рефлюкс). 

 

Изжога способна доминировать в клинической картине рака кардиального отдела желудка. Вначале это может быть чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, ощущение царапанья при ее проглатывании. По мере прогрессирования процесса появляется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. В связи с этим врач должен помнить, что дисфагию, одинофагию (боль при глотании) в сочетании с анемией в общем анализе крови следует считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведения инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

 

Дифференциальная диагностика

 

Принципиально важно отличать изжогу от ощущения жара за грудиной при стенокардии. Диагностике могут помочь функциональные пробы с нитроглицерином, препаратом из группы ИПП. Дополнительным критерием диагноза ГЭРБ является купирование изжоги при однократном приеме альгината.

 

Альгинатный тест — оценка эффекта однократного приема разовой дозы альгината при изжоге — имеет чувствительность до 97 %, специфичность до 88 %. Определяющая роль в диагностике заболеваний, протекающих с изжогой, отводится анамнезу (длительность жалоб менее 6 месяцев, другие проявления), ЭГДС (состояние слизистой оболочки, прежде всего пищевода), купированию симптома при использовании функциональных тестов, соблюдению диеты. Прогностически неблагоприятны постепенное исчезновение изжоги и прогрессирование дисфагии, свидетельствующие о развитии пептической стриктуры в результате рефлюкс-эзофагита или рака на фоне хронического эзофагита.

 

Тревожные признаки: дисфагия, одинофагия, рецидивирующие бронхиальные симптомы, аспирационная пневмония, дисфония, рецидивирующий кашель, желудочно-кишечное кровотечение, железодефицитная анемия, прогрессивное непреднамеренное снижение веса, увеличение лимфатических узлов, опухоль в эпигастрии, новое начало изжоги в возрасте старше 50–55 лет, семейная история аденокарциномы пищевода (см. рис. 3).

 

Рисунок 3. Алгоритм для дифференциальной  диагностики синдрома изжоги

tabl2.25.08

 

Последовательность лечения

 

Случайная/прерывистая изжога, как правило, не имеет долгосрочных последствий. Боль и дискомфорт, вызванные частой изжогой, могут серьезно ограничить ежедневную деятельность, производительность труда, сон и качество жизни. Правильным лечением и мониторингом можно контролировать симптомы и в большинстве случаев избежать осложнений (таких как пептические стриктуры) (см. рис. 4). Могут быть полезны проверенные простые средства:

 

  • иногда рефлюкс эффективно лечится антацидами;
  • пациентам следует избегать продуктов, которые вызывают симптомы (обычно это шоколад, кофе, жирная пища);
  • использование жевательной резинки увеличивает выработку слюны и частично нейтрализует кислоту;
  • при ночной изжоге может помочь подъем изголовья кровати;
  • антагонисты Н2-рецепторов являются широко используемыми и эффективными препаратами.

 

Хотя ИПП безопасны, некоторые исследования показывают, что могут быть долгосрочные проблемы. Большинству лиц с редкой изжогой ИПП пожизненно не нужны. Те же, кто нуждается в длительном лечении полной дозой, должны ему следовать. Люди, которым необходимо устойчивое подавление желудочной кислоты, должны иметь соответствующие показания для долгосрочного использования ИПП. Долгосрочную потребность в ИПП следует регулярно пересматривать. Реакция на супрессию кислоты (нейтрализация) у пациентов с функциональной изжогой по определению минимальная или отсутствует, а пациенты подвергаются риску направления на хирургическое лечение ГЭРБ. Следовательно, все пациенты с симптомами ГЭРБ, которым рекомендуется операция, проходят 24-часовой мониторинг рН для исключения функциональной изжоги.

 

Все антисекреторные препараты в настоящее время относятся к категории безрецептурных и могут использоваться пациентами для самолечения при эпизодическом возникновении изжоги или других симптомов ГЭРБ  (1 раз в неделю и реже). При этом необходимо отметить, что в ряде случаев самолечение может приводить к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или маскировать другие заболевания пищевода, в т. ч. злокачественные новообразования.

 

Самолечение  недопустимо:

 

  • при симптомах изжоги более 3 месяцев, тяжелой или ночной изжоге, продолжающейся после 2 недель лечения безрецептурными Н2-блокаторами или ИПП, возникающей при принятии безрецептурных Н2-блокаторов или ИПП;
  • новом начале изжоги в возрасте старше 50–55 лет;
  • дисфагии или одинофагии;
  • признаках ЖКК: рвота кровью, черный дегтеобразный стул;
  • анемии, дефиците железа;
  • симптомах и признаках ларингита (охриплость, затрудненное дыхание, кашель, удушье);
  • необъяснимой потере веса;
  • непрерывной тошноте, рвоте, диарее;
  • симптомах, указывающих на сердечного типа боли в груди (отражающиеся в плечо, руку, шею, челюсть, сопровождающиеся одышкой, потливостью);
  • у беременных и кормящих матерей;
  • детей до 12 лет (для антацидов/H2-блокаторов), до 18 лет (для ИПП).

 

Применение антацидов в составе комплексной терапии ГЭРБ ассоциировано с повышением качества жизни пациентов. Так, в одном исследовании проводилось сравнение показателей качества жизни больных ГЭРБ после 8 недель монотерапии ИПП, комбинированной терапии ИПП и антацидным препаратом. Результаты анализа показали, что пациенты, получавшие комплексное лечение, имели не только выраженную положительную динамику в клинической картине ГЭРБ, но и достоверное улучшение эмоционального состояния (значительное уменьшение частоты плохого настроения, беспричинного уныния, плаксивости, повышенной утомляемости, нарушения сна, болезненной фиксации тревожных мыслей на состоянии здоровья). Таким образом, комбинация ИПП с препаратами адъювантной терапии, в частности антацидными средствами, является более предпочтительной, чем монотерапия ИПП.

 

Отдельно хотелось бы обратить внимание на альгинаты, которые можно применять не только как средство скорой помощи в купировании изжоги (обладают существенными временными рамками для поддержания интрагастрального рН >4), но и как препараты, препятствующие возникновению ГЭР. Как известно, к основным патогенетическим аспектам развития ГЭРБ относится роль не только кислотно-пептического фактора, но и двигательной дисфункции пищевода, что проявляется частыми и длительными рефлюксами. Образуя гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, альгинаты физически препятствуют возникновению забросов желудочного содержимого в пищевод, по сути являясь в первую очередь антирефлюксным препаратом. Одновременно альгинатам присущи сорбционные свойства в отношении желчных кислот и лизолецитина, что уменьшает риск развития и прогрессирования дуоденогастроэзофагеального рефлюкса и антральной рефлюксной гастропатии. Отсутствие системного действия у данного лекарственного средства, механизм которого имеет физическую природу, особенно актуально при использовании у полиморбидных пациентов,  в т. ч. в старших возрастных группах, и у беременных.

 

Важно подчеркнуть, что альгинаты можно использовать также для верификации причин изжоги (в первую очередь ГЭРБ) в виде альгинатного теста (см. рис. 5). При этом положительный терапевтический эффект (полное купирование изжоги и/или регургитации к 3-му дню) после назначения препаратов указывает на наличие ГЭРБ. Следует отметить, что данный подход в некоторых случаях является информативным и недорогим, однако недостаточно объективным и специфичным методом, поскольку при его применении врач не имеет сведений о макроскопической картине слизистой оболочки пищевода, данных гистологических исследований, а также величине рН желудочного содержимого.

 

Рисунок 4. Алгоритм  лечения частой изжоги

tabl3.25.08* Все пациенты до лечения изжоги должны быть опрошены про сердечные симптомы, симптомы «тревоги» и внепищеводные симптомы, принимаемые препараты (к примеру, НПВП), диету и образ жизни.

** ИПП не более одного раза в день 14 дней или чаще, чем каждые 4 месяца, до тех пор, пока гастроэнтеролог не изменит лечение.

 

Рисунок 5. Возможности применения альгинатов в диагностике ГЭРБ

tabl4.25.08

Советы по изменению образа жизни

 

Важное место среди немедикаментозных методов терапии  отводится профилактике и обучению пациентов с изжогой.  Так называемая школа больного включает в себя  следующие рекомендации:

  • последний прием пищи не менее чем за 3 часа до сна;
  • не ложиться в течение 2 часов после еды;
  • принимать пищу небольшими порциями;
  • исключить из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты с ментолом, острую пищу, цитрусовые и томаты (кетчуп, томатная паста);
  • снизить массу тела до идеальной;
  • спать на подушке под углом 15 градусов — это поможет предотвратить рефлюкс во время сна;
  • поддерживать правильную осанку;
  • ограничить прием лекарств (нитраты, теофиллин, М-холинолитики, НПВП), которые могут приводить к гипотензии нижнего пищеводного сфинктера или индуцировать НПВП-эзофагогастропатию;
  • избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса (работа с наклоном, ношение тугих поясов, ремней);
  • желательно исключить или ограничить вредные привычки (курение и алкоголь).

 

Осложнения

 

Желудочный рефлюкс может достичь верхних дыхательных путей, вызывая повреждение клеток в эпителиальной выстилке. Это условие, как полагают, является фактором риска для развития плоскоклеточного рака гортаноглотки, хотя в литературе это оспаривается. Исследование, опубликованное в журнале Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, показывает, что люди с историей частой изжоги, также известной как кислотный рефлюкс, имеют на 78 % более высокий риск развития рака голосовых связок и горла. Было также обнаружено, что для людей с частой изжогой прием антацидов может снизить риск этих видов рака на 41%.

 

Очевидно, что дифференциальная диагностика и лечение изжоги имеют множество подводных камней, и в соответствии с Гштадским алгоритмом лечения ГЭРБ отказ терапевта и ВОП от назначения пациенту с изжогой эндоскопического исследования только осложнит ситуацию. 


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».