Несмотря на успехи в разработке диагностических тестов, в оценке больных с симптомами заболеваний верхнего отдела ЖКТ основополагающим остается сбор анамнеза. Большинство пациентов с расстройствами пищевода предъявляют относительно легкие жалобы, и во многих случаях их анализ приводит к целенаправленному лечению. Также важно выявить группу лиц, имеющих более высокую вероятность серьезного заболевания, которых нужно обследовать и неотложно пролечить.
Получая анамнестические данные, врач должен ознакомиться с диетическими привычками пациента, установить факт курения или злоупотребления алкоголем. Некоторые больные могут предъявлять жалобы только тогда, когда поглощают чрезмерное количество пищи, особенно перед сном.
Определение
Пищеводная дисфагия характеризуется как затруднение поступления пищевого комка через верхний пищеводный сфинктер (ВПС) в желудок в связи с изменениями или самого органа, или нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Наиболее частыми этиологическими факторами являются механические причины или нарушения моторики. В отличие от ротоглоточной дисфагии, симптомы обычно проявляются через несколько секунд после акта глотания и, как правило, локализуются ниже, в ретростернальной области.
Рассматривают несколько симптомов, которые помогают различить пищеводную и ротоглоточную дисфагию (см. табл. 1). Например, кашель или удушье в течение секунды после начала глотания наводит на мысль о последней. Она же возникает при первых глотательных движениях, сопровождается назальной регургитацией, аспирацией в гортань. В противоположность этому у больных с пищеводной дисфагией появляются ощущения застревания пищи в центре груди, изжоги или срыгивания.
Таблица 1. Различия в симптоматике пищеводной и ротоглоточной дисфагии.
Лица с нейромышечной дисфагией испытывают постепенно прогрессирующее затруднение при глотании твердой пищи и жидкости. Прием холодных продуктов часто усугубляет проблему. Больные могут стимулировать прохождение пищевого комка путем многократного глотания, изменения положения тела или выполнения маневра Вальсальвы. Они чаще испытывают боль при глотании, чем пациенты с механической обструкцией. Ахалазия, склеродермия и диффузный спазм пищевода являются наиболее распространенными причинами нейромышечных нарушений моторики органа.
Механическая обструкция. Подобные патологические состояния, как правило, связаны с дисфагией при приеме твердой пищи, но не жидкости. Больные в состоянии «заставить» еду эвакуироваться из пищевода, выполняя маневр Вальсальвы, или могут извергнуть непереваренную пищу. Тщательный опрос способен выявить изменения в диете в пользу преимущественно «мягких» и жидких продуктов. Быстро прогрессирующая дисфагия (за несколько месяцев) в совокупности с потерей веса позволяет предположить наличие механических обструктивных патологических состояний пищевода. К ним относятся пептические стриктуры, рак и кольца Шацкого.
Причины пищеводной дисфагии
Механические:
- воспалительные и поствоспалительные стенозы/новообразования/мембраны и кольца пищевода,
- инородные тела,
- опухоли средостения и шеи.
Первичные расстройства моторики:
- ахалазия,
- диффузный спазм пищевода,
- симптоматическая перистальтика пищевода,
- повышенный тонус ВПС.
Вторичные расстройства моторики:
- ГЭРБ,
- псевдоахалазия (новообразование),
- эндокринные метаболические заболевания (СД, гипотиреоидизм и др.),
- коллагенозные поражения (системный склероз, красная волчанка и др.),
- инфекционные изменения (кандидоз, цитомегаловирус, герпес).
Распространенность
Имеются 5 основных «пищеводных» симптомов, каждый из которых связан с функциональными или органическими расстройствами данного органа:
- изжога,
- боль в груди,
- дисфагия,
- одинофагия,
- ощущение комка в горле.
Дисфагия является нередкой жалобой. В 2008 году Eslick G. D. с соавторами провели рандомизированное анкетирование 672 участников, из которых 16 % сообщили об имевших место в течение жизни случаях дисфагии. Болезнь начинает преобладать у пожилых лиц, особенно в популяции родившихся в период демографического взрыва. В настоящее время данная проблема становится значимой, поскольку число людей старше 65 лет продолжает увеличиваться. По данным Chen A. Y. с соавторами (2001), выраженная дисфагия наблюдается в этой возрастной группе у 15 % лиц. Более половины пациентов сообщили о значительном нарушении качества жизни из-за обсуждаемого синдрома.
Диагностика
Анамнез
Подробно собранная история заболевания пациента с дисфагией в большей части случаев дает возможность сформулировать предположительный диагноз. Опрос должен включать моменты, касающиеся возникновения нарушений глотания при приеме плотной и/или жидкой пищи, их места в общей структуре жалоб, продолжительности симптомов и их характера (являются ли прогрессирующими или возникают с перерывами, связаны ли с другими заболеваниями (например, ВИЧ-инфекцией), операциями (в частности, фундопликацией по Ниссену) или лучевой терапией, не сопровождаются ли потерей веса). Для больных с одинофагией (в сочетании с дисфагией или без нее) должен быть поднят вопрос о приеме в настоящее время или в недавнем прошлом лекарственных средств.
Конкретные сведения о наступлении, продолжительности и тяжести обсуждаемого синдрома, а также ряде сопутствующих симптомов могут помочь сузить дифференциальную диагностику до выявления окончательной причины заболевания (см. табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующие симптомы и возможные причины дисфагии.
Определение локализации данного синдрома по жалобам все же является относительным. У больных, ощущающих «прилипание» пищи в шейной области или в средней части грудной клетки, часто нет причины патологических изменений в этой зоне. Тем не менее жалобы, характерные для «дистальной» дисфагии, оказываются точны в 80 % случаев. Нарушения при проглатывании только плотной пищи предполагают наличие механической обструкции.
Сочетание дисфагии при приеме твердой и жидкой пищи наводит на мысль о нарушении моторики пищевода, например, в случаях ахалазии. Появление патологических изменений при глотании плотной пищи, которые прогрессируют до их возникновения от жидкостей, может быть связано с развитием выраженной обструкции. Дисфагия может носить непостоянный характер. Например, больные с язвенной стриктурой порой жалуются на нарушение прохождения пищи при быстрой еде или употреблении лишь некоторых продуктов питания. Прогрессирующие нарушения глотания твердых пищевых комков в сочетании с потерей веса, как правило, свидетельствуют о злокачественном поражении.
Пациенты могут иметь и другое заболевание, при котором дисфагия является одним из признаков. Например, пациенты с синдромом Шегрена жалуются на ее проявления чаще, чем пациенты контрольной группы. Некоторые патологические состояния, такие как ксеростомия (сухость во рту) и мембраны пищевода, могут сопровождаться нарушениями глоточно-пищеводной моторики в 15 % и 40 % случаев соответственно. Другие системные заболевания такого рода включают полимиозит, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, миастению и болезнь Паркинсона. Наличие ракового поражения в области рта и шеи, а также радиотерапия могут привести к дисфагии из-за образования стриктуры. Если лучевое лечение проводилось недавно, а пациент страдает от одинофагии, стоит принять во внимание возможность развития эзофагита.
В норме у взрослых просвет пищевода может расширяться до 4 см в диаметре. При расширении не более 2,5 см может появиться дисфагия к нормальной твердой пище, и она всегда присутствует при невозможности расширения за пределы 1,3 см. Патологические изменения циркулярного характера вызывают более постоянные изменения глотания, чем те, которые включают лишь часть окружности стенки пищевода, притом что незадействованные сегменты сохраняют растяжимость. Наиболее значимыми причинами такого рода дисфагии считаются рак, пептические и другие доброкачественные стриктуры, формирование ригидного кольца в нижней части пищевода. Моторные нарушения функции последнего могут быть результатом изменений в перистальтике и торможения глотания из-за заболеваний поперечнополосатой или гладкой мускулатуры данного органа.
Патологическая трансформация поперечнополосатых мышц в дополнение к поражению мышц ротоглотки также часто затрагивает шейный отдел пищевода. Клинические проявления этого процесса обычно находятся в тени ротоглоточной дисфагии.
Болезни гладких мышц поражают грудную часть пищевода и НПС. Проявления данного синдрома наблюдаются при слабых или отсутствующих перистальтических сокращениях. Наличие последних может быть связано с недостаточностью релаксации НПС. Нарушение сократительной силы происходит за счет мышечной слабости, например, при склеродермии или уменьшении холинергического эффекта при передаче нервного импульса. Неперистальтические сокращения и отсутствие релаксации НПС вызваны погрешностями в работе тормозящей иннервации. В случае диффузного спазма пищевода ингибирующая нервная регуляция нарушается только в теле пищевода, а при ахалазии она изменяется как в последнем, так и в НПС.
Дисфагия, вызванная слабостью мышц пищевода, часто сочетается с симптомами ГЭРБ. Нарушения глотания из-за потери ингибирующего эффекта иннервации зачастую не связаны с ГЭРБ, но могут сопровождаться болями в грудной клетке. На рис. 1 продемонстрирован алгоритм диагностического подхода к пациентам с дисфагией. Причины моторных нарушений при наличии последней включают склеродермию, ахалазию, диффузный спазм и другие двигательные расстройства пищевода.
Как уже говорилось выше, значение тщательного сбора анамнеза невозможно переоценить, и его изучение помогает решить, какую схему исследования следует использовать. Литературные данные показали, что анализ жалоб в динамике позволяет выяснить локализацию и вероятную причину дисфагии в 80 % случаев (Paterson W. G. et al., 2006). Ее нетипичными симптомами являются регургитация, связанная с едой, ощущение полноты за грудиной или икота во время приема пищи.
Изучение анамнестических данных при дисфагии преследует 3 основные цели. Первая состоит в выяснении, действительно ли есть дисфагия, т. е. необходимо отличить истинные проявления данного синдрома от истерического комка, ксеростомии или одинофагии. Вторая заключается в определении, является ли источником этих проблем пищевод или глотка (см. рис. 2). Третья предполагает, что следует отличать структурные аномалии от моторных расстройств (см. рис. 3). Эти направления исследования изложены ниже в том порядке, который соответствует высокоэффективному диагностическому алгоритму.
Наблюдения и советы
- Дисфагия рассматривается как тревожный симптом, указывающий на необходимость немедленной оценки для определения точной ее причины и соответствующей терапии.
- Краеугольным камнем диагностики является тщательный сбор анамнеза.
- Острая дисфагия требует немедленного вмешательства. Частота ее увеличивается с возрастом, особенно после 70 лет. У пожилых обычно имеется причина для механической обструкции.
- Наиболее распространенный фактор острой дисфагии у взрослых — ущемление пищевого комка. Его симптомы обычно развиваются после употребления мяса (чаще всего говядины, курицы, индейки), что полностью перекрывает просвет пищевода, приводя к слюнотечению и другим рефлекторным расстройствам.
- Нижнее пищеводное кольцо или внешняя компрессия этого органа могут быть просмотрены во время эндоскопического исследования.
- Первоначальный анализ пациентов с дисфагией должен быть основан на изучении истории болезни. Поскольку чаще всего нужно срочно установить причину, в большинстве случаев проводится эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Исключение представляют больные с анамнезом или клиническими признаками, предполагающими наличие патологических изменений в проксимальном отделе пищевода. Например, выполненные ранее операции по поводу рака пищевода или опухолей гортани, лучевая терапия, подозрение на дивертикул Ценкера, возможность формирования сложных (извилистых) стриктур (например, коррозионная травма или лучевая терапия в анамнезе) или на ахалазию. У таких лиц первоначальное рентгенологическое исследование с барием будет более чувствительным и потенциально безопасным методом, чем ЭГДС. Ахалазия в запущенной стадии хорошо устанавливается на основании характерных рентгеновских проявлений.
- Важным фактором является то, что интубация верхней части пищевода производится относительно вслепую. Следовательно, у больных с патологическими изменениями этого отдела есть риск перфорации. В других случаях проведение ЭГДС является разумным вариантом. Помимо диагностической ценности она дает возможность получить образцы тканей и выполнить лечебные вмешательства.
- В случаях, когда проведенное обследование не выявило патологических изменений, целесообразно заподозрить нарушение моторики пищевода. Оно обнаруживается у 50 % больных с дисфагией без морфологических проявлений (в основном неспецифического характера или ахалазия).
- Подробный список лекарств, принимаемых пациентом, не менее важен, так как многие препараты могут действовать централизованно или периферически, нарушая нервно-мышечную передачу, функции нейронов, мышц или секрецию слюнных желез и таким образом вызывать дисфагию. Например, медикаменты центрального действия, антагонисты допамина (фенотиазин и метоклопрамид) способны вызвать экстрапирамидные расстройства, приводящие к нарушению глотания, а антибактериальные препараты (доксициклин, тетрациклин, бактрим), НПВС, бифосфонаты, сульфат железа — прямую травму слизистой оболочки пищевода, ведущую к одинофагии. Антихолинергетики, альфа-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антигистаминные средства в некоторых случаях выступают причиной ксеростомии.
Вопросы, которые следует задать пациенту с дисфагией
1. Имеются ли проблемы в начале глотания или еда застревает через несколько секунд после? (Помогает отличить ротоглоточную дисфагию от пищеводной.)
2. Наблюдается ли кашель или удушье, возвращается ли еда через нос после проглатывания? (Позволяет предположить аспирацию и ротоглоточную дисфагию.)
3. Проблемы возникают при глотании только плотной или жидкой пищи либо и той и другой одновременно? (Нарушения при глотании жидкостей позволяют заподозрить расстройство моторики, прогрессирование дисфагии при приеме плотной пищи до жидкой предполагает наличие доброкачественной или злокачественной стриктуры.)
4. Каковы сроки существования проблем с глотанием, прогресс симптоматики, стабильны или прерывисты изменения? (Быстро развивающаяся дисфагия свидетельствует о злокачественном поражении.)
5. В каких местах застревает еда? (Возможность локализации источника нарушения прохождения пищи является ненадежным; более всего это характерно для ротоглоточной дисфагии.)
6. Имеется ли другая симптоматика, такая как потеря веса и аппетита, тошнота, рвота (в частности, свежей или старой кровью), отрыжка пищевыми частицами, изжога, боль при глотании или в грудной клетке?
7. Есть ли другие проблемы со здоровьем, такие как сахарный диабет, склеродермия, синдром Шегрена, СПИД, нервно-мышечные расстройства (инсульт, болезнь Паркинсона, миастения, мышечная дистрофия, рассеянный склероз), рак, синдром Шагаса?
8. Имели ли место в анамнезе операции на гортани, пищеводе, желудке или позвоночнике?
9. Проводилась ли в прошлом лучевая терапия?
10. Лекарства, используемые в настоящее время (особенно хлорид калия, алендронат, сульфат железа, хинидин, аскорбиновая кислота, тетрациклин, доксициклин, аспирин и НПВС)? (Медикаментозный эзофагит может вызывать дисфагию.)
Продолжение материала читайте здесь.