О хирургических аспектах профилактической мастэктомии рассказал заведующий лабораторией реконструктивно-восстановительной хирургии и онкомаммологии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, кандидат мед. наук, доцент Антон Хоров.
Профилактическое снижение рисков
Антон ХоровПрофилактическая маст-эктомия, точнее, риск-редуцирующая хирургия (снижающая риски) — это профилактическое удаление молочной железы у женщин с высоким риском развития рака молочной железы (РМЖ). В большинстве случаев сопровождается немедленной или одномоментной реконструктивной операцией.
На сегодняшний день онкологическое сообщество считает, что профилактическая мастэктомия — один из возможных ключей к достоверной защите от развития рака молочной железы у женщин с предрасположенностью к этой болезни.
Среди всех случаев рака молочной железы генетически обусловлены до 10 %. Остальные случаи связаны с другими факторами.
При этом риск-редуцирующая хирургия не гарантирует полной, стопроцентной защиты от развития РМЖ. Она приводит к снижению цифр риска с высоких (40–80 %) до общепопуляционных (10 % и менее), т. е. до уровня человека без наследственного отягощения. Конечно, нельзя сбрасывать со счетов другие факторы — например, влияние внутренних факторов (значимых гормональных нарушений), которые могут способствовать развитию опухолей.
Риск-редуцирующая операция не удаляет 100 % ткани молочной железы. Остаются невидимые глазу хирурга клеточные вкрапления, мелкие участки ткани молочной железы. Малая часть ткани остается в сосковой зоне, в зоне пересечения протоков молочной железы. Если операция выполнена с удалением соска и всей кожи, то риск уменьшается даже не до 10 %, а до 6–7 %. Таким образом можно представить, насколько травматичной является подобная хирургия.
Свою известность гены BRCA 1 и 2 приобрели в 2013 году, когда о них открыто заговорила Анджелина Джоли — самая известная носительница этих мутаций. Врачи диагностировали у нее 87 % вероятности рака груди и 50 % вероятности рака яичников. Джоли удалила всю железистую ткань, заменив ее силиконовыми имплантатами, тем самым снизив риск болезни до минимальных 10 %.
Показания к применению
1. Показания к выполнению двусторонней профилактической мастэктомии у женщин, не имеющих на данный момент рака молочной железы (с целью снижения риска развития первичного РМЖ):
- мутации генов BRCA1 и BRCA2;
- отягощенный семейный анамнез (наличие рака молочной железы у родственников 1–2-й линии) без доказанной мутации;
- гистологические факторы риска — атипичная протоковая, или лобулярная, гиперплазия.
2. Показания к выполнению профилактической контралатеральной мастэктомии у женщин, имеющих на данный момент или в прошлом рак молочной железы:
- впервые выявленный односторонний рак молочной железы 1–2-й стадии;
- рак молочной железы 1–2-й стадии в анамнезе (с целью снижения риска развития рака в контралатеральной молочной железе и достижения симметрии с оперированной молочной железой).
Какой возраст оптимален?
Следует понимать, что наследственные злокачественные опухоли молочной железы протекают очень быстро, молниеносно и даже при малых размерах являются сверхагрессивными. Поэтому сроки выполнения риск-редуцирующих операций определяются индивидуально. Все зависит от конкретной клинической ситуации. Четких критериев выполнения не существует. Также следует понимать, что не все пациентки выбирают хирургический путь. Пациентки с высоким риском развития РМЖ делятся на две группы: те, которые предпочитают активное наблюдение, и те, кто выбирает хирургию. По нашим данным, большинство женщин, имеющих наследственную предрасположенность, склоняются к профилактической мастэктомии.
Безусловно, это очень трудное решение, которое должно быть принято только после детальной консультации всех специалистов. В этот процесс вовлечена целая команда врачей: онкологи, врачи-генетики, психологи. Консультация врача-генетика позволяет достаточно точно оценить риск развития рака молочной железы.
Активное наблюдение предполагает качественную диагностику и более частый мониторинг состояния молочных желез. Научный подход заключается в том, что активные действия должны наступать за 10 лет до возникновения случая у ближайшего родственника.
То есть если у мамы возникла опухоль, связанная с генетической мутацией, в 40 лет, то дочь должна очень серьезно задуматься о принятии решения в пользу активной диагностики или возможной риск-редуцирующей операции после 30 лет.
При этом надо помнить, что диагностика у таких пациентов очень сильно отличается от обычной диагностики. Возможно более раннее выполнение маммографических исследований, частая ультразвуковая диагностика (1–2 раза в год), выполнение магнитно-резонансной томографии молочных желез.
В качестве примера можно привести семьи, где случаи рака молочной железы наблюдаются у всех представительниц женского пола. Реализация рака молочной железы и яичников у всех женщин наступала в возрасте 30–40 лет. Целая ветка семейного древа — сестры, тети — все имели или имеют эту онкологическую патологию. К нам за помощью обратились уже их дети. После дообследования было подтверждено носительство генетической поломки. На сегодняшний день им выполняются риск-редуцирующие операции на молочных железах и яичниках и продолжается мониторинг.
Не стоит также забывать, что пациентка с тем или иным видом рака не застрахована от появления других злокачественных опухолей. Если у женщины уже развился рак молочной железы и она является носителем мутации, то у нее же есть риск развития рака яичников, а также опухолей, которые не связаны с мутациями. Возникающие вторичные опухоли называются первично-множественными.
Методы реконструктивной хирургии
В реконструктивной хирургии молочной железы множество методов восстановления с применением имплантатов, собственных тканей организма. Первенство во всем мире занимают имплант-ассоциированные реконструктивные операции. Имплантаты бывают различных видов, и их использование, как и вариант операции, строго определяется хирургом, выполняющим риск-редуцирующую операцию.
Самая значительная сложность операции состоит в воссоздании эстетики, формы, структуры молочной железы после полного удаления ткани груди.
Безусловно, так как в процессе риск-редуцирующей операции происходит полное удаление тканей молочной железы, что нарушает кровоснабжение и наносит тканям большую травму, риск послеоперационных осложнений достаточно высок.
Важно владеть методами ликвидации подобных осложнений. Для этого в современной реконструктивной хирургии существует целый комплекс мероприятий, что позволяет рассчитывать на благоприятный исход.
— Это онкологическая операция, во время которой убирается вся ткань и остается тонкий кожный листок с сосковым комплексом или без него. Важны все этапы реконструкции, — комментирует специалист. — Чаще всего большую часть времени подготовки занимает общение с пациенткой и детальный разбор нюансов операции. Очень важно тщательно подготовить каждый этап, ведь к нам приходит пациентка со «здоровой» молочной железой. И после риск-редуцирующей операции нельзя допустить ухудшения ее внешности и последующего психологического дискомфорта.
Антон Хоров:
Жизнь наших пациенток не должна измениться, а в некоторых ситуациях, после снятия стресса от наличия онкологических рисков, может улучшиться. Для выполнения реконструктивных операций на сегодняшний день мы обладаем всем арсеналом технических средств, а также должной подготовкой.
Реабилитация
Все пациентки очень активно и индивидуально наблюдаются командой врачей, которая выполняла риск-редуцирующее вмешательство. Разработана программа реабилитации, которой пациентка должна строго придерживаться. Примером может служить контроль ношения компрессионного белья, УЗД-контроль скоплений жидкости, мониторинг положения имплантата, регулярные перевязки, профилактика послеоперационных рубцов, физиотерапевтическое лечение и программа контрольных осмотров через 1 месяц, 3, 6 и 12 месяцев, в последующем 1 раз в год. Важным является в раннем восстановительном периоде ограничение физических нагрузок, контроль движения тела, режима сна. Общие рекомендации отображены в специальных памятках, которые выдаются пациентам.
На уровне мировых стандартов
В Беларуси активно развивается система оказания риск-редуцирующей помощи, расширяются возможности генетического тестирования. При поломках в определенных генах болеть онкологией могут целые семьи на протяжении нескольких поколений. Причем из поколения в поколение передается не конкретная локализация, а именно вероятность возникновения раковой болезни. Постоянно расширяется когорта врачей разных специальностей, которые консультируют пациентов группы риска.
Реконструктивная хирургия включает в себя принципы пластической хирургии, совмещает различные виды операций. В процессе профилактической мастэктомии перемещаются большие объемы тканей, и чтобы избежать возможных осложнений, необходимо правильное планирование и высокий профессионализм оперирующей команды.
Необходима специальная хирургическая подготовка с учетом всех особенностей, вплоть до того, как работать с хирургическими инструментами. Действия операционной бригады должны быть тщательно отработаны и доведены до совершенства. Только тогда можно обеспечить качественный результат хирургического вмешательства.
Такие операции очень продолжительные, длятся по 2–3 часа, сложные случаи по 4 часа. Иногда работает две бригады хирургов, что позволяет сократить время хирургического вмешательства.
В нашей стране действует слаженная система оказания онкологической помощи, есть самое современное оборудование для наблюдения и качественной диагностики. Высоко развита рентгенологическая диагностика, ультразвуковая, МРТ-диагностика, цитологическая и морфологическая диагностика, нарабатывают опыт специалисты различных областей.
Как технические, так и кадровые возможности соответствуют мировым стандартам. Мы не отстаем от ведущих клиник мира.
На сегодняшний день существует запись на профилактические операции, которые выполняются условно здоровым пациенткам практически еженедельно. Помимо того, профилактические вмешательства проводят онкологическим пациенткам. Так, женщины, страдающие РМЖ, проходят тестирование на мутации, и в случае выявления генных аномалий выполняются двусторонние мастэктомии, для того чтобы в будущем снизить риск развития рака в другой молочной железе. Такие операции могут быть одномоментными или проводятся в варианте отсроченного хирургического вмешательства в периоде ремиссии спустя время.
Как поступать врачу общелечебной сети?
Если в разговоре с пациенткой выясняется, что ближайшие родственники болели или болеют раком молочной железы, то даже при отсутствии у нее подтвержденной мутации генов BRCA1 и BRCA2 эту пациентку все равно следует отнести к группе риска и направить на консультацию к врачу-генетику. Доктор детально разберется во всех аспектах, касающихся наследственной патологии. Даже если у пациентки не окажется генетической нагрузки — она получит консультацию, будет проинформирована о возможных рисках.
Генетик определит, согласно международным стандартам, какие анализы нужно сдать, какое у женщины семейное древо, действительно ли она в группе риска. Какие гены нужно исследовать, какая панель должна быть использована. Есть свои особенности в подтверждении этой генетической информации и вариации тестирования. Благодаря высочайшему уровню молекулярной генетической диагностики удается выявлять даже редкие варианты мутаций и совершенствовать базу диагностики, что дает возможность более детального анализа в будущем.
Следует знать, что у носителей мутации BRCA1 и BRCA2, помимо рака молочной железы, высок риск развития рака яичников. Именно поэтому данные пациентки обязательно консультируются врачом-онкогинекологом.
В РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н. Н. Александрова функционирует система: маммолог-онкохирург — хирург-онкогинеколог — врач-генетик.
— Это очень простые, но такие важные шаги. При выявлении признаков наследственности скажите пациентке, что, возможно, она в группе риска и что ей и ее близким нужно обследоваться, — советует Антон Хоров.
Антон Хоров:
Если в семье уже возникали случаи рака молочной железы, рака яичников, — заболела тетя, бабушка или сестра, — сориентируйте, как записаться на консультацию к врачу-генетику, сдать анализ крови на мутации генов. Достаточно сдать анализ не всей семье, а только заболевшим. И когда выявляется соответствующая наследственная поломка, то остальным родственникам уже не надо сдавать всю панель. Как правило, эта мутация является доминирующей и может выявляться в других поколениях.
Материал предназначен для распространения в рамках повышения осведомленности о заболеваниях. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов.
Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария) Представительство в Республике Беларусь BY/011275352