Вопросы установки назогастрального зонда или гастростомической трубки возникают в случаях, когда пациент не может принимать пищу или жидкость самостоятельно. Это происходит при различных заболеваниях (инсульт, миастения, боковой амиотрофический склероз, опухоли головного мозга, тяжелая степень деменции и др.), а также при непосредственном поражении глотки, пищевода, входного отдела желудка (опухоли, химические ожоги и пр.).
Большинство стомированных пациентов после выписки из стационара находятся дома, поэтому очень важно организовать грамотный уход, включая гигиену кожи, обработку гастростомической трубки, зонда, профилактику возможных осложнений. Об этом «Медвестнику» рассказала Татьяна Лысова, медицинская сестра первой квалификационной категории, отличник здравоохранения, сотрудник паллиативной службы РНПЦ ОМР имени Н. Н. Александрова. За плечами Татьяны Анатольевны большой опыт — в экстренной хирургии, психоневрологическом диспансере, хосписе, Красном Кресте.
В настоящее время в составе выездной бригады посещает пациентов в качестве эксперта и консультирует патронажных медсестер, сиделок, родственников по вопросам ухода за паллиативными пациентами, выполняет сложные сестринские процедуры на дому.
Попасть в пищевод, а не в трахею
Назогастральный зонд (НГЗ) представляет собой устройство подачи питания, воды, лексредств в желудок, минуя ротовую полость. Установка НГЗ является врачебной манипуляцией, в редких случаях может выполняться опытной медицинской сестрой.
Основная сложность при введении зонда через нос — попасть именно в пищевод, а не в трахею, а также верно определить длину введения так, чтобы наконечник находился именно в желудке (зонд вводится на расстояние, равное расстоянию от кончика носа до мочки уха и далее вниз по грудной клетке до пупка). После введения обязательно проводятся тесты, чтобы убедиться, что пациент может свободно дышать, зонд введен верно и находится в желудке.
Сделайте метку и следите за ней! По краю ноздри обязательно делается метка на зонде, чтобы после установки он не уходил глубже в желудок или, наоборот, не выходил из желудка. За меткой необходимо постоянно следить. Допускается перевязать зонд тонким бинтиком по краю метки, пустить завязки под ушные раковины и завязать на макушке. Это будет своеобразным предохранителем смещения НГЗ.
Клеить лейкопластырь по крылу носа, фиксируя зонд, не рекомендуется. Во-первых, это не решает проблему: при непроизвольных движениях руками во сне пациент может легко оторвать наклейку и извлечь зонд. Во-вторых, лейкопластырь, особенно на тканевой основе, быстро вызовет раздражение кожи.
Если при осмотре пациента видим, что метки нет, значит зонд ушел глубоко в желудок. Возникает риск повреждения слизистой, появления эрозий, кровотечений, язв и даже прободения желудка.
Что делать? Следует спросить пациента о самочувствии, затем очень осторожно подтянуть зонд до метки. Попросить родственников понаблюдать за характером стула пациента. Для желудочно-кишечных кровотечений характерны: зловонный стул черного цвета либо рвота с кровью и остатками непереваренной пищи, бледность кожных покровов, липкий пот. Необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь.
Важно! Все манипуляции с НГЗ и гастростомической трубкой выполняются шприцами без игл.
Перед кормлением и после кормления НГЗ промывается водой! Промывание зонда является обязательным. Для этого берется шприц (без иглы!), в него набирается 30–50 мл обычной воды, открывается клапан зонда, в него вводится вода. Затем этим же или другим шприцем вводится зондовое питание в соответствии с рекомендациями врача. После кормления нужно опять промыть зонд, чтобы в нем не оставались остатки пищи, не прилипали к стенкам зонда и не засоряли его. Затем закрывается клапан зонда.
Положение пациента при кормлении. Оптимальное положение пациента при кормлении через НГЗ или гастростому — сидя либо, если он не может сидеть, лежа под углом 45 градусов. После кормления рекомендуется оставаться в таком же положении в течение 30 минут.
Уход за НГЗ: обработка крыльев носа смягчающим бальзамом, защитным кремом.
Важно! Назогастральный зонд необходимо менять 1 раз в две недели и обязательно с чередованием ноздрей.
У большинства людей перегородка носа имеет искривления, поэтому почти всегда установить зонд в одну из ноздрей легче, а во вторую сложнее, пациент жалуется на дискомфорт, затруднение дыхания. И поскольку установка НГЗ — врачебная манипуляция, это снижает возможности применения его на дому, возникает вопрос, кто будет выполнять замену. Поэтому в паллиативной практике НГЗ применяется обычно как временное срочное решение: в терминальной стадии при прогнозе жизни 1–2 недели либо наоборот — при хорошем прогнозе и планировании скорого перевода пациента на самостоятельное питание или установку гастростомы.
Длительное использование НГЗ может привести к осложнениям — пролежням, инфекциям околоносовых пазух, забросу содержимого желудка в пищевод, рот и легкие, аспирационной пневмонии. Жесткий зонд может травмировать слизистую желудка.
Возможные проблемы и их решение
- При попытке кормления смесь не проходит: зонд забит остатками пищи.
Что делать? Промыть зонд водой.
- При открытии клапана из зонда выходят газы или вытекают жидкость, остатки пищи.
Что делать? Подождать, чтобы все вышло, затем промыть зонд водой. Необходимо откорректировать питание. Наличие прожилок крови в вышедшем через зонд содержимом — тревожный признак. Об этом следует сообщить врачу.
Установка — в стационаре
Гастростома — это искусственное отверстие, которое соединяет переднюю брюшную стенку и желудок. В канал гастростомы устанавливается гастростомическая трубка для введения питания и лекарств непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод (см. рис. 1). Наложение гастростомы является малоинвазивной эндоскопической манипуляцией и выполняется только врачом в стационарных условиях.
Гастростомические устройства бывают двух типов — баллонные и бамперные, основное их отличие в детали, находящейся на конце трубки и препятствующей выходу трубки из желудка. В бамперной это силиконовая шайба, в баллонной — силиконовый резервуар для введения жидкости (предохраняет выпадение трубки из желудка).
У каждого вида устройств свои преимущества. Бамперные могут не требовать замены около 2 лет, однако замена производится только в стационере. Баллонные меняются примерно 1 раз в полгода, процесс их замены гораздо проще и может осуществляться на дому.
На поверхности живота гастростомическое устройство удерживается фиксатором, а трубка заканчивается ответвлениями: для введения пищи (более широкое) и лекарств, каждое закрывается заглушкой, третье (в баллонных гастростомах) — для введения контрольной жидкости в резервуар (см. рис. 2).
После наложения гастростомы
Первое кормление, по мнению европейских хирургов, допускается уже через 2 часа. В Беларуси — через 6 часов, но большинство специалистов придерживаются мнения, что оптимальнее всего выждать сутки. Первое кормление производится врачом, контролируется корректность установки трубки, процесс прохождения пищи.
В течение первых 7 дней идет заживление краев на месте прокола, следует проявлять осторожность при кормлении, нельзя смещать ни трубку, ни фиксатор.
Через 7 дней верхний фиксатор нужно немножко ослабить.
Грубейшая ошибка — тянуть фиксатор вверх. Одной рукой удерживая трубку на месте, чтобы она никуда не сдвигалась, второй рукой осторожно продвинуть фиксатор вверх буквально на 1–2 мм.
При правильно установленной гастростоме — уже после того, как спал отек и человек лежит на спине в расслабленном состоянии, — расстояние от верхнего фиксатора до кожи, когда мы берем трубку и чуть-чуть тянем ее на себя, должно быть 2 мм. Верхний фиксатор не должен сдавливать кожу, иначе возникает риск ишемии и пролежня.
Случай из практики
В одной из памяток, изданной не в Беларуси, ошибочно указано, что после установки гастростомической трубки верхний фиксатор нельзя трогать 3 недели. Одна из пациенток, ухаживающая за своей мамой, строго следовала этому.
На 7-й день категорически отказалась от осмотра гастростомы под диском фиксатора. В итоге на 10-й день забила тревогу: кожа вокруг фиксатора стала краснеть, появилась припухлость. А когда его подняли, то под ним была сыпь, в области стомы — сильный отек (см. фото). Фиксатор сдавливал кожу, еще немного — и мог бы развиться некроз тканей.
Сделайте метку и следите за ней! На гастростомических трубках есть наружная разметка, установка взрослым обычно идет на «4». Однако всегда есть вероятность, что разметка сотрется, поэтому довольно удобно обычной шариковой ручкой (она с силикона не стирается) сделать пометку на трубке по границе верхнего фиксатора.
При обработке можно подвинуть верхний фиксатор вверх, хорошо обработать кожу вокруг силиконовой трубки, обработать саму стому, но затем вернуть фиксатор обратно по метке. Она все время должна быть на одном и том же уровне.
Важно! Если метка ушла глубоко, нельзя самостоятельно ее подтягивать (как в случае с назогастральным зондом), это показание для вызова врача или скорой помощи и транспортировки в приемный покой для оценки и исправления ситуации.
Перед кормлением и после — обязательное промывание гастростомической трубки водой (так же, как и назогастрального зонда). Вода шприцем вводится в широкое ответвление для введения пищи.
Ошибка: необученные родственники (чаще мамы маленьких детей) вводят воду в порт шприцем с иглой, это приводит к повреждению клапана, такая гастростомическая трубка подлежит замене.
Нюансы кормления
Для кормления применяется шприц Жане (60, 100, 120 мл), для подачи лекарств — обычный шприц для инъекций (без иглы). Шприцы подключаются к нужному ответвлению на трубке, после чего открывается защелка на трубке.
Кормить пациента с гастростомой можно специальным энтеральным питанием или обычной едой, тщательно измельченной блендером и пропущенной через сито (блендер оставляет нераздробленные кусочки твердой пищи, которые могут привести к закупорке трубки). Питание должно быть теплым. Слишком горячее может обжечь стенку желудка, холодное доставит дискомфорт.
Питание должно подаваться медленно:
- 20–30 минут на одно кормление. После каждого кормления следует промывать трубку водой.
Регулярная проверка. Убедитесь, что:
- больной не испытывает боли и дискомфорта;
- нет пищевых расстройств и запора;
- питательные смеси/лекарства вводятся в трубку без усилия;
- на трубке нет повреждений;
- трубка не смещена.
Обязательные манипуляции
Ежедневно:
1) проворот гастростомической трубки на 360 градусов. В первый раз — после заживления раны (обычно через 7 дней). Выполняется круговым движением для того, чтобы избежать плотного прилегания, прилипания остатков пищи между баллоном (или внутренним бампером) и стенкой желудка. Трубка должна свободно проворачиваться. Чтобы не забывать об этой процедуре, лучше определить для себя одно и то же время, например, после утреннего туалета, умывания, чистки зубов выполнять проворачивание трубки;
2) 4 раза в день менять положение края трубки, направляя поочередно направо, налево, вверх, вниз по отношению к телу пациента. Нахождение трубки постоянно в одном и том же положении увеличивает риск пролежней.
Еженедельно (для баллонных гастростом): замена жидкости в резервуаре (баллоне).
Резервуар заполняется только водой — кипяченой, фильтрованной, питьевой (в ней не должно быть хлора). Не допускается введение каких-либо других жидкостей (фурацилин, хлоргексидин и пр.).
На клапане, как правило, написано, сколько жидкости содержится в баллоне: 2–5 мл (для маленьких детей), 5–7 мл, 7–10 мл. Поскольку силикон имеет проницаемость, воду нужно менять, чтобы баллон поддерживался в раздутом состоянии.
Берутся 2 шприца по 10 мл (без игл), один пустой, второй с нужным объемом воды. Пустой шприц следует подсоединить к отверстию с клапаном на конце трубки и оттягивать жидкость. Если ее чуть меньше, чем было ранее введено (например, не 7 мл, а 6–6,5 мл), это нормально. После оттягивания жидкости сразу же берется заготовленный второй шприц, вода также вводится через клапан.
Важно! При смене жидкости обязательно придерживайте силиконовую трубку на месте, чтобы избежать ситуации, когда при пустом баллоне пациент может чихнуть или сделать непроизвольное движение — трубка может выскочить из желудка! После введения жидкости такой опасности нет.
Возможные проблемы и их решение
Закупорка гастростомы. Если питание вводится в трубку с усилием или не проходит, следует:
- попытаться промыть трубку водой;
- если не помогло, развести в 30 мл воды 10 таблеток панкреатина и поступательными движениями заполнить трубку. Оставить на час. Также для этой цели можно применять сильно газированную воду или кока-колу — на 20 минут. После выдержанной паузы попытаться промыть трубку водой;
- если закупорка остается, необходимо вызвать скорую помощь, пациент доставляется в приемный покой для диагностики и решения проблемы.
Подтекание. Весьма распространенное явление в первые 3–4 недели после установки гастростомы. Причинами могут быть неправильное положение тела при кормлении, большой объем вводимой за одно кормление пищи.
Подтекание уже после заживления раны может быть следствием инфекции, сниженной моторики желудка или его повышенной секреции. Еще одна причина — нарушение целостности трубки. В таких случаях решить проблему может только врач.
Вздутие живота, нерегулярный стул (реже чем 1 раз в 2–3 дня). Необходимы коррекция диеты, прием лактулозы, слабительных средств после консультации с врачом.
Уход за кожей вокруг стомы
Ежедневно нужно промывать кожу вокруг стомы и под фиксатором теплой водой с мылом или обрабатывать неспиртовым кожным антисептиком, например, хлоргексидином. После процедуры промакиваем (не трем!) салфетками фиксирующее кольцо, кожу вокруг стомы и под фиксатором. Для обработки лучше использовать салфетки из нетканых материалов, спонжи, губки, специальные салфетки для ухода за лежачими больными. Не рекомендуются марля и х/б вата, так как они оставляют ворсинки.
Ошибка: использование в уходе перекиси водорода, талька (раздражают кожу), зеленки (может закрасить трубку — потеряем возможность просматривать ее на предмет остатков пищи, растрескивания силикона).
При обработке нужно всегда осматривать кожные покровы и кольцо вокруг стомы. Кожа должна быть обычного цвета, на кольце вокруг трубки не должно быть корочек, изъязвлений, бугорков — если они появились, значит есть погрешности в уходе.
Ошибка: подкладывание салфеток под диск верхнего фиксатора, приклеивание его к коже лейкопластырем. Никакой фиксации не требуется, более того, она может привести к зажимам, сдавливанию и риску внутренних и наружных пролежней.
Водные процедуры. Душ можно принимать после заживления раны (обычно через неделю), ванну — через месяц. Перед любыми водными процедурами проверять, чтобы отверстие трубки было закрыто клапаном. Вытирать кожу и фиксирующее кольцо после контакта с водой.
Грануляция (см. фото 1) — самое частое осложнение гастростомы. Первые признаки — покраснение кожи, появление бугорков рядом с трубкой, которые быстро распространяются по всей окружности вокруг трубки.
В итоге образуется дополнительное кольцо из слизистой, представляющее собой красную бугристую ткань. Если не принимать никаких мер, то начинаются кровоточивость, изъязвления, увеличение объема грануляций.
Фото 1. Начальная стадия — покраснение кожи под фиксатором и набухание слизистой рядом с трубкой.
Фото 2. Сформировавшаяся гранулема
При лечении грануляции применяются специальные мази. Перед нанесением на пораженный участок бампер нужно расслабить, нанести мазь, сверху салфетку, которую обязательно убрать через несколько часов.
Из собственной практики могу порекомендовать такие средства, как судокрем, аргосульфан.
Ошибка: применение в лечении грануляций сильнодействующих мазей, предназначенных для лечения гнойных ран.
Фото 3. Грануляция, осложненная кровотечением.
К сожалению, до сих пор иногда встречаю случаи, когда на начальном этапе появления грануляций их начинают обрабатывать сильнодействующими мазями на вазелиновой или глицериновой основе.
С уверенностью могу сказать, что это злейший враг гастростом, и даже если грануляция лишь начиналась, то после такого агрессивного воздействия процесс только усугубится.
Фото 4. Грануляция в процессе заживления.
Фото 5. Завершение заживления, практически норма.
Запрещено наносить на кожу гормональные мази без назначения врача!
Все, что наносится на кожу и на кольцо вокруг трубки, обязательно попадет в желудок. Поэтому обработка какой-либо сильнодействующей мазью равносильна проглатыванию этой мази. Нужно это понимать, чтобы не навредить и неправильным лечением кожи не вызвать осложнения в желудке.
Фото предоставлены Т. Лысовой.