(Окончание. Начало материала смотрите здесь).
Детский возраст
Обструкция носа может создавать трудности с кормлением детей. Образования носовой полости, атрезия и стеноз хоан тоже попадают в эту категорию. Патологические изменения в полости рта, такие как врожденная расщелина верхней губы или неба, мукоцеле, ранула, также могут вызвать дисфагию.
Пороки верхнего отдела дыхательных путей: ларингомаляция, паралич голосовых связок, расщелина трахеи, трахеопищеводный свищ, нарушения формирования пищевода или сосудистые кольца способны сдавливать верхние отделы пищеварительного тракта, дыхательных путей и приводить к развитию дисфагии. Сюда же можно отнести гемангиомы, лимфангиомы, папилломы, лейомиомы и нейрофибромы.
Для детей с проблемами глотания характерен широкий диапазон симптоматики. Но, конечно, не у каждого ребенка есть все признаки дисфагии.
Для младенцев свойственны симптомы:
- выгибание или напряжение тела во время кормления (синдром Сандифера),
- беспокойство,
- отказ от пищи или питья,
- недостаток ощущения различной текстуры пищи (к примеру, смешанные продукты или хрустящие зерна),
- длительность кормления (более 30 минут),
- трудности при грудном вскармливании,
- кашель или удушье во время приема пищи,
- вытекание пищи/жидкости изо рта или носа,
- нарушения координации дыхания с едой и питьем,
- частое срыгивание или рвота,
- наличие рецидивирующих пневмоний или респираторных инфекций,
- уменьшение веса тела и роста, характерных для их возраста.
И, как результат, у детей возрастают риски дегидратации или недостатка питания, аспирации (поступление пищи или жидкости в дыхательные пути), развития пневмоний или повторных респираторных инфекций.
Есть ли дисфагия на самом деле?
Как врачи, так и пациенты могут ошибочно принимать за дисфагию симптом истерического комка. Ощущение истерического комка является чрезвычайно распространенным, безболезненным признаком полноты или стеснения в горле неизвестной этиологии. Он проявляется постоянным ощущением застревания в горле, не зависящим от акта глотания, и облегчается после еды. Очень полезно в ходе консультации задать вопрос: «Чувствуете ли вы это прямо сейчас?» Положительный ответ четко подтверждает, что наличие этого симптома не зависит ни от приема пищи, ни от глотания.
Ксеростомия (сухость во рту) часто сопровождается дисфагией и распространена среди пожилых, наблюдается у 16 % мужчин и 25 % женщин (Osterberg T. et al, 1984). Нарушение глотания в данном случае объясняется потерей важного для этого процесса эпизода раздражения и смазочных свойств слюны.
Одинофагия, как правило, является более преходящим признаком, чем классическая дисфагия, и сохраняется, когда комок пищи преодолевает пищевод, только в течение 15–30 секунд.
Временные и сопутствующие факторы
Обстоятельства, которые сопровождают появление данного синдрома, его продолжительность и прогрессирование, предоставляют полезную диагностическую информацию. Дисфагия злокачественного характера обычно имеет короткий анамнез прогрессирующих нарушений, которые часто сочетаются с потерей веса. Постепенное ее начало, иногда связанное с изжогой, позволяет предположить, что у больного есть пептическая стриктура.
Длительное течение непостоянной и непрогрессирующей дисфагии, возникающей от приема плотной пищи, наблюдается при наличии колец слизистой. У молодых мужчин такие проявления наиболее часто связаны с развитием кольцевидного пищевода вследствие эозинофильного эзофагита. После 40 лет данная симптоматика часто вызвана образованием кольца Шацкого.
Следует помнить и о синдроме Рейно, который является довольно распространенным — его неизменно обнаруживают у лиц со склеродермией пищевода. Ротоглоточная дисфагия обычно имеет неврологическую основу. Внезапное начало, часто в сочетании с другими неврологическими признаками, может означать, что дисфагия имеет цереброваскулярные причины (например, перенесенный инсульт). Обычно она сопровождается симптомами дисфункции бульбарных мышц либо другими явлениями при поражении ствола головного мозга (головокружение, тошнота, рвота, икота, шум в ушах, диплопия).
Подострое или постепенное начало ротоглоточной дисфагии характерно для воспалительной миопатии, миастении или бокового амиотрофического склероза. При этом нервно-мышечные признаки (дизартрия, диплопия, слабость в конечностях или утомляемость) попеременно обнаруживаются у пациентов этой группы. Тремор, атаксия или неустойчивая походка могут указывать на наличие основного неврологического заболевания, например, болезни Паркинсона (Cook I. J., 2004).
Локализация места препятствия
Загрудинное ощущение застревания пищевого комка указывает, что патологический очаг находится в пищеводе. Сообщение пациента об очевидной задержке пищи в шейной области имеет низкую специфичность в диагностике, и указанная локализация сама по себе не помогает врачу отличить глоточную причину дисфагии от пищеводной. Из-за висцеро-соматических рефлексов в 30 % случаев препятствие ощущается выше надгрудинной ямки, тогда как фактическая локализация источника заболевания находится в пределах тела пищевода.
Можно ли по жалобам пациента распознать ротоглоточную дисфагию?
Количество проявлений, о которых говорят лица с данной дисфункцией, велико. Однако существуют 4 признака с высокой специфичностью нарушений в области ротоглотки:
- замедленное или отсутствующее начало фазы глотания,
- постназальная регургитация или выход жидкости через нос во время этого процесса,
- кашель, указывающий на аспирацию,
- необходимость повторного глотания для достижения удовлетворительного клиренса проглоченного материала из глотки.
Если имеется один или более из этих симптомов, то причина дисфагии, вероятно, структурное или нейромиогенное заболевание ротоглотки.
Существует несколько второстепенных симптомов дисфагии этой локализации:
- фиксация пищи в шейном отделе пищевода,
- частичное (неполное) проглатывание,
- вытекание жидкости изо рта или слюнотечение,
- дисфония,
- отхаркивание из горла,
- искажение речи,
- потеря веса.
Боль в горле во время глотания или носящая постоянный характер может указывать на злокачественное поражение. Немедленное (после еды) отхаркивание пищи свидетельствует о ее задержке в гипофарингеальной или крикофарингеальной области. Отсроченное срыгивание «старой» пищи является типичным проявлением большого дивертикула глотки.
Дисфагия исключительно плотными пищевыми комками свидетельствует о наличии морфологических изменений, например, о стенозе, мембране или опухоли. Тем не менее разница между нарушением глотания жидкостей и твердой пищи имеет небольшое дифференциально-диагностическое значение в плане отличия ротоглоточной дисфагии от пищеводной. Действительно, зависимость того факта, какой тип пищи вызывает симптоматику, наблюдается от конкретного типа механических изменений работы глотки, а не от общего нарушения ее функции.
Физикальное обследование
Общее физикальное обследование и целенаправленное изучение конкретных органов или симптомов, основанных на анамнезе больного, часто позволяют определить этиологию дисфагии.
Неврологическая оценка должна включать изучение психического состояния пациента, двигательных и чувствительных функций, глубоких сухожильных рефлексов, а также исследование черепных нервов и мозжечка. Необходимо тщательно отбирать лиц с нарушениями когнитивных процессов и тех, кто принимает седативные средства, потому что при таких неврологических состояниях глотание тоже может быть нарушено. Моторные и сенсорные обследования помогут выявить новые штрихи в этих изменениях или определить долгосрочную болезнь.
Особое внимание должно быть сосредоточено на черепно-мозговых нервах, которые связаны с глотанием, особенно моторные компоненты и чувствительные волокна 5, 7, 9, 10 и 12-й пар нервов. Снижение рвотных рефлексов связано с повышенным риском аспирации.
Изменения в голосе больного (появление гнусавости, охриплости, влажных или булькающих звуков), возникновение кашля, шумного дыхания или удушья после глотания могут свидетельствовать об аспирации, в то время как слабый, хриплый голос характерен для заболевания голосовых связок.
При подозрении на ротоглоточную дисфагию исследование может быть выполнено в палате. Пациенту предлагается выпить 30 мл воды в вертикальном положении. Задержка глотания, слюнотечение, кашель во время или в течение 1-й минуты после проглатывания жидкости и дисфония предполагают неврологическую причину дисфагии.
В целом о высокой вероятности ротоглоточной дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приема пищи:
- кашель или покашливание до, во время или после глотка,
- изменение качества голоса в течение или после проглатывания, например, его временная потеря, влажный, булькающий голос, хрипота,
- нарушенное, прерывистое дыхание после глотания,
- затруднение жевания,
- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну,
- выпадение пищи изо рта во время еды,
- срыгивание,
- смазанная речь.
Необходимо выполнить тщательный осмотр полости рта, головы, шеи, лимфатических узлов и щитовидной железы, а также провести подробное неврологическое обследование. Кроме того, при осмотре могут выявляться признаки системного заболевания, в том числе патологические изменения соединительной ткани или метаболические нарушения.
Адекватное выделение слюны делает слизистую полости рта розовой и влажной. Некоторые лекарственные препараты вызывают ее сухость, что препятствует нормальному смешиванию пищи и продвижению комка в ротоглотку. С помощью шпателя и гортанного зеркала врачи, опытные в назофарингоскопии, могут осмотреть мягкое небо и глотку, определить мобильность голосовых связок.
Бимануальная пальпация дна полости рта, языка и губ позволяет обнаружить опухоль этой области. Осмотр зубов дает возможность выявить признаки воспаления или других патологических изменений слизистой полости рта. Увеличенные щитовидную железу и лимфатические узлы, которые часто вызывают обструктивную дисфагию, можно пропальпировать при исследовании шеи.
Расширение передне-заднего размера грудной клетки и проводные хрипы являются признаками хронической обструктивной болезни легких, которая обусловлена частой аспирацией. Живот пациента должен быть обследован на наличие опухолей и увеличение органов. Скрытая кровь в стуле может быть признаком новообразований ЖКТ, в том числе эзофагита.
Лабораторная оценка
Первоначальные лабораторные исследования необходимо ограничить конкретными анализами, основанными на дифференциально-диагностических критериях после завершения изучения анамнеза и физикального тестирования.
Данные клинического тестирования крови позволяют исключить инфекционные и воспалительные заболевания. Исследование функции щитовидной железы может обнаружить гипо- или гипертиреоидные причины дисфагии (например, болезнь Грейвса или карциному данного органа). Другие методы обследования должны основываться на конкретных клинических ситуациях.
Эндоскопические способы диагностики
Показаны для оценки структурных патологических изменений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта у больных. ЭГДС является процедурой выбора при анализе случаев одинофагии на предмет наличия изъязвлений пищевода. Медикаментозные поражения обычно возникают на уровне дуги аорты или оттеснения стенки левым предсердием.
При эозинофильном эзофагите биопсия должна включать по меньшей мере 5 образцов из дистального, среднего и проксимального отделов пищевода, чтобы максимизировать чувствительность диагностики. Она может быть выполнена даже у тех лиц, у кого слизистая оболочка выглядит нормальной, но имеются серьезные клинические основания подозревать данное патологическое состояние.
Эндоскопическое исследование функции глотания выполняется путем трансназального проведения прибора небольшого диаметра для визуализации структур гортани и глотки — в то время как обследуемые проглатывают жидкую и твердую пищу.
ЭГДС обеспечивает оптимальную оценку слизистой пищевода. Опухолевые или другие патологические изменения, выявленные рентгенологическим способом с барием, должны быть дополнены эзофагоскопией с биопсией и морфологическим исследованием. У пациентов с острым началом дисфагии во время еды выполнение гастроэзофагеальной эндоскопии поможет непосредственно удалить кусок пищи и расширить стриктуру. ЭГДС имеет дополнительное преимущество в обнаружении инфекции и эрозий, а также предоставляет возможность биопсии. Но при этом не позволяет оценить моторную функцию пищевода или незначительные стриктуры так же хорошо, как рентгеновское обследование с барием (в частности, чувствительность первого метода для обнаружения кольца Шацкого составляет всего 58 % по сравнению с 95 % для второго, по данным Wilcox C. M.et al. 1995 года).
Анализ окончательных диагнозов у больных с дисфагией показал, что ЭГДС является более чувствительным и специфичным методом, чем двойное рентгенологическое контрастирование верхних отделов ЖКТ (92 % против 54 % и 100 % по сравнению с 91 % соответственно (Johnsson F. et al., 1987). Предполагается, что относительно высокая стоимость гастроэзофагеальной эндоскопии может компенсировать последующие медицинские расходы из-за ее повышенной точности в диагностике причины дисфагии (Winters C. et al., 1987).
При подозрении на механический источник нарушений глотания в пищеводе диагностическими процедурами выбора являются исследование с барием и эзофагогастроскопия с биопсией слизистой или без нее. В некоторых случаях могут быть полезными КТ и эндоскопические УЗ-методы обследования. Для диагностики моторной дисфагии пищевода методами выбора являются рентгеновское обследование с барием, манометрия органа, рН-тестирование и импеданс-рН-метрия. У лиц с функциональными нарушениями также часто проводится ЭГДС для исключения структурных изменений.