Алопеция у женщин: поиск возможных причин и подходы к лечению

Выпадение волос на голове и появление признаков облысения у женщины всегда негативно сказывается на ее психологическом состоянии независимо от возраста и показателей здоровья. Существует огромное число причин и факторов, которые прямо или косвенно влияют на качество и рост волос, — генетика, стресс, неправильный уход, несбалансированное питание, условия внешней среды и др. Однако в ряде случаев потеря волос может свидетельствовать о развитии либо наличии серьезной эндокринной патологии, заболеваний внутренних органов или нервной системы.

 

Своим опытом по этой теме поделилась профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ, старший научный сотрудник медицинского  научно-образовательного центра МГУ имени М. В. Ломоносова, доктор мед. наук Евгения Шатохина.  

 

Жизненный цикл волос

 

В среднем на волосистой части головы человека находится 100–150 тысяч волос. Количество волосяных фоликулов, густота и цвет волос генетически детерминированы, их толщина меняется с возрастом: у взрослого они примерно в 3 раза толще, чем у младенца, но в пожилом возрасте опять начинают истончаться. Из одного волосяного фолликула в течение жизни последовательно вырастает в среднем 20 волос. Срок жизни одного волоса разный: у мужчин около 2–3 лет, у женщин 4–5 лет. Чем длиннее волос, тем меньше скорость его роста: короткие волосы вырастают примерно на 1 см за месяц, длинные — на 0,5 см.

 

Волосяной фолликул — сложная структура, включающая волосяную воронку (углубление на коже, где корень волоса переходит в стержень), волосяную мышцу (поднимает волос), корневую волосяную сумку (состоит из 3 слоев: внешнего, среднего и кутикулы), сальную и потовую железы (образуют на поверхности кожи защитную пленку) (см. рис. 1). В области волосяной сумки имеются стволовые клетки: меланоцитарные (вырабатывают пигмент, обусловливающий цвет волос, истощение этих клеток приводит к седине) и фолликулярные (из них происходят все эпителиальные слои волосяного фолликула). Стержень волоса состоит из кутикулы (наружный слой), кортекса (корковое вещество, придающее гибкость и эластичность), медуллы (слой кератиновых клеток) (см. рис. 2).

 

 — Разрушение чешуйчатого слоя (при термическом или химическом воздействии) ведет к потере эластичности и «высыханию» волоса, — отметила Евгения Шатохина.

 

 

Жизненный цикл волосяного фолликула включает последовательно сменяющие друг друга фазы:

 

• анаген — фаза роста, продолжается 3–5 лет, 85–90 % волос одновременно находятся в этой фазе;

• катаген — переходная фаза, волос теряет контакт с волосяной луковицей, длится 1–2 недели;

• телоген — фаза прекращения роста и выпадения волоса, 10–15 % волос одновременно находятся в этой фазе, которая длится 3–6 недель;

• возвращение в фазу анагена, зарождение нового волоса (см. рис. 3).

 

 

Циклы активности волос на других областях тела менее длительные. Так, волосы бровей растут 1–2 месяца, после чего их фолликулы находятся в покое в течение 3–4 месяцев (45 % волос бровей одновременно находятся в фазе роста, 55 % в фазе покоя).

 

Физиологическая и патологическая алопеция

 

— Знание особенностей жизненного цикла волос необходимо для понимания патогенеза алопеции, — подчеркнула Евгения Шатохина. — Важный момент: продолжительность фаз «катаген + телоген» (от начала отделения волоса от волосяного фоликула до его выпадения) занимает 6–8 недель, то есть даже тогда, когда волос уже не растет, он выпадает не сразу, а двигается к поверхности около 2 месяцев. Поэтому при поиске причин следует учитывать, что событие, спровоцировавшее выпадение волос, возникает за 6–16 недель до начала облысения.

 

В норме человек теряет примерно 100 волосков в день, и это естественный физиологический процесс. Кроме того, в определенные периоды, связанные с гормональными перестройками в организме, может отмечаться усиленное выпадение и поредение волос на голове — физиологическая алопеция.

 

Такое состояние бывает: у грудных детей (выпадение волос в затылочной области на 2–3-м месяце жизни ребенка, в других зонах на 6–8-м месяце); у подростков в период пубертата; у женщин в послеродовом периоде; у женщин в постменопаузе; у женщин и мужчин в старческом возрасте в связи с ухудшением кровоснабжения и питания кожи и волос, замедлением метаболических процессов.

 

Патологическим считается выпадение волос с волосистой части головы в большом количестве, приводящее к их поредению либо полному исчезновению, это состояние называется патологической алопецией.

 

В МКБ-10 указаны: L63. Гнездная алопеция. L64. Андрогенная алопеция. L65. Другая нерубцующая потеря волос.

 

В клинической практике выделяют следующие характеристики алопеции: телогеновая и анагеновая; диффузная и очаговая (гнездная); андроген-зависимая и андроген-независимая; рубцовая и нерубцовая; врожденная и приобретенная.

 

Телогеновая диффузная алопеция

 

Существует 5 функциональных типов телогенового выпадения волос:

 

• Преждевременное завершение фазы анагена.

Наиболее частая реакция волосяных фолликулов на воздействие провоцирующих факторов (лихорадка, стресс, миграция, перелеты со сменой часовых поясов, временный прием некоторых лекарственных препаратов, переохлаждение и др.). Волосяные фолликулы преждевременно вступают в фазу телогена, в которой остаются на протяжении 3 месяцев, после чего выпадают. Механизм потери волос при этом типе связан с нарушением митотической активности кератоцитов в матриксе волоса.

 

• Позднее завершение фазы анагена.

Характерно для послеродового выпадения волос. Большая часть волосяных фолликулов вследствие гормональных перестроек во время беременности находится в фазе анагена и не переходит в фазу катагена до рождения ребенка. Через 1–2 месяца после родов эти «задержавшиеся» волосяные фолликулы быстро вступают в фазу катагена, что приводит к массивному выпадению волос.

 

• Укороченная фаза анагена.

Идиопатический процесс, при котором невозможно отрастить волосы привычной длины.

 

• Преждевременное завершение фазы телогена.

Предполагается, что патогенетический механизм при такой потере волос связан с протеолизом.

 

• Позднее завершение фазы телогена.

В основном отмечается у людей, проживающих в условиях короткого светового дня.

 

Патологическая телогеновая алопеция может быть связана со следующими причинами:

 

• значительная кровопотеря, шок, большое хирургическое вмешательство, тяжелая травма;

• строгая диета с быстрой потерей веса;

• стресс, сильные эмоциональные нагрузки;

• инфекционные заболевания с высокой лихорадкой (грипп, ковид, мононуклеоз, пневмония, малярия, туберкулез, сифилис и др.);

• метаболические нарушения (дефицит микроэлементов, особенно железа, цинка, селена, а также белка). Следует заподозрить дефицит витамина В12 у вегетарианцев/веганов, у пациентов с атрофическим гастритом, злокачественной анемией, в старческом возрасте;

• наследственные нарушения обмена (фенилкетонурия, гомоцистеинемия, оротовая ацидурия);

• прием некоторых лекарственных препаратов.

Препараты, которые могут вызвать телогеновую алопецию: алкалоиды спорыньи, антипаркинсонические средства (леводопа), бета-адреноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы АПФ, цитостатики, соли лития, пероральные контрацептивы (телогеновая алопеция в т. ч. может возникать и через 2–3 месяца после отмены препарата), противосудорожные средства, ретиноиды, иммуномодуляторы (в т. ч. интерфероны), антикоагулянты, вещества с антитиреоидным действием, некоторые антидепрессанты.

 

— Уточнение этой информации важно при сборе анамнеза, — отметила специалист. — Если мы пропустили момент, что пациент на постоянной основе принимает тот или иной препарат, все наши терапевтические и косметологические воздействия на волосяные фолликулы могут оказаться тщетными, так как триггер не исключен. Если же это жизненно важный препарат, который нельзя отменить, то нужно проинформировать пациента.

 

Анагеновая алопеция

 

Волосы прекращают рост в стадии анагена и, минуя катаген и телоген, выпадают. Отмечается равномерное выпадение волос на всей поверхности и волосистой части головы (см. таблицу). В большинстве случаев связана с приемом лекарственных препаратов, чаще всего противоопухолевых, а также лучевой терапией. Перманентная форма анагеновой алопеции характеризуется потерей волос, сохраняющейся более 6 месяцев после окончания курса химиотерапии.

 

 

Другие причины: острое либо хроническое отравление солями тяжелых металлов — ртутью, свинцом, таллием (равномерное выпадение волос через 10 суток, полная потеря через месяц, характерный признак — выпадение наружной трети бровей и волос на висках), значительный белковый дефицит, вульгарная пузырчатка.  

 

Несмотря на многочисленные попытки найти средства для лечения анагенового выпадения волос, к настоящему времени нет препаратов, обладающих достоверной эффективностью. Немедикаментозные подходы: охлаждение волосистой части головы с применением специальных шлемов (снижение кровотока и доставки цитостатиков к волосяным фолликулам) используется в крупных онкологических стационарах.

 

Схема диагностики диффузной алопеции

 

Анамнез

 

Собирается максимально подробно: семейный анамнез, общесоматические заболевания, особенно перенесенные в последние 3–6 месяцев, беременность (роды/прерывание), хирургические вмешательства, травмы, образ жизни, питание, прием препаратов, в т. ч. противозачаточных, смена препаратов, эмоциональные нагрузки, стресс.

 

 

— Сам пациент, не зная особенности цикла роста волос, не всегда может связать причину и следствие. Поэтому если он говорит «никаких препаратов не принимаю», следует уточнить: а когда принимали? Принимали ли в течение последних 3–6 месяцев? Бывает, например, пациент тяжело, с лихорадкой перенес какую-либо инфекцию в январе, а обратился к трихологу или дерматологу в апреле, говорит, что отлично себя чувствует и не понимает, с чем связана потеря волос, — уточнила Евгения Шатохина.

 

 

Основные диагностические тесты

 

Тест с потягиванием волос (pull-test). Производится деликатное потягивание пучка волос (50–60 штук) в 3 областях волосистой части головы (например, в области макушки или лба, височной и затылочной областей). Выпавшие волосы подсчитывают и осматривают под микроскопом. Норма: 3 и менее волос с каждой зоны. Положительный результат теста: 6 и более волос из одной зоны.

 

— Тест весьма информативен, — отметила Евгения Шатохина. — Так, если мы отмечаем равномерный положительный результат во всех областях, то можем сделать вывод о патологической диффузной алопеции. Если же тест положителен, например, только в области лобно-теменной зоны, а в височной и затылочной норма, то можем заподозрить андроген-зависимую алопецию. Бывает, что пациентка жалуется на выпадение волос, но тест это не подтверждает. В таком случае, скорее всего, речь идет о физиологической алопеции, нужен тщательный сбор анамнеза с выяснением триггерных факторов. 

 

Специалист также обратила внимание, что некоторые женщины приходят с жалобой «когда я мою волосы, то вижу сильное выпадение, такое, что забивается слив». В ходе сбора анамнеза выясняется, что женщина делает прически и укладки с использованием заколок, заливает фиксирующим лаком, почти не расчесывает и моет раз в неделю. Таким образом, количество физиологически выпадающих волос искусственно удерживается на голове, они выпадают при мытье, что очень заметно. 

 

Микроскопиия корня и стержня волоса. Оцениваются стадия, в которой находятся выпавшие волосы (анаген/телоген), признаки дистрофии.

 

Трихоскопия (с помощью дерматоскопа) (см. рис. 4). Возможно выявление признаков, специфических для конкретного типа алопеции. Позволяет дифференцировать телогеновую алопецию от андрогенной, при этом должна проводиться тщательная оценка состояния волос лобной зоны. Оцениваются: однородность толщины стержней волос (в норме вариабельность диаметра не более 20 %), наличие единичных запустевших отверстий фолликулов и пушковых волос.

 

 

Биопсия. Используется для подтверждения рубцовой алопеции.  

 

— Обзорное фотографирование и фотографирование трихоскопом важны и необходимы, — порекомендовала специалист. — Какие бы терапевтические методы мы ни использовали, эффект будет только на тех волосах, которые находятся в фазе анагена (роста), и результат терапии можем увидеть только спустя 6–8 недель (длительность фазы «катаген + телоген»). Те волосы, которые не питаются и только двигаются к поверхности, в течение этого периода уже выпадут. Обзорное фотографирование позволяет увидеть разницу до лечения и в период лечения, оценить эффективность процедуры, динамику состояния.

 

Дополнительные диагностические тесты

 

Трихограмма (выполняется редко, так как необходимо выдернуть 50–100 волос). Оценивается соотношение волос в стадии анагена/телогена (норма 85/15), статус корней волос. Если корень заполнен пигментом — это анаген, если видим белесую колбу — телоген.

 

Фототрихограмма. Оценивается состояние фолликулов, соотношение волос в фазе анаген/телоген, диаметр стержня волос, определяется скорость роста волос (выбривается участок, делается метка краской, через 2–3 дня измеряется длина отросших волос).

 

Подсчет выпадающих волос (до начала терапии и через 3 месяца). Первый день — энергичное мытье волос с шампунем, 2–4-й день  — расчесывание 1 раз в день и сбор выпавших волос (каждый день в отдельный конверт). Метод малообъективный и почти не применяется при наличии цифровой трихоскопии.

 

Исследование с раствором КОН при подозрении на грибковую инфекцию. Позволяет диагностировать микроспорию, трихофитию и другие антропонозные инфекции (называемые в народе «лишай») с повреждением волосяных фолликулов и формированием очагов алопеции. При исследовании под лампой Вуда ободки очагов светятся изумрудно-зеленоватым оттенком (см. рис. 5). Золотой стандарт подтверждения грибкового поражения — культуральное исследование.

 

 

Лабораторная диагностика. Общий и биохимический анализ крови, дополнительные показатели: сывороточное железо, ферритин, витамин В12, цинк, витамин D, показатели гормонов щитовидной железы и половых, серологическая реакция на сифилис и др.

 

Консультации смежных специалистов: терапевт, гинеколог, эндокринолог, гематолог, онколог. Особенно необходимы, если у пациента есть проблемы с кишечником, нарушения менструального цикла, признаки патологии щитовидной железы, железодефицитной анемии и др.

 

Андрогенная алопеция

 

Андрогенная алопеция является распространенным заболеванием как у мужчин, так и у женщин. Состояние связано с гиперандрогенией — патологическим повышением уровня мужских половых гормонов и их действием на волосяные фолликулы, а у некоторых пациентов (обоего пола) — с повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам, при этом их уровень может быть в норме. У таких пациентов отмечается повышенная активность фермента 5-альфа-редуктазы, превращающего тестостерон в дегидротестостерон, который воздействует на рецепторы волосяных фолликулов и сальные железы. 

 

— Влияние андрогенов на волосяные фолликулы зависит от зоны, — подчеркнула Евгения Шатохина. — Они подавляют фолликулы на лобно-теменной зоне волосистой части головы, при этом, наоборот, стимулируют рост волос на лице, туловище, конечностях. Нечувствительны к андрогенам волосы затылочной и височных областей, бровей, ресниц.  

 

Типичная клиническая картина гиперандрогении у женщин: диффузная алопеция лобно-теменной зоны, гирсутизм (рост темных стержневых волос в андроген-зависимых зонах на лице, подбородке, груди, спине, животе, ягодицах, внутренней поверхности бедер), гипертрихоз (избыточный рост волос на конечностях), жирность волос и себорейных зон, акне (на лице, верхней части груди и спины), маскулинизация и дефеминизация фенотипа, дисменорея, нарушение репродуктивной функции.

 

Диффузное андроген-зависимое облысение у женщин протекает медленнее, чем у мужчин. Волосы редеют и истончаются постепенно, начиная с макушки, полное облысение не наступает.

 

Для оценки степени алопеции применяются различные классификации и шкалы (см. рис. 6). Важным методом диагностики является трихоскопия (см. рис. 7).

 

 

Рисунок 6. Шкалы для оценки диффузной алопеции у женщин.

 

Трихоскопические критерии андрогензависимой алопеции:

 

• Большие: 

1. Более 4 желтых точек в четырех полях зрения лобной области.

 

2. Уменьшенный диаметр стержня волос в лобной области в сравнении с затылочной.

 

3.  Более 10 % тонких волос (диаметр менее 0,03 мм) в лобной области.

 

• Малые:

1. Перифолликулярная пигментация.

 

2. Увеличенное количество фолликулов с одним волосом в лобной зоне по сравнению с затылочной.

 

3. Увеличенное количество веллусных (пушковых) волос в лобной зоне по сравнению с затылочной.

 

Наличие 2 больших критериев или 1 большой + 1 малый дает основание выставить диагноз андрогенной алопеции по женскому типу. Специфичность метода 98 %.

 

Всех пациентов с облысением по женскому типу следует обязательно направлять на консультации к смежным специалистам (эндокринологу, гинекологу, андрологу), исследовать гормональный профиль. У женщин определяются: ЛГ, ФСГ, пролактин, Т, ДГЭА-С, эстрадиол, кортизол, 17ОП, ТТГ, Т4 своб., антитела к ТПО, а также ПССГ на 3–5-й день менструации. У мужчин: Т, ДГЭА-С, пролактин, кортизол, ТТГ, Т4 своб., антитела к ТПО. Выполняются УЗИ органов малого таза, надпочечников, КТ, МРТ или рентгенография черепа.

 

Гиперандрогения может быть истинной при наличии серьезной патологии надпочечников и/или яичников. У женщин — синдром поликистозных яичников, андрогенпродуцирующие опухоли яичников. У лиц обоего пола — врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь Иценко — Кушинга, акромегалия, гиперпролактинемия, гормонпродуцирующие опухоли коры надпочечников и первичный рак. Другие формы гиперандрогении: транспортная (снижение полового стероидсвязывающего гормона — ПССГ, ГСПГ); при системных заболеваниях и болезнях гипоталамо-гипофизарной системы; ятрогенная (применение лекарственных препаратов). Повышают уровень андрогенов анаболические стероиды, антигонадотропины, некоторые группы антибиотиков, глюкокортикоиды, транквилизаторы, седативные средства, противоэпилептические, циклоспорин, препараты интерферона.

 

 

Лечение диффузной алопеции

 

Ключевым моментом в лечении телогеновой алопеции является устранение триггерного фактора, лечение выявленной эндокринной и другой патологии (заболеваний щитовидной железы, ожирения, диабета, патологии ЖКТ, железодефицитной анемии и др.). При дефиците микроэлементов показано назначение корректирующих препаратов и добавок. При наличии сопутствующего себорейного дерматита применяются специализированные шампуни.

 

Лечение андрогенной алопеции зависит от множества факторов: стадии процесса, длительности патологии, возраста и пола пациента, сопутствующих заболеваний. Назначается как системная терапия для коррекции гормонального статуса, так и наружная терапия для стимуляции роста волос, увеличения их качества и количества на голове.

 

— Подтвержденный и включенный в клинические протоколы по лечению алопеции (и телогеновой, и андрогенной) препарат для наружного применения — миноксидил, — рассказала Евгения Шатохина. — Используются 2 % или 5 % растворы в виде пенок, спреев, лосьонов. Препарат с помощью дозатора (1 мл) наносится тонким слоем на участки облысения 2 раза в сутки. Лечение длительное. Первые положительные результаты отмечаются примерно на 3-м месяце лечения, заметный эффект через 10–12 месяцев. Следует учитывать, что у некоторых пациентов возможен побочный эффект — усиление роста волос на лице.  

 

В Беларуси применяются аналогичные подходы к лечению алопеции в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения № 59 от 22.06.2022, утвердившим клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями придатков кожи».