В научном журнале Американской медицинской ассоциации JAMA Psychiatry опубликованы результаты масштабного исследования, проведенного среди людей, чьи матери пережили эвакуацию во время Второй мировой войны. Повышенный риск госпитализации в психиатрический стационар был выявлен у женщин в случаях, если в прошлом их мамы пережили горький опыт беженцев.
Не секрет, что травмирующие воздействия, перенесенные в детстве, повышают риск психических заболеваний у взрослых. Теперь же установлена связь с повышенным риском психических расстройств в следующих поколениях, то есть последствия влияния ранних неблагоприятных факторов на психику не просто сохраняются в сознательном возрасте, но и могут передаваться «по наследству».
В этом популяционном когортном исследовании, охватившем сразу несколько поколений, анализировалась взаимосвязь статуса эвакуированного во время Второй мировой войны ребенка (родившиеся между 1 января 1933 года и 31 декабря 1944-го финны, которых спасали от войны в шведских семьях) с рисками психиатрической госпитализации его прямых потомков, а также их двоюродных братьев и сестер (n = 93 391), родившихся в период с 1 января 1950-го по 31 декабря 2010 года. Всего среди участников было 45 955 (49,2 %) женщин и 47 436 (50,8 %) мужчин, средний возраст которых в 2012 году составил 45,4 года. Родители 2 992 участников (3,3 %) были эвакуированы в Швецию во время Второй мировой войны. В общей сложности 7 495 участников (3 614 мужчин) были госпитализированы по поводу психических расстройств в течение периода наблюдения.
Люди, которые столкнулись в детстве с ситуацией военного конфликта, имеют повышенный риск развития психических расстройств, включая пост- травматическое стрессовое расстройство, депрессию и расстройства, связанные с употреблением алкоголя, а также имеют более низкую продолжительность жизни.
Авторы научной работы осознанно прибегли к использованию биологической связи между участниками исследования, чтобы учесть влияние фактора общей семейной уязвимости к плохому психическому здоровью с помощью схемы с фиксированными эффектами.
Для оценки коэффициентов опасности риска психиатрической госпитализации в течение периода наблюдения использовались регрессионные модели пропорциональных рисков Кокса по половому признаку. Поскольку потомство эвакуированных и их неэвакуированных братьев и сестер состоят в двоюродном родстве, регрессионные модели пропорциональных рисков включали фиксированные эффекты для корректировки наследственных факторов в семьях. Анализ данных проводился в течение нескольких лет.
Оказалось, что у потомства матерей, эвакуированных в Швецию в детстве, был повышенный риск госпитализации по поводу психических расстройств (отношение рисков для любого типа психического расстройства — 2,04, для аффективных — 4,69). На аффективные расстройства приходится до 45 % всех психиатрических госпитализаций. При этом не было выявлено такого рода рисков среди женщин, чьи отцы были в эвакуации во время Второй мировой войны, или среди мужчин, чьи родители пережили такой опыт.
Коэффициент фактора риска для участниц, госпитализированных по поводу психических расстройств:
- был эвакуирован отец — 0,86 [95 % ДИ, 0,63–1,19];
- была эвакуирована мать — 2,04 [95 % ДИ, 1,04–4,01];
- отец или мать пережили эвакуацию, а затем и госпитализацию в связи с психиатрическим диагнозом — 2,29 [95 % ДИ, 1,47–3,56].
А вот у их двоюродных сестер, чьи матери оставались с семьями на протяжении всей войны, коэффициент фактора риска психиатрической госпитализации был 1,35 [95 % ДИ, 1,00–1,81]. Наибольшим он был у дочерей тех, кто был в эвакуации и госпитализировался более одного раза: по поводу любого расстройства — 2,29 [95 % ДИ, 1,47–3,56]; по поводу расстройства настроения — 4,69 [95 % ДИ, 2,85–8,64].
Исследования, показывавшие, что на мальчиков временный разрыв с семьей во время войны не оказывал такого глубокого травматического воздействия, как на девочек, публиковались и ранее. Девочки, пережившие разлуку с семьей, в 2 раза чаще, чем мальчики, оказывались в психиатрических больницах во взрослом возрасте.
По данным Статистического управления Финляндии, из всех включенных в исследование представителей второго поколения 2 992 были потомками родителей, которые в детстве были эвакуированы из Финляндии в Швецию во время Второй мировой войны, а 90 399 — потомками родителей, которые остались в Финляндии в этот же период времени.
Была проведена огромная поисковая работа: статус эвакуации родителей определялся путем сравнения их имен и фамилий, а также точной даты рождения в реестре участников эвакуации Национального архива Финляндии, который включает всех эвакуированных. Затем, обратившись к данным Финского регистра выписки из больниц, были установлены все факты первичной госпитализации по поводу психического расстройства за 40 лет.
В этом регистре содержится информация о дате поступления, выписки и диагнозах для всех случаев пребывания в стационаре. Используя коды основных и вспомогательных диагнозов из 8, 9 и 10-го пересмотров Международной классификации болезней, были изучены случаи госпитализации по поводу любого психического расстройства и употребления психоактивных веществ, психотических, аффективных и тревожных расстройств. Даты смерти были получены из реестра причин смерти, который ведет Статистическое управление Финляндии.
Одним из возможных объяснений связи между эвакуацией во время Второй мировой войны и психическими расстройствами у потомков является то, что у эвакуированных детей впоследствии чаще развивались психические расстройства, а это является установленным фактором риска для появления психических расстройств у потомства.
В среднем финские дети жили в Швеции 2 года, максимум — 5 лет. В более поздние периоды истории случалось, что беженцы покидали родину и на более продолжительный срок, следовательно, допустимо предположить, что такого рода психотравмирующий эффект может быть не менее силен, чем в годы Второй мировой войны, а психотравма будет оказывать негативное влияние на следующие поколения.
Помимо условий проживания, исследователи проигнорировали такой немаловажный фактор, как возраст, в котором дети уезжали от родителей, а также фактор продолжительности разлуки. Логично предположить, что в более раннем возрасте переживания, связанные с войной, оставляют более глубокий след.
У ребенка, живущего на территории военного конфликта, формируются определенные психологические особенности, дающие о себе знать в старшем возрасте. Например, специфический тип отношений с собственными детьми. У женщин, проведших детство в военных условиях, отмечается повышенный риск патологий беременности. Доказано, что у детей, росших на войне, в зрелости чаще диагностируются депрессия и алкоголизм, а продолжительность их жизни существенно меньше среднестатистической.
Авторы исследования подчеркивают заметную статистическую закономерность: проблемы с психическим здоровьем среди детей беженцев встречаются чаще, потому что у самих беженцев риск психических заболеваний выше. Но одни только психопатологические состояния родителей не могут служить исчерпывающим объяснением. Механизмы воздействия на психическое здоровье включают также социальное окружение, влияние семьи, особенности воспитания и даже физиологические (в том числе эпигенетические) процессы, многие из которых ранее изучались у детей, подвергшихся воздействию других неблагоприятных условий. Хотя, безусловно, наличие психических заболеваний у родителей — давно доказанный фактор риска появления психических заболеваний у потомства.
Травмирующий след на психике остается спустя годы
Во множестве эпидемиологических исследований среди населения пострадавших от военных конфликтов территорий сообщалось о повышении частоты таких психических расстройств, как депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство. В крупном исследовании, опубликованном в журнале Psychopathology, оценивались долгосрочные последствия войны в балканских странах для психического здоровья как людей, оставшихся в зоне конфликта, так и беженцев.
Через 8 лет после окончания войны в бывшей Югославии в 5 балканских странах (Боснии и Герцеговине, Хорватии, Косово (которое в то время было провинцией Сербии), Республике Македония и Сербии), а также в 3 странах Западной Европы (Германии, Италии, Великобритании) путем вероятностной выборки были набраны участники в исследование CONNECT.
Общие психологические симптомы оценивались по краткому опроснику, а симптомы посттравматического стресса — по шкале влияния событий (Impact of Event Scale-Revised). Всего было обследовано 3 313 человек, продолжающих жить на Балканах, и 854 беженца. Самыми тяжелыми психологическими симптомами в обеих выборках стали параноидальные мысли и тревога. Повышенный уровень паранойи может быть результатом потери доверия к человеческим отношениям на войне, особенно в контексте гражданской войны, которая характеризовала большую часть конфликта в бывшей Югославии.
Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности психических расстройств: в балканской выборке 33,5 % и 28,3 % респондентов сообщили о тревожных расстройствах и расстройствах настроения, в то время как среди беженцев эти показатели составили 43,7 % и 43,4 % соответственно.
Также отмечается увеличение числа множественных соматических жалоб и психотических симптомов, а также других неспецифических психопатологических симптомов — либо в сочетании с посттравматическим стрессом, либо самостоятельно.
Основными факторами риска посттравматического стресса в обеих группах были:
- пожилой возраст,
- разнообразные специфические переживания военных действий,
- травмирующие переживания после завершения тяжелых событий.
Даже спустя довольно продолжительное время у людей, переживших такого рода масштабный конфликт, наблюдались те или иные психологические нарушения. Это имеет отношение и к беженцам, даже когда результаты были скорректированы с учетом влияния других факторов.
Более того, возрастающее число факторов риска повышенного стресса, связанного с миграцией, и наличие лишь временного правового статуса в принимающей стране были связаны с большей тяжестью психопатологических симптомов у беженцев. Плюс травматический опыт войны все еще определяет более высокий уровень симптомов. Переживания войны приводят к психическому расстройству, которое может продолжаться в течение многих лет, утверждают авторы исследования.
Так связана ли депрессия с воспалением?
В American Journal of Psychiatry вышла статья, представившая данные метаанализа 15 популяционных когортных исследований с участием 56 351 человека, у 14 % из них отмечались повышенные симптомы депрессии. Авторы обнаружили связь между усиленными симптомами депрессии и повышенным уровнем С-реактивного белка.
До этого несколько десятков исследований подтверждали факт повышения маркеров воспаления при депрессии, но до сих пор точно не определено, отражают ли признаки воспаления действие связанных с мозгом иммунных механизмов (и соответственно представляют собой общую закономерность) или же существует подгруппа людей с депрессией, подверженных воспалительным процессам.
Клинические исследования выявляли подгруппы пациентов с воспалением, у которых значение СРБ превышает установленный порог 3 мг/л, что указывает на воспаление низкой степени. Эта около 20–25 % пациентов с депрессией и около 25–30 % пациентов с обострением депрессии. Как правило, они плохо отвечают на лечение или не отвечают вовсе. А клинические испытания противовоспалительных препаратов показывают, что они эффективны только у пациентов с депрессией с более высоким уровнем СРБ — >3 мг/л или даже >5 мг/л.
В новом исследовании обнаружено, что взаимосвязь уровня СРБ более выражена для физических и когнитивных симптомов депрессии, нежели для эмоциональных. Это в первую очередь жалобы на изменения аппетита, проблемы со сном, отсутствие энергии, а также на необходимость прикладывать неимоверные усилия для осуществления простых действий. При таких симптомах уровень СРБ определяется как повышенный. Но он никак не меняется в отношении эмоциональных симптомов (обеспокоенность, безнадежность в отношении будущего, чувство страха и ощущение жизненной катастрофы). Воспаление при депрессии также может быть сильным, но только у немногих пациентов.
Любопытно, что пациенты совершенно по-разному описывают проявления у них депрессии: распространенность каждого депрессивного симптома в популяции варьирует очень сильно (если только 1,1 % отмечают наличие суицидальных мыслей, то проблемы со сном называют 21,5 % людей с депрессией). При этом все симптомы выступают в разных комбинациях и проявляются в различной степени тяжести. Кто-то из пациентов переживает депрессию как эмоциональное состояние, кто-то — «телесно», на уровне физических ощущений, но большинство — в смешанной форме.
Авторы исследования выдвигают гипотезу, что воспалительные механизмы задействованы в порождении этих физических и когнитивных симптомов у всех пациентов, даже если воспалительные механизмы настолько тонки, что их нельзя уловить с помощью измерения уровней биомаркеров.
Вполне возможно, утверждают они, что мозговые механизмы, связанные с воспалением, сопряжены с ослаблением энергии, усталостью и ангедонией (утратой способности получать удовольствие от чего бы то ни было) у всех пациентов с депрессией, а значит воспаление при депрессии может быть слабым, но наблюдается абсолютно у всех.
Неуловимый след
Ранее в работе, опубликованной в научном журнале Psychological Medicine группой ученых под руководством датского психолога Эйко Фрида, говорилось, что хотя определенные симптомы депрессии могут быть причиной воспалительных процессов, воспаление как таковое не служит маркером психического расстройства и никак не может быть использовано в целях диагностики.
В исследовании были учтены 28 различных симптомов депрессии и ряд значимых факторов образа жизни. Для анализа использовалась база данных исследований тревожности и депрессии, проведенных в Нидерландах и включавших информацию по 2 300 пациентам с различной степенью заболевания — от легкой до тяжелой хронической депрессии.
Некоторые специфические симптомы этого заболевания — депривация сна, вредные привычки, деструктивное поведение, ожирение — действительно могут быть связаны с повышенным уровнем воспаления, говорят авторы исследования. Это отражается и на показателях концентрации биохимических маркеров воспалительного процесса — например, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей.
Однако свидетельствует это лишь о связи между данными конкретными проявлениями депрессивного расстройства и патологическими процессами в организме и не указывает на воспаление как на потенциальный диагностический признак депрессии. А значит прямая связь между депрессией и воспалением отсутствует.