В обществе прочно обосновался стереотип о том, что туберкулезом болеют исключительно люди с низким уровнем жизни. На самом деле к 7 годам почти 90 % детей уже носят в своем организме микобактерию туберкулеза. Нередко на фоне стресса и экологии заболевают социально адаптированные, часто успешные люди.
О современных возможностях диагностики и важности раннего выявления, видеоконтролируемом лечении и долгожданных беременностях поговорили с главным врачом Минского клинического центра фтизиопульмонологии Светланой Тумашик (на фото слева) и заместителем главного врача по организационно-методической работе, главным внештатным фтизиатром комитета по здравоохранению Мингорисполкома Натальей Вислоух.
Минский клинический центр фтизиопульмонологии обслуживает население 8 районов столицы численностью 1 млн 653 тысячи человек. 15 сентября отмечает 70-летний юбилей. История учреждения началась с туберкулезного санатория, который существовал при больнице автозавода. В 1953 году санаторий был реорганизован в городской противотуберкулезный диспансер № 2, а в 2020-м пережил еще одну реорганизацию с присоединением городского противотуберкулезного диспансера № 1 и образованием городского клинического центра фтизиопульмонологии.
Борьба с последствиями
Минский клинический центр фтизиопульмонологии единственный в столице оказывает амбулаторную помощь пациентам с туберкулезом. Но фтизиатрия и пульмонология здесь идут рядом. При исключении на консультации фтизиатра туберкулезной патологии часто встает вопрос о выявлении у человека неспецифического заболевания. Такого пациента ведет в дальнейшем пульмонолог.
Светлана Тумашик:
До 2021 года у нас был просто кабинет пульмонолога в помощь нашим врачам-фтизиатрам. С конца 2021-го мы открыли полноценное пульмонологическое отделение на 5 врачебных ставок и оказываем консультативную помощь пациентам всего города с неспецифическими заболеваниями органов дыхания.
Светланой Тумашик, главный врач Минского клинического центра фтизиопульмонологии.
С 1 января 2021 года на базе пульмонологического отделения центра был создан отдел наблюдения и реабилитации пациентов с последствиями ковидной пневмонии. В нем лечились и наблюдались, а также проходили реабилитацию перенесшие пневмонию пациенты, у которых были выявлены остаточные изменения, больные с тяжелой сопутствующей патологией.
Светлана Тумашик:
Как правило, это пациенты, выписанные из стационаров на амбулаторный этап. У них по контрольным исследованиям либо выявлены остаточные проблемы в легких, либо очаги возникали вновь, либо появлялись жалобы и обострялись сопутствующие заболевания.
Например, человек, имеющий в анамнезе бронхиальную астму, перенес ковидную пневмонию, и у него начались более частые и тяжелые приступы этой патологии. Такой пациент направлялся к нам, врач-пульмонолог при необходимости отправлял на все необходимые обследования, совместно с реабилитологом разрабатывал план наблюдения и реабилитации.
Назначались физиотерапевтическое лечение, дыхательная гимнастика, массаж, в случае необходимости он получал лечение в условиях отделения дневного пребывания. Как правило, в этом отделении мы купировали обострение сопутствующей патологии.
Главврач признается, что в это же время назрела необходимость взять в штат психолога.
Светлана Тумашик:
Любой человек, столкнувшийся с болезнью, тем более незнакомой для всего мира, будет чувствовать себя дискомфортно, тревожно. А люди, которые вышли из реанимационных отделений, живут со страхом, что снова могут заболеть, обострится их сопутствующая патология. Поэтому комплексную реабилитацию наши пациенты с последствиями ковидной пневмонии получали даже на таком уровне.
Быстро и доступно
Светлана Тумашик:
Наверное, ключевая проблема пульмонологии сейчас — рост заболеваний органов дыхания. С каждым годом их становится все больше и больше. Поэтому, естественно, это направление, в принципе как и другие, должно развиваться и охватывать больше возможностей для того, чтобы пациент получил комплексную и квалифицированную медицинскую помощь. Мы стремимся к тому, чтобы для пациента все было доступно, быстро и в одном месте.
Работа в пульмонологическом отделении организована таким образом: пациент приходит на прием, после здесь же отправляется выполнять назначенные врачом обследования, сдает необходимые лабораторные анализы и возвращается на прием. К этому моменту у врача уже есть данные всех исследований, проведенных больному.
Есть методы, которые недоступны в амбулаторных условиях. Например, бронхоскопия, которая может выполняться только в стационарах. В центре налажено взаимодействие с организациями, способными помочь в проведении такого дообследования.
Жанна Ганевич, рентгенолаборант КТ-кабинета.
Еженедельно на базе центра проходит врачебный консилиум с участием сотрудников кафедры пульмонологии и фтизиатрии с курсом аллергологии, иммунологии и профпатологии БелМАПО.
Центр фтизиопульмонологии оснащен компьютерным томографом и другим рентгенодиагностическим оборудованием, аппаратом УЗИ, клинико-диагностической лабораторией (клинической и бактериологической). Здесь есть возможность выполнять все реабилитационные мероприятия (физиотерапевтическое лечение, массаж и т. д.). В центре современный ингаляторий. Центр располагает отделением дневного пребывания на 36 коек, четырьмя передвижными флюорографическими станциями.
Работают 5 фтизиатрических отделений: одно из них — внелегочного туберкулеза, в котором принимают врачи-специалисты (оториноларинголог, гинеколог, ортопед-травматолог, офтальмолог и уролог). Еще одно фтизиатрическое отделение открыто для детского приема. Работает отдел мониторинга и оценки противотуберкулезных мероприятий — оперативный центр, который сводит статистическую информацию по заболеваемости туберкулезом по всему городу.
Наталья Вислоух:
У нас стоят два аппарата генетической диагностики туберкулеза GenеХpert, позволяющие в течение двух часов не только установить наличие микобактерий туберкулеза в образце, но и определить их чувствительность к противотуберкулезным лекарственным препаратам.
Наталья Вислоух, заместитель главного врача по организационно-методической работе, главный внештатный фтизиатр комитета по здравоохранению Мингорисполкома.
Видеоконтролируемое лечение
Восемь лет назад центр принял участие в пилотном проекте по видеоконтролируемому лечению пациентов с туберкулезом, который в дальнейшем был одобрен Минздравом для практического использования в стране.
Наталья Вислоух:
Чтобы у пациента не было необходимости посещать наш центр ежедневно на протяжении всего лечения, по решению ВКК мы устанавливаем ему на смартфон специальное приложение, через которое медработник контролирует прием лекарственных средств. Медикаменты выдаем на месяц лечения, и пациент каждый день присылает нам свое видеоизображение с отчетом о приеме таблеток.
Мы учим больного, как правильно снять видео, чтобы врач убедился в том, что лекарства приняты. Такое лечение могут проходить и люди из социальных групп риска по туберкулезу. Если мы видим, что человек без определенного места жительства адекватен и заинтересован в лечении, обращаемся в Красный Крест, который выдает ему смартфон. Он приходит раз в месяц, получает противотуберкулезные препараты и уходит.
Если есть тяжелая сопутствующая патология, человек преклонного возраста не может ежедневно посещать центр для лечения и не в состоянии пользоваться программой на смартфоне, существует стационар на дому.
«Выход в очаг»
По словам главного внештатного фтизиатра, самое главное при выявлении носителя активной формы туберкулеза — не дать заболеванию распространиться. Поэтому начинается самый настоящий детектив с выявлением всех лиц, с которыми заболевший контактировал. Фтизиатр вместе с эпидемиологом санитарной службы (если у пациента дети, то участвует и детский фтизиатр) в течение первых трех дней «выходят в очаг» и анализируют бытовые и санитарные условия проживания больного, устанавливают всех контактных лиц первого и второго круга.
В течение первых 10 дней бытовые контакты обследуются на базе центра. Если пациент работает, врачи приходят на место его работы, определяют список контактных лиц и формируют план работы с ними. Если пациент госпитализируется, санитарной службой проводится дезинфекция квартиры и его рабочего места.
Елена Василевич, врач-лаборант бактериологической лаборатории.
В выявлении контактов всегда есть деликатный момент — врачебная тайна. Как людям объяснить, не указывая на конкретных лиц, что, поднимаясь в лифте в свою квартиру, они могли контактировать с пациентом в активной форме туберкулеза? Ведь, с одной стороны, мы должны быстро определить контакты и обследовать их, с другой — действовать в рамках соблюдения врачебной тайны.
Долгожданная запись: «беременность»
Исключая специфическую патологию в органах дыхания, фтизиатры центра отправляют пациентов на консультацию к специалистам узкого профиля в отделение внелегочного туберкулеза.
Светлана Тумашик:
По статистике, заболеваемость внелегочным туберкулезом невысокая, но в нашей деятельности главное — вовремя его выявить, не упустить время. К тому же пациенты с установленным туберкулезом в органах дыхания, которые находятся на длительном лечении и принимают не одну группу противотуберкулезных препаратов, имеют побочные эффекты.
Узкие специалисты помогают нам обследовать больных и облегчать им перенесение тяжелых длительных схем терапии. Кроме того, часто у человека, который проходит лечение от туберкулеза, имеются сопутствующие заболевания. И здесь врачи тоже работают совместно.
Если при диагностике легочного туберкулеза хорошо проявляет себя скрининг-метод — флюорографическое исследование органов дыхания, то при определении внелегочного туберкулеза есть свои особенности.
Оксана Цупро, врач-лаборант (заведующий) клинико-диагностической лаборатории.
Светлана Тумашик:
У пациента, как правило, имеется какое-то заболевание, которое расценивается лечащим врачом как неспецифическое. Проводится курс противовоспалительной терапии, но он оказывается неэффективным, заболевание рецидивирует. И здесь нашим коллегам из общелечебной сети уже стоит задуматься: почему лечение неэффективно и не может ли здесь скрываться другое заболевание? И направить такого пациента к нам, где травматолог-ортопед дообследует его и исключит или подтвердит диагноз.
С какими еще заболеваниями врач может перепутать внелегочной туберкулез? Что касается костной системы — это артриты, спондилиты, спондилодисциты. Урологический туберкулез маскируется под пиелонефриты, заболевания мочеточников.
Встречается туберкулез женской половой сферы. Все женщины с диагнозом «бесплодие» проходят через центр. В протоколах лечения этой патологии прописана консультация гинеколога фтизиатрического отделения.
У каждой специализации врачей в амбулаторных учреждениях есть свои группы риска по внелегочному туберкулезу. И врачи центра проводят учебу, еженедельно выезжая в какие-то учреждения города, выборочно смотрят там карточки пациентов из группы риска. Это особая часть работы — контроль тех пациентов, у которых вероятность заболеть туберкулезом в 5 раз выше, чем у других.
Врачи рассказывают, что раньше схемы лечения устойчивого туберкулеза были рассчитаны на 2 года ежедневной химиотерапии из 5 групп препаратов. Сейчас на смену пришли новые короткие схемы лечения, которые позволяют завершить его при благоприятном течении через 6–9 месяцев.
Врач-лаборант бактериологической лаборатории Елена Василевич отбирает биологический материал пациента.
Светлана Тумашик:
У женщин с бесплодием, вызванным наличием туберкулеза, есть отличный шанс после полного выздоровления стать мамами. Всегда, когда смотришь медицинские карты, радостно, когда после лечения и обследований стоит такая долгожданная запись нашего гинеколога: «беременность».
По завершении лечения фтизиатры центра наблюдают пациента еще до двух лет. Потом он направляется к терапевту, и с этих пор будет относиться к группе угрожаемого риска по туберкулезу. Задача терапевта — ежегодно обследовать пациента и не пропустить рецидив болезни.
Врач-рентгенолог Юлия Парханович анализирует рентгеновские снимки пациента с туберкулезом.
Семейный доктор
Специалисты подчеркивают, что тенденция современных родителей отказываться от БЦЖ-вакцинации, которая делается в роддоме на третьи сутки жизни ребенка и формирует иммунитет к туберкулезу, может оказаться для малыша роковой.
Наталья Вислоух:
Ребенок всегда заражается от взрослого. Он рождается стерильным и впервые в своей жизни сталкивается с инфекциями. И если мама с малышом проехались в лифте с соседом, который болен активной формой туберкулеза, шансов выжить у невакцинированного малыша совсем мало.
К этому возрасту еще нет иммунитета, и пока иммунные клетки будут его вырабатывать, туберкулез уже погубит ребенка. Вакцинация в роддоме даст защиту на первые 4–5 лет жизни. Поэтому важно, чтобы врачи-акушеры-гинекологи еще на этапе ведения беременности формировали у женщины понимание, для чего нужны прививки.
По словам главного фтизиатра, заболеваемость туберкулезом среди детей и подростков в Минске снижена до минимальных показателей, потому что ведется работа со взрослыми. С 2019-го по 2022 год было только по одному случаю выявления заболевания у ребенка и подростка, который находился в контакте с дедушкой, болеющим туберкулезом. Она часто называет врачей центра семейными докторами. Ведь от того, как грамотно и тщательно фтизиатр соберет анамнез, зависит многое.
Ирина Ляхович, медицинская сестра фтизиатрического отделения №3.
Светлана Тумашик:
Коварство туберкулеза в том, что активная его форма долго может не давать жалоб, а пациент будет уже заразен. Именно профилактические осмотры позволяют выявить более 80 % случаев заболевания туберкулезом. И главная лакмусовая бумажка в данном случае — флюорография. Если работа хорошо ведется на профилактическом уровне, то на лечебном ее будет мало. Мы убеждены, что смертности от туберкулеза не должно быть в 21-м веке. У медицины есть все возможности вылечить это заболевание. Главное и самое важное — вовремя его выявить.
«Молодые» патологии
С 2021 года во фтизиатрическую службу пришли новые группы наблюдения — системное аутоиммунное заболевание саркоидоз легких и микобактериоз органов дыхания — неинфекционное заболевание, вызываемые атипичными (нетуберкулезными) формами микобактерий с формированием в пораженных органах и тканях гранулематозного воспаления.
Сейчас в центре насчитывается более 1 000 таких больных. Эту группу пациентов собирали, чтобы взять под свое наблюдение, долго. Фтизиатры работали в поликлиниках, составляли планы наблюдения. В настоящее время саркоидоз выявляется чаще всего у пациентов от 30 до 40 лет, которые COVID-19 перенесли на ногах.
Светлана Тумашик:
Организм боролся, вышел из этой инфекции, но иммунитет остался в напряжении. На напряженный иммунитет наслаивается необязательно даже вирусная инфекция, а любой стресс, и такие заболевания, как саркоидоз и микобактериоз, могут проявиться. Микобактерии вызывают в легких такие же изменения, с полостями распада легочной ткани, как и при туберкулезе.
Здесь очень важна качественная дифференциальная диагностика, потому что одно из заболеваний заразное, опасное для всех окружающих, а второе нет. После пандемии заболеваемость и саркоидозом, и микобактериозом среди населения подросла. Мы сразу почувствовали по увеличению количества пациентов в нашем центре. Это логичное последствие пандемии, которая снизила иммунитет у большого числа граждан.
