Всемирный день борьбы с астмой, или Международный астма-день, ежегодно проводится в первый вторник мая под эгидой Глобальной инициативы по астме (Global Initiative for Asthma — GINA) при поддержке ВОЗ.
Бронхиальная астма является одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Болезнь чаще начинается в детском или юношеском возрасте и оказывает значимое влияние на жизнь человека, ухудшает ее качество и накладывает определенные ограничения.
Почему важно вовремя поставить диагноз и назначить лечение? Какие методы диагностики существуют? К какому врачу обращаться пациенту? Достаточно ли посетить врача общей практики? Когда нужна помощь узких специалистов? Почему нельзя прерывать лечение даже при длительной ремиссии? Эти и другие вопросы обсудили за круглым столом в редакции «Медицинского вестника».
В дискуссии приняли участие:
Вадим Сушинский, заведующий кафедрой общей врачебной практики БГМУ, главный внештатный специалист Минздрава по общей врачебной практике, председатель ОО «Белорусское общество врачей общей практики», кандидат мед. наук.
Елена Давидовская, руководитель отдела пульмонологии и хирургических методов лечения болезней органов дыхания РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, главный внештатный пульмонолог Минздрава, кандидат мед. наук.
Сергей Артишевский, доцент кафедры пульмонологии и фтизиатрии с курсом аллергологии, иммунологии и профпатологии БелМАПО, главный внештатный аллерголог-иммунолог Минздрава, кандидат мед. наук.
Ирина Волынец, заведующая отделением пульмонологии 2-й ГКБ Минска, главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома.
Сергей Метельский, доцент кафедры военно-полевой терапии БГМУ.
Распространенность и проблема гиподиагностики
В. С.: Насколько значима проблема бронхиальной астмы для нашей страны?
Е. Д.: Являясь хроническим заболеванием, астма нуждается в постоянном медицинском сопровождении от момента выявления и на протяжении всей жизни человека. На основе клинического протокола диагностики и лечения бронхиальной астмы в нашей стране работает четкая система оценки факторов риска и выявления триггеров, верификации диагноза, подбора терапии с обеспечением лекарственными средствами, а также динамического наблюдения и коррекции лечения в зависимости от достигнутого результата (т. е. контроля астмы).
Очень важно распознать заболевание как можно раньше. До 2020 года первичная заболеваемость астмой увеличивалась каждый год — и это закономерно, что позволяло начать своевременное лечение и добиться успеха меньшими усилиями и затратами.
Пандемический эффект снижения первичной заболеваемости не только астмой, но и многими другими хроническими заболеваниями как во всем мире, так и у нас в стране (по мнению международных экспертов, скорее стоит говорить о снижении выявляемости) был обусловлен реструктуризацией системы оказания медицинской помощи. В настоящее время отмечается ожидаемый рост первичной заболеваемости, и это значит, что отработанная годами система взаимодействия врачей первичного звена и врачей-специалистов работает.
В. С.: Во всем мире существует проблема гиподиагностики бронхиальной астмы. Актуальна она и для нас?
С. М.: Да, это одна из важнейших проблем. Чем позже мы диагностируем бронхиальную астму, тем на более запущенных стадиях пациент начинает получать адекватную терапию. Цифры статистики говорят, что в Минске заболеваемость бронхиальной астмой едва превышает 1 % среди взрослого населения, по республике и того меньше. Однако результаты эпидемиологических исследований в разных странах свидетельствуют минимум о 4–7 % и более заболеваемости. Условно говоря, на один диагностированный случай астмы приходится 4–5 невыявленных.
И. В.: Нередки ситуации, когда пациенты долгое время обращаются в поликлиники с такими симптомами, как кашель или свистящие хрипы, но диагноз не ставится. К слову, мы провели анализ, как в поликлиниках оказывается пульмонологическая помощь. Его результаты показали, что она требует оптимизации. Очень много выполняется спирограмм, тогда как пробы с бронходилататорами делаются не так часто, как следовало бы.
Не только пульмонолог и аллерголог
В. С.: Кто кроме пульмонологов и аллергологов имеет право выставить диагноз «бронхиальная астма»? Входит ли это в компетенцию врача общей практики?
Е. Д.: Естественно, что врач первого контакта для пациента с любыми жалобами — это врач общей практики. Оценивая состояние пациента, анализируя анамнез жизни и заболевания, именно врач первичного звена назначает и проводит основные диагностические исследования. Если нужны какие-то специализированные методы обследования, которые недоступны в общетерапевтической практике, пациент направляется к врачу-специалисту (аллергологу или пульмонологу). Вместе с тем диагноз «бронхиальная астма» может выставить любой врач, который ее заподозрил, оценил симптомы и подтвердил заболевание, используя необходимые диагностические методики в соответствии с утвержденным клиническим протоколом.
С. М.: Абсолютно согласен с Еленой Игнатьевной. Этот диагноз имеет право поставить любой квалифицированный доктор, неважно, врач общей практики, пульмонолог или аллерголог. Главное, чтобы были соблюдены все диагностические критерии. Следует учитывать, что при таком заболевании, как бронхиальная астма, нет ни одного патогномоничного симптома. Это должны понимать все — и врачи, и пациенты.
Например, та же проба с бронхолитиком даже в случае положительного результата не дает основания для постановки диагноза. Аналогичная ситуация и с провокационными пробами, подтверждающими гиперреактивность дыхательных путей. Если никаких других данных за астму не выявляется (нет характерных жалоб, соответствующего анамнеза заболевания, сухих хрипов в легких), а только один изолированный положительный результат бронхопровокационного теста, то это лишь синдром бронхиальной гиперреактивности, но не диагноз «бронхиальная астма».
В. С.: Хочу подчеркнуть, что изначально мы отталкиваемся от симптомов, разнообразия клинических проявлений, и это может быть не только классическая астма, описанная в учебниках.
Именно жалобы и анамнез пациента должны заставить врача думать о диагнозе «бронхиальная астма».
Проявления заболевания могут быть разнообразны, что нередко сбивает в диагностическом плане наших коллег. Для врачей первичного звена доступны все методы, в том числе лабораторной диагностики, позволяющие подтвердить или опровергнуть этот диагноз.
И. В.: Достаточно часто допускаются ошибки при дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы. Например, вместо ХОБЛ ставится бронхиальная астма. Иногда возникает ситуация, когда не совсем понятно, какое заболевание превалирует. При дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и ХОБЛ необходимо учитывать клиническую картину, факторы риска, семейный анамнез и анамнез курения, функциональные методы обследования.
Е. Д.: Соглашусь с Вадимом Эдуардовичем — не всякая астма укладывается в «книжный» вариант. Тем важнее преемственность первичной и специализированной медицинской помощи, так как в таких случаях необходимо динамическое наблюдение, что позволяет в равной степени избежать как гипо-, так и гипердиагностики.
Аллергологический компонент генеза бронхиальной астмы
С. А.: Если мы не уточнили степень сенсибилизации, нельзя говорить, что у пациента есть аллергическая форма бронхиальной астмы. Это принципиально.
Обязательно нужно уточнить спектр сенсибилизации. Чаще всего это ингаляционные аллергены: бытовые — пыль, эпидермальные аллергены домашних теплокровных животных (самые опасные — шерсть кошки и собаки), а также аллергены плесневых грибов.
Причем последние бывают как внутрижилищные (пенициллин), так и внешние. По сути, плесень есть практически везде. Тот же плесневелый хлеб, комнатные растения (корка плесени на земле). Все это может провоцировать аллергию.
Еще одна группа ингаляционных аллергенов — пыльцевые. Они вызывают сезонное обострение и ухудшение клинических состояний. Особенно опасна поздняя весна, когда идет резкое повышение температуры воздуха, все расцветает, а дождя нет. Происходит повышение концентрации пыльцевых аллергенов в воздухе, что ведет к резкому увеличению госпитализации больных, причем даже тех, у кого ранее не было астмы. Такие состояния очень опасны, так как приводят к тому, что у 30 % больных с поллинозом в результате таких погодных условий может развиться бронхиальная астма.
Астма, ринит, ангиоотек и крапивница — все они протекают по первому типу аллергических реакций. Это немедленный тип. То есть любой контакт с аллергеном сопровождается клиническими проявлениями в виде бронхообструкции.
Диагностические этапы специализированной помощи
Е. Д.: Бронхопровокационные тесты проводятся только в специализированных условиях. Кроме того, в ряде случаев нужна дифдиагностика с другими заболеваниями, которые сопровождаются различными нарушениями дыхания. Эти обследования также требуют определенных условий и могут выполняться только врачом-специалистом.
В. С.: Получается, что лечение не может быть назначено до тех пор, пока не будет выполнена консультация врача-специалиста?
Е. Д.: Не совсем так. Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы (взрослое население) является утвержденным документом для применения врачом любого профиля.
Базисная терапия
В. С.: При бронхиальной астме важно своевременное назначение терапии. Вместе с тем установление диагноза может затягиваться. Это приводит к тому, что, с одной стороны, ухудшается качество жизни пациента, с другой — неконтролируемое течение астмы ухудшает прогноз.
С. М.: Для того чтобы назначить своевременное лечение, и существуют клинические протоколы. Базисной терапией бронхиальной астмы является назначение ингаляционных кортикостероидов, подавляющих воспалительный процесс в дыхательных путях независимо от того, аллергическая астма или нет. В данной ситуации это не является специфическим лечением. Далее мы выбираем ту дозу, которая, как правило, позволит добиться контроля над заболеванием. В последующем — коррекция данной терапии. Ориентировочно пересмотр объема базисной терапии проводится каждые три месяца.
В. С.: Некоторые пациенты принимают коротко действующие симпатомиметики и говорят, что получают быстрый эффект и этого достаточно.
И. В.: К сожалению, такие пациенты встречаются довольно часто, особенно с легкой астмой, они прибегают к ситуационному приему b2-агонистов. Хотя даже при легкой астме должны назначаться ингаляционные глюкокортикостероиды. Возможно, это и наша ошибка, не всегда мы правильно и доступно все объясняем пациентам. Иногда они не выполняют наши предписания, но назначение b2-агонистов встречается в клинической практике достаточно часто.
С. А.: Лечение аллергической бронхиальной астмы, которая распространена достаточно широко, имеет ряд нюансов. Общие подходы — назначение базисной терапии, прежде всего глюкокортикостероидов, и пролонгированных b2-агонистов. Особенность заключается в установлении режима гипоэлиминации — гипоаллергенного быта, который максимально способствует устранению контакта с причинно-значимыми аллергенами.
Кроме элиминационных мероприятий, если есть такая возможность, мы можем проводить специфическую иммунотерапию, направленную на изменение патогенеза реагирования организма на взаимодействие с аллергенами (классическую либо сублингвальную). Такая терапия рассчитана на определенный срок. Курс длится около 3 лет. Если пройти его полностью, это позволяет добиться контроля над клиническими проявлениями аллергии в течение 5 лет.
Кроме того, лечение больных с бронхиальной астмой аллергического генеза осуществляет Республиканская больница спелеолечения. Люди, которые прошли спелеокомплекс, отмечают, что в среднем от 6 до 8 месяцев у них продолжается стойкая ремиссия клинических проявлений.
В. С.: Хочу обратить внимание, что течение астмы может отличаться в различные периоды года. Вместе с тем нередко сталкиваешься с пациентами, которым назначено «трафаретное» лечение, и оно совершенно не меняется не только в течение месяцев, но и лет.
Е. Д.: Мы уже отмечали, что бронхиальная астма — хроническое заболевание. И оно требует постоянной терапии, которая нацелена на достижение контроля. Критерии контроля также прописаны в клинических протоколах, на которые ориентируется доктор при оценке динамики. Если этого не получается добиться, пересматривается объем терапии в сторону увеличения.
В случае успешного лечения и выполнения пациентом всех рекомендаций, когда астма приобретает контролируемое течение на протяжении не менее 3 месяцев, можно говорить об уменьшении объема терапии.
Иногда, особенно у пациентов с атопической астмой, когда была проведена еще и специфическая иммунотерапия, выполняются все рекомендации по режиму элиминации аллергенов, удается спуститься на самую низкую ступень терапии, оставив только ситуационное применение лекарственного препарата при появлении симптомов.
При стабильном контролируемом течении заболевания объем терапии достаточно оценивать и пересматривать раз в год при необходимости. Если пациент находится на стадии подбора терапии, первый год после установки диагноза степень контроля астмы и, соответственно, адекватность объема лечения оценивается каждые три месяца.
Критерии контролируемого течения
В. С.: Хотелось бы напомнить диагностические критерии бронхиальной астмы.
С. М.: В соответствии с критериями GINA существует специальный опросник, который включает четыре основных вопроса. Частота дневных симптомов в пересчете на неделю (норма — не больше 2), частота ночных эпизодов (за 4 недели не должно быть ни одного эпизода), кратность употребления препаратов для купирования одышки (не более 2 в неделю), а также наличие любого ограничения активности, вызванное симптомами астмы.
Если пациент на все эти 4 вопроса отвечает отрицательно — течение заболевания контролируемое, если 1–2 ответа положительные — частично контролируемое, 3–4 — неконтролируемая бронхиальная астма. Руководствуясь этими результатами, врач может принять решение либо о продолжении терапии в прежнем объеме, либо о коррекции в сторону увеличения или уменьшения.
Впрочем, несмотря на установленные единые подходы, есть ряд ситуаций (это касается в том числе тяжелых случаев), которые не укладываются в стандартную картину, требуют индивидуального подхода, отдельного подбора лечения.
Ответственность пациентов и приверженность к лечению
С. А.: Мы не можем отказаться от гормональной базисной терапии, хотя у некоторых пациентов все еще есть опасения. Например, родители детей с бронхиальной астмой зачастую пытаются уйти от гормонов, но при этом добиться контроля астмы. Или период пубертата. Половые гормоны имеют ту же структуру, что и глюкокортикостероиды, поэтому половое созревание способствует ремиссии заболевания. Однако ни в коем случае расслабляться нельзя, заболевание никуда не делось, и в один момент может случиться приступ, который может завершиться неблагоприятным исходом.
И. В.: Даже легкий приступ астмы может закончиться летально. Пациент не должен пускать все на самотек — в любом случае нужно принимать базисную терапию. Даже если 5 лет нет приступов. При прекращении лечения в какой-то определенный момент, например, после вирусной инфекции, приступы могут вернуться. И это надо объяснять пациентам.
К слову, у нас во всех поликлиниках функционируют астма-школы, где обучают, как жить с бронхиальной астмой. Более того, в Минском клиническом консультативно-диагностическом центре в течение года наблюдаются пациенты с впервые выставленным диагнозом. Работает Минский клинический центр фтизиопульмонологии, в котором функционирует дневной стационар.
В. С.: Приверженность пациентов к лечению — немаловажный аспект эффективности терапии. Особенно с хроническими заболеваниями. Как правило, если пациент пропускает лечение, мгновенного эффекта не будет, он отсрочен по времени. Но так создается иллюзия, что прием тех или иных препаратов уже не нужен.
Современная терапия преимущественно ингаляционная и накладывает определенные сложности. Например, важна техника выполнения ингаляций, ей нужно обучать. Астма-школа и есть такая обучающая платформа. На визитах можно проконтролировать, как пациент сегодня дышит. Еще один механизм контроля — пикфлоуметрия, которая по-прежнему может широко использоваться в клинической практике.
Е. Д.: Мы рассчитываем на взаимодействие с пациентом, так как есть те факторы, на которые мы обязательно обращаем внимание при каждом общении с пациентом, но на которые активно повлиять не можем. Например, это касается выполнения рекомендаций по гипоаллергенному быту, соблюдению техники ингаляций и режима приема лекарственных средств, особенностей питания, поддержания физической активности.
В. С.: В заключение хотелось бы отметить, что ведение пациентов с бронхиальной астмой — командная работа врачей общей практики и узких специалистов. Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы предполагают достижение контроля над заболеванием, под которым подразумевается, что человек живет полноценной и активной жизнью, практически без ограничений.