На фоне снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза (ТБ) в мире наблюдаются и серьезные негативные изменения, главное из которых — увеличение доли пациентов с ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ).
ТБ — заболевание, требующее комплексного лечения. В настоящее время во фтизиатрии часто используется только этиотропная терапия ТБ — химиотерапия (ХТ). И хотя ее ведущее место не вызывает сомнений, однако далеко не всегда ХТ достаточно эффективна, прежде всего при наличии МЛУ и ШЛУ микобактерий туберкулеза (МБТ), отягощающих факторов и особенно их сочетания. В связи с этим необходимо более широко использовать принципы комплексного лечения ТБ, т. е. наряду с химиопрепаратами применять необходимый арсенал патогенетических, физиотерапевтических, коллапсотерапевтических и хирургических методов лечения ТБ.
При деструктивных формах ТБ, особенно при наличии МЛУ и ШЛУ МБТ, один из путей повышения эффективности терапии — применение коллапсотерапевтических методик в разных модификациях наряду с хирургическим лечением.
Одним из направлений дальнейшего развития лечения деструктивного ТБ легких является совершенствование методик сочетанного применения ХТ и методов коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса (ИП), пневмоперитонеума, клапанной бронхоблокации (КББ)), в том числе как этапа подготовки пациентов к резекционной хирургии, и внедрение коллапсотерапии в широкую клиническую практику.
Методы сочетанной коллапсотерапии и КББ позволяют значительно увеличить эффективность лечения деструктивного ТБ легких с ЛУ возбудителя. Следует отметить, что многие вопросы их применения и оценки эффективности остаются неразработанными и малоизученными.
Для определения вероятности сохранения полостей распада на фоне ХТ используем регрессионное уравнение (уравнение 1) для расчета прогнозирования возможного сохранения полостей распада на фоне ХТ:
- Z1=6,456-4,907КФ-3,682
*КП-2,169*СЗА-A,
где: КФ (клиническая форма) = 0 при инфильтративном ТБ легких в фазе распада; КФ = 1 при кавернознoм;
КП (количество полостей распада) = 0 при наличии 1 полости распада; КП = 1 при наличии 2-х полостей и более;
СЗА — синдром зависимости от алкоголя (0 — признака нет, 1 — признак есть);
A = 0 — абациллирование получено в срок до 3 месяцев; А = 4,115 — 3– 4 месяца; А = 5,189 — 5–6 месяцев; А = 25,249 — при отсутствии абациллирования.
Чувствительность метода составляет 97 %, специфичность — 80,6 %.
В случаях, когда имеются показания для комбинированной терапии — наложения ИП или проведения оперативного лечения в сочетании с ХТ, — важное практическое значение приобретает вопрос об оптимальных сроках ХТ до применения ИП или оперативного лечения.
Для определения прогнозирования сроков наложения искусственного пневмоторакса в условиях химиотерапии решается следующее регрессионное уравнение (уравнение 2):
- Z2=-5,617+1,305*(В)+3,617*(МЛУ)+1,344(Д),
где: В = 1 — возраст более 30 лет; В = 0 — возраст менее 30 лет или равен 30 годам;
МЛУ = 1 при ее наличии и равно 0 при отсутствии;
Д = 1, если диаметр полости распада более 2 см; Д = 0, если диаметр менее или равен 2 см.
Чувствительность метода составляет 90 %, специфичность — 75 %.
Для прогнозирования длительности применения ИП в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза легких используем расчеты регрессионного уравнения (уравнение 3):
- Z3=-1,076+1,385*(МЛУ)+1,315*(Пр)+1,357*(пол)+0,835*(ИС),
где: МЛУ = 1 при ее наличии и равно 0 при отсутствии;
Пр = 1 — при наличии туберкулезного процесса в объеме двух и более сегментов; Пр = 0 — при процессе менее двух сегментов;
Пол = 1 — женский пол и 0 — мужской;
ИС = 1 — при наличии интоксикационного синдрома, ИС = 0 — при его отсутствии.
Чувствительность метода составляет 65,5 %, специфичность — 83,3 %.
На основании полученных данных нами сформулирован алгоритм лечения пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких (см. рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм лечения пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких.
После первого контрольного рентгенологического обследования в каждом конкретном случае используются основные предикторы закрытия полостей распада и решается регрессионное уравнение 1. На основании данного уравнения рассчитывается значение Z1.
- При Z1≥-1,304 прогнозируется закрытие полости распада у пациентов с деструктивным туберкулезом легких в условиях ХТ, при Z1<-1,304 — полость распада в легочной ткани, вероятно, не закроется. Далее решается вопрос о тактике лечения пациента. При Z1≥-1,304 показана ХТ с рентгенологическим контролем, согласно принятым клиническим протоколам. При Z1<-1,304 целесообразно решение вопроса о более раннем применении ИП или хирургического лечения, показана консультация торакального хирурга. В случае возможности применения ИП выполняется прогнозирование длительности ведения ХТ до наложения ИП, оцениваются основные предикторы сроков ведения ХТ до наложения и решается уравнение 2.
- При Z2≤-2 прогнозируют срок ХТ до наложения ИП 3 месяца, если Z2>-2 — до 6 месяцев. Затем прогнозируется длительность применения ИП. Для этого выполняется оценка основных предикторов длительности применения ИП и решается регрессионное уравнение 3.
- При Z3 ≤1,07 прогнозируют длительность применения ИП в течение 3 месяцев, при Z3 >1,07 — до 6 месяцев.
Пример применения
Пациент У., 1987 года рождения (на момент наложения ИП полных 28 лет). При контрольном рентгенологическом исследовании (через 3 месяца после ХТ) в S1–2 слева выявлена замкнутая кольцевидная тень диаметром 31 мм, томографически — в Д1 справа полость распада (см. рис. 2).
При исследовании мокроты на МБТ выявлен рост культуры МБТ, по результатам тестирования на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) — МЛУ МБТ (HRS). Диагноз: кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+) плюс, МЛУ (HRS).
При изучении анамнеза, медицинской документации установлено, что ранее ТБ не болел. Состоит на учете у нарколога: СЗА 2-й ст., других факторов риска не установлено. Лечение по режиму ХТ для МЛУ ТБ. Абациллирован на 4-м месяце лечения. Прогнозирование сохранения полости распада выполнено в конце 4-го месяца ХТ.
Проводим решение согласно уравнению 1:
Z1=6,456-(4,907*1)-(3,682*0)-(2,169*1)-4,115=-4,735.
Значение Z1<-1,304. Прогнозируем, что каверна не закроется.
Пациенту предложен ИП. Получено согласие. Выполнена контрольная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и томографическое исследование — каверна в Д1 слева сохраняется (см. рис. 3).
Используя уравнение 2, прогнозируем длительность ХТ до ИП.
Z2=5,617+1,305*(0)+3,617*(1)+1,344(0)=2.
Данное Z2=2, прогнозируем срок ХТ до ИП — 3 месяца. Учитывая, что прогнозирование сохранения полости распада выполнено на 4-м месяце, пациенту сразу наложен ИП.
Применив уравнение 3, прогнозируем длительность ведения ИП. На момент наложения ИП клинические и лабораторные проявления интоксикационного синдрома отсутствовали. Решаем регрессионное уравнение:
Z3=1,076+1,385*(1)+1,315*(0)+1,357*(0)+0,835*(0)=0,309.
Данное Z3≤1,07, прогнозируем длительность применения ИП в течение 3-х месяцев. ИП поддерживали на протяжении 3-х месяцев. Каверна закрылась (см. рис. 4).
Таким образом, данный метод позволяет определить показания для применения ИП на ранних этапах и оптимизировать методику его использования.