В начале своего профессионального пути я наблюдала за тем, как проводится традиционная логопедическая работа с пациентами после ОНМК, и задумалась, как можно ее улучшить. Пациенты находятся на реабилитации ограниченное количество дней, и нужно максимально улучшить результат, привнеся нетрадиционные методики. У меня есть музыкальное образование, а также специализации «логопед-афазиолог», «медицинский логопед». Все эти знания помогли в полной мере реализовать на практике проект «Музыкальная терапия в логопедической практике после ОНМК». Главная цель — объединить пение и ритмы, чтобы вернуть пациенту речь.
История. Методы
Алеся Деревянко, учитель-дефектолог (логопед) Минского областного центра медицинской реабилитации «Загорье». Положительную динамику в результате занятий пением отмечал еще Пифагор. Он считал, что вибрация, которая исходит от музыкальных инструментов, попадает в резонанс с вибрациями человека, и происходит «положительный клеточный массаж».
Аристотель признавал положительное влияние музыки на здоровье, Авиценна применял музыкальную терапию для лечения психических расстройств в виде «целебного пения».
Много примеров положительного влияния музыки на психические расстройства есть и в Библии. Так, царь Саул успокаивался, и ему становилось психологически легче, когда он слушал арфу (этот сюжет запечатлен на картине Николая Загорского).
Поэтому пациентам с депрессивными расстройствами или мало мотивированным на логопедические занятия я могу принести свою виолончель. Дать потрогать ее, рассказать про инструмент интересные факты, предложить взять смычок и немного поиграть. Такие пациенты на второе занятие идут с большим удовольствием.
А пение способствует повышению тонуса мышц голосового аппарата и дыхательной системы, развитию координации между дыханием, произношением слов и интонацией. Кроме того, пение помогает восстановить память на звуки и слова, улучшает произношение и ритм речи. Этот метод работы применяется у пациентов с моторной афазией и дизартрией.
Для индивидуальной логопедической реабилитации я использую следующие методы музыкальной терапии: мелодико-интонационная терапия, мелодико-восстановительная терапия, терапевтическое пение.
Мелодико-интонационная терапия
Эта методика основана на понимании того, что здоровый и выразительный голос — равновесное сочетание ритма, интонации, громкости и дыхания. Разработана в 1973 году в США, авторы — М. Albert, N. Sparks and R. Helm.
При помощи специальных упражнений учитель-дефектолог помогает пациентам наладить названное равновесие и преодолеть оральную апраксию, метод особенно подходит для помощи пациентам с тяжелыми формами моторной афазии.
Занятия могут проходить с использованием фортепиано либо без него в тихом помещении. Метод заключается в следующем.
1. Bнaчале cовместно выбирается фраза или слова, которые вводятся в работу. Например, имя близкого, «Я хочу есть» и т. п.
2. Эта фраза записывается на отдельный лист крупным шрифтом.
3. Контакт «рука в руке» пациента и логопеда для лучшего oтражения ритма.
4. Прослушивание ритма без слов (пациeнт молчит (обязательно) и cлушает).
5. Сопряженное совместное повторение.
6. Прослушивание и отстукивание фразы co cловaми (пациент молчит и слушает).
7. Повторное сопряженное повторение.
8. Сопряженное пропевание фразы.
9. С каждым повтором логопед пропевает фразу тишe и дает возможность пациенту зaкончить фразу самостоятельно.
10. Просим пациента повторить только что сказанное.
11. Если человек повторил фразу сам, задание выполнено и дается для закрепления как домашнее задание пациенту и родственникам.
Мелодико-восстановительная терапия
Это мой авторский метод коррекции психических и физических расстройств путем использования мелодий и ритмов. Вокальные упражнения после инсульта помогают улучшить контроль над голосом, повысить гибкость голосовых связок, усилить дыхательную функцию, улучшить артикуляционный и оральный праксис.
В этой терапии используется индивидуальный подбор музыкальных распевок и предложений, которые не только стимулируют речевую активность, но и могут помочь пациенту расслабиться, поднимают настроение, способствуют снятию стресса и тревоги. Занятия с логопедом проходят в музыкальном зале под аккомпанемент фортепиано. Целевая группа — пациенты со всеми видами дизартрии, легкой или умеренной формой моторной афазии, апраксии.
В Минском областном центре медицинской реабилитации «Загорье» применяется усовершенствованная система логопедической реабилитации после инсульта, используется следующая структура занятий по музыкально-восстановительной терапии: разъяснение цели предстоящего занятия, оценка психологического состояния пациента; работа с дыханием — дыхательная гимнастика; упражнения — обычно от примарного тона либо в комфортном диапазоне, а в дальнейшем — на расширение певческого диапазона. Каждая распевка посвящена решению какой-то задачи, распевки подбираются так, чтобы улучшить речевую функцию.
В системе работы по растормаживанию речи применяются распевания мелодических упражнений по хроматической гамме в пределах двух октав вверх и вниз, которые могут включать необходимые для пациента слова или предложения.
Итак, в этой системе используются:
1. Речевой тренинг по работе с оральным и артикуляционным праксисом. Включение в работу упражнений на коррекцию динамического, мануального праксиса.
2. Музыкально-двигательные упражнения.
3. Речевой тренинг во время движения под метроном. Пациент получает задание (например, рассказать о своей профессии). Режим выполнения будет выглядеть так: 1 шаг — 1 слово.
4. Пение. Песни выбираются под логопедические задачи. Если у пациента грубые нарушения речи, то песня с медленно-распевным вариантом. Если легкие речевые нарушения, то песни с более быстрым темпом.
5. Вокальные распевки. Упражнения те же, что и в начале занятия, но можно отследить динамику: получилось лучше в конце занятия или нет.
6. Дыхательные упражнения на расслабление.
7. Обсуждение проведенного занятия (что получилось, а что нет? как чувствует себя пациент? понравилась ли такая работа?).
8. Домашнее задание (это могут быть упражнения на закрепление какой-то части занятия, которую пациент может выполнить сам в палате).
Терапевтическое пение
Терапевтическое пение может быть использовано для широкого спектра заболеваний и патологических синдромов: депрессия, тревога, бессонница, сердечно-сосудистые заболевания, онкология, ОНМК. Занятия могут проводиться как индивидуально, так и в группе пациентов. Можно использовать различные упражнения на дыхание, подбирать разные песни для достижения поставленной задачи. Целевая группа — пациенты с разными формами афазии и дизартрии. Пение особенно актуально для недостаточно мотивированных пациентов и людей с депрессивными расстройствами. Логопедическая цель: стимулирование «глобального чтения», улучшение просодической стороны речи и накопление пассивного словаря. Занятия с логопедом проходят в музыкальном зале под живой аккомпанемент фортепиано или в палате (тогда используется переносное электронное фортепиано или ноутбук).
Эта система логопедической реабилитации после инсульта состоит из уточнения у родственников любимых песен пациента (также нужно узнать, пел или не пел человек до заболевания), предложения пациенту самому выбрать песню из перечня музыкальных произведений, использования караоке (обязательно наличие слов перед глазами, подсвеченных синхронно с музыкой).
Как показывает практика, караоке воспринимается как аудирование, тем самым усиливается положительный эффект от пения. Может использоваться тактильный контакт «рука в руке», это помогает сохранять ритм во время пения и придает уверенности. Необходимы также поддержка и похвала пациента.
Метод эффективен и для групповых (малогрупповых) музыкальных занятий, когда логопед приглашает в одну группу пациентов со схожими речевыми нарушениями.
Рекомендации
1. Если у вас нет под рукой аудиотехники, то более эффективно предложить пациенту лист А4 с одним куплетом, а не с текстом всей песни на одном листе. Пациенты с тяжелыми речевыми нарушениями могут воспринимать весь текст как «текстовый шум», а размещение куплета на отдельном листочке стимулирует глобальное чтение, усиливает внимательность и контроль над текстом. Пациенты чувствуют себя более уверенно, демонстрируют лучшую динамику.
2. У пациентов, имеющих выраженную сенсорную афазию, присутствует нарушение фонематического слуха, и мелодия, как и текст, может восприниматься искаженно, что негативно влияет на реабилитацию. Лучше оставить этот метод работы до тех пор, пока у пациента не будет улучшения.
3. Для пациентов после инсульта важно выбирать песни, которые способствуют восстановлению и реабилитации: медленные и мелодичные, которые помогают расслабиться и сосредоточиться на дыхании и орально-артикуляционных движениях, песни с простыми текстами, классические хиты.
4. Для пациентов с бульбарными нарушениями и низким тонусом артикуляционных мышц можно подбирать песни с умеренным или более быстрым темпом, а пациентам с псевдобульбарным синдромом — более спокойный темп.
5. Прослушивание песен через караоке может быть более эффективным, чем обычное пение. Замедлить темп можно с помощью специальных аудиоредакторов, особенно это важно, если учитель-дефектолог или родственник не имеет музыкального слуха.
6. Подходить к вопросу музыкальной терапии следует деликатно: если пациент не хочет, заставлять его не нужно.
7. Для пациента с тяжелыми нарушениями важно выбрать песню, которую он любит или очень хорошо знает. Порой пациент ничего не может сказать, плачет, а любимую песню споет с удовольствием. Так специалист быстрее войдет в доверие.
В нашем центре музыкальные занятия проводятся 2–3 раза в неделю по 45 минут наряду с традиционными логопедическими занятиями. 75 % пациентов неврологического (реабилитационного) отделения с афазией и дизартрией посещают музыкальные занятия в комплексной логопедической реабилитации.
Выводы
Музыкальная терапия — это эффективный метод комплексного восстановления после ОНМК. Клинические наблюдения специалистов мультидисциплинарной бригады подтверждают ее положительное влияние на восстановление речевых функций, что способствует повышению качества жизни. Музыкальная терапия может быть рекомендована как дополнение к логопедической реабилитации после ОНМК.