Появление пролежней у пациента, находящегося на постельном режиме, очень неприятное и серьезное осложнение. Пролежни могут глубоко повредить кожу, мышцы и иногда кости, вызвать инфекции вплоть до сепсиса и даже привести к летальному исходу.
Пролежни гораздо легче и дешевле предупредить, чем лечить, в этом процессе очень важен грамотный уход за пациентом. Об основных аспектах профилактики пролежней и обработке раневой поверхности «Медвестнику» рассказала Оксана Дуденас, медицинский работник отдела планирования и организации паллиативной медицинской помощи РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, тренер по кинестетикс и уходу на дому.
Оксана Юргисовна — специалист с большим опытом работы с лежачими пациентами. Современным методикам она обучалась на стажировках в Норвегии и Дании, а сейчас сама охотно делится опытом — проводит тренинги для медсестер и младшего медперсонала.
Факторы, способствующие развитию пролежней
Пролежни — это участки ишемии и некроза тканей, возникающие в результате длительного сдавления между костными выступами скелета человека и поверхностью постели, если пациент долго находится в одной позе без движения.
«Помните о повышенном риске появления пролежней, если вы ухаживаете за человеком, который не может самостоятельно менять положение тела, имеет проблемы с весом (избыточный вес или истощение), часто потеет, страдает от недержания мочи, кала, от сосудистых заболеваний, трофических язв, диабета».
Развитию пролежней способствуют:
- обездвиженное положение в течение двух и более часов;
- пожилой возраст;
- гипотрофия, обезвоживание, недостаточное поступление с пищей белка, аскорбиновой кислоты;
- неврологические нарушения (двигательные, сенсорные);
- недостаточный гигиенический уход;
- наличие складок на постельном, нательном белье;
- нарушения в технике перемещения больного.
«Следите, чтобы в постели не было крошек, заломов. Выбирайте одежду из натуральных тканей, без грубых швов, пуговиц, молний; носки и трусы без тугих резинок. Если у пациента стоит мочевой катетер или нефростома, следите, чтобы они не сдавливали кожу».
Риск пролежней возникает при любом положении тела, если пациент более 2 часов находится без движения лежа. При положении сидя/полулежа нужно менять положение каждый час! При каждом изменении положения — осматривать зоны риска возникновения пролежней. Следить за тем, чтобы в положении на боку больной не лежал на большом вертеле (см. рис. 1).
Рисунок 1. Места локализации пролежней
Активация пациента в постели
Перемещения необходимо выполнять с первого дня нахождения больного в «вынужденном» положении. Поворачивайте пациента каждые 2 часа (днем и ночью!) в следующей последовательности: спина — левый бок — спина — правый бок. Положение на животе — только по согласованию с врачом! При инсультах укладывание на живот не используется (см. рис. 2).
Рисунок 2. Варианты положения тела и использования валиков
Рекомендуется проводить комплекс физических упражнений или пассивной гимнастики не реже 1–2 раз в день и легкий массаж тела для улучшения микроциркуляции крови.
Поворот со спины на правый бок в технике кинестетикс
Правую руку пациента отводим в сторону. Сгибаем левую ногу в коленном суставе. Левой рукой берем левую руку пациента, а правую руку держим на его левой согнутой ноге.
Осторожно тянем на себя левой рукой левую руку пациента, правой поворачиваем к себе правую ногу.
Движения должны быть плавные, бережные. Если пациент не разговаривает и не может сказать о боли, то нужно следить за реакцией по его лицу.
Пациент оказывается на боку.
Самая оптимальная высота кровати для ухаживающего за пациентом — когда в положении стоя он касается согнутыми ладонями рук горизонтальной поверхности кровати.
Используются: функциональная кровать, противопролежневый матрас (в крайнем случае максимально плоский), максимально легкое одеяло, дополнительные подушки и валики, держатели для стоп, специальные поддерживающие гелевые подушечки, подушки для беременных. Например, в положении больного на боку нужно положить подушку между коленями и лодыжками, в положении на спине — под пятки.
Ошибка! Часто родственники, уложив близкого человека на противопролежневый матрас, считают, что это панацея и его можно реже переворачивать. Это неверно: в любом случае надо менять положение тела обязательно каждые 2 часа! К сожалению, приходилось видеть таких пациентов на дому, на самых дорогих матрасах, при этом обнаруживались повреждения, уже дошедшие до кости. Ведь пролежень может возникнуть всего за 2–3 часа, проведенных без движения!
В принципе противопролежневые матрасы или системы хороши для совсем обездвиженных больных. Если же человек сохраняет способность хоть каких-то самостоятельных движений, например, может сам повернуться со спины на бок или протянуть руку и взять поильник, то лучше не торопиться укладывать его на противопролежневую систему. Потому что на ней сложно двигаться и больной очень быстро потеряет навыки самостоятельных движений.
«Сейчас есть много разных функциональных кроватей, с возможностью поднять изголовье, ножную часть или середину, в продвинутых моделях можно даже делать угол 90 градусов и положение пациента сидя. Некоторые родственники не знают, что такую кровать можно взять в пунктах проката.
Если же семья ограничена в средствах и используется обычная кровать, то можно сделать простое приспособление из трех дощечек фанеры шириной, равной ширине кровати, и высотой примерно 10–15 см, скрепив их мебельными петлями как треугольник, или трехсторонний клин. Его кладут под матрас в проекции самых тяжелых частей тела — таза, грудной клетки, а также в изголовье и периодически передвигают. За счет этого смещается давление костных выступов, то есть мы можем быстро и просто разгружать сдавленные участки тела и улучшать кровоток».
Гигиена
У ослабленных лежачих пациентов кожа, как правило, тонкая, сухая, ее тургор снижен. Ее нужно очищать, увлажнять, питать, защищать.
Используются профессиональные косметические средства:
- для очищения — салфетки, лосьоны, гели, шампуни, кремы, пенки;
- для регенерации и активации тканей — бальзамы, гели, кремы, эмульсии, масла;
- защитные кремы.
Нужно менять нательное и постельное белье не реже раза в сутки и при необходимости: после дефекации, мочеиспускания, при загрязнении, своевременно менять впитывающие средства и пеленки.
Следует проводить интимную гигиену при каждой смене подгузника или после каждого мочеиспускания/дефекации, после гигиенических процедур обрабатывать кожу защитным кремом.
«Лучшее средство очищения — вода и нейтральное мягкое мыло без антибактериального эффекта. При мытье нужно использовать мягкие губки-мочалки из натуральных материалов. Если пациент очень тяжелый и родственники не в состоянии его помыть в ванной или душе, рекомендуется хотя бы раз в 7 дней использовать тазик, воду и мыть в кровати.
Если же и такой возможности нет, то нужно применять профессиональную косметику «3 в 1», которая очищает, питает и защищает кожу. При этом не требуется смывание, то есть такой крем наносится и через 1–2 минуты поверхность тела просто протирается салфеткой. Некоторые такие средства гигиены нейтрализуют неприятные запахи. Для профилактики пролежней нужно наносить специальные защитные кремы с цинком, аргином на проблемные места (крестец, ягодицы, костные выступы на спине, пятках)».
Ошибка! Нельзя использовать антисептические салфетки для гигиены подверженных риску пролежней зон, так как они сильно сушат кожу. Эту ошибку допускают не только родственники при уходе на дому, но и нередко медперсонал в стационарах: обрабатывают, например, антисептическими салфетками паховую область, что совершенно недопустимо и приводит к сильному раздражению, высыпаниям.
Ошибка! Обтирание тела смесью шампуня с водкой — очень грубая ошибка. Я бы даже назвала это просто вредительством! Спирт испаряется и сильно сушит кожу. Если совсем нет средств на уходовую косметику, то купите самый простой увлажняющий защитный крем, только не детский, а для взрослых.
У лежачих пациентов, находящихся в подгузниках, резко возрастает риск пролежней в области крестца из-за агрессивной влажной среды.
«Инвалиды I группы имеют право на субсидию за приобретенные подгузники. Для этого нужно обратиться в поликлинику по месту жительства и получить заключение ВКК о необходимости пользования подгузниками, урологическими прокладками, впитывающими пеленками.
Затем обратиться в территориальный центр социального обслуживания с заявлением и чеками на приобретенные средства гигиены с датами, начиная со дня выдачи справки ВКК. Субсидия выплачивается, как правило, раз в квартал, ее размер одинаков для всех».
Ошибка! Неправильно подобранный по размеру подгузник, несоблюдение частоты смены подгузников — очень распространенные ошибки. Производитель обычно пишет объем талии в сантиметрах, а люди меряют почему-то объем бедер, и такой (не по размеру) подгузник протекает.
С целью экономии нередко надевают один подгузник на день, один на ночь. Если подгузник имеет линию индикации наполняемости и вы видите, что она на максимуме, то срочно его меняйте, чтобы не получить быстрое развитие пролежня в агрессивной влажной среде.
«Также не стоит забывать «активировать» подгузник перед надеванием на пациента.
В упаковке подгузники лежат в максимально компактном виде, целлюлоза впитывающего слоя утрамбована, ее нужно «распушить», для этого пожать, помять в руках. Тогда подгузник будет гораздо лучше впитывать. К сожалению, даже персонал в стационарах часто не знает об этом».
Ошибка! Пациент с частичным недержанием мочи не должен находиться в подгузниках круглосуточно. Если человек в сознании, с частичным недержанием мочи только в начале мочеиспускания, а потом может проконтролировать себя и позвать сиделку, то лучше (и гораздо экономнее) вместо подгузников использовать урологические прокладки (бывают и для мужчин). Они снижают зону влажной агрессивной среды и риск пролежней.
Ошибка! В дополнение к подгузникам не надо укладывать пациента на специальные непромокающие пеленки или клеенку. Возникает парниковый эффект, пациент лежит мокрый, а это прямая провокация пролежней. Такие одноразовые пеленки или клеенка предназначены только для проведения гигиенических процедур при смене подгузника, мытье пациента. Если так боитесь протеканий в другое время, то подкладывайте под область таза старое х/б постельное белье, фланелевую ткань, сложив их в 3–4 слоя.
Ошибка! Нельзя массировать пролежни 1–2-й степени! Иногда, обнаружив красное пятно и убедившись, что это пролежень 1–2-й степени, начинают его растирать, натирать спиртом и пр., но это неправильно. Можно легко массировать зону вокруг, но не сам пролежень, потому что там микроциркуляция отсутствует и грубое воздействие только повысит повреждение и риск инфицирования.
Важно: даже при появлении пролежней 1-й степени нужно обратиться к врачу. При выявлении пролежней 2–4-й степени — привлечь квалифицированного специалиста для оценки необходимости хирургического вмешательства. Начинать лечение пролежней следует незамедлительно: ухудшение раневого процесса может произойти за несколько часов. Соблюдать правила асептики и антисептики. Поддерживать в ране влажную среду и качественный воздухообмен. Не допускать продления давления на пораженные участки. Соблюдать гигиену рук!
Нельзя: использовать для лечения раны агрессивные антисептики, такие как фукорцин, камфорный спирт, салициловая кислота, перекись водорода, перманганат калия, спиртовой йод. Они усугубляют раневой процесс.
«Если пролежень появился, особенно 2–4-й степени, то нужно приготовиться к длительному процессу ухода за раневой поверхностью. Основная цель при 1–2-й степени — избежать инфицирования раны и поспособствовать восстановлению микроциркуляции.
При 3–4-й степени, когда есть некротические ткани, всякие наружные кремы, мази по сути бессмысленны. Только после удаления омертвевших участков и оценки раневой поверхности принимается решение о наружных средствах. Иногда путают степени пролежня и стадии заживления раны,но это разные понятия».
Стадии заживления раневой поверхности
Важно использовать современные перевязочные средства в зависимости от стадии раневого процесса.
Ошибка! Не стоит использовать марлевые салфетки на раневой поверхности. Сетчатая структура марли, пропитываясь экссудатом, вклинивается в нарастающую грануляционную ткань и срывает ее при смене повязки.
Настоятельно рекомендую использовать пленочные пластыри с абсорбирующей прокладкой. Во-первых, абсорбирующий слой впитывает экссудат, а дышащая пленочная поверхность защищает от инфицирования, не пропускает влагу, то есть в них можно даже мыть пациента.
Клеятся такие пластыри на 5–7 дней. На 3–4-й стадиях очень хороший эффект дают альгинатные повязки, ими можно тампонировать карманы больших пролежней. Альгинат впитывает экссудат и превращается в желеобразную структуру, которая легко убирается при обработке, не разрушая грануляционную ткань.
