Вопросы профилактики и лечения пролежней и в век высоких технологий остаются актуальными для медицинских работников и родственников тех пациентов, которые вынуждены находиться на постельном режиме. В первую очередь в отделениях анестезиологии и реанимации, нейрохирургии, онкологии, травматологии.
Недостаточное внимание к противопролежневым мероприятиям приводит к серьезным проблемам: увеличивается продолжительность госпитализации больного, к затратам на лечение пациента по поводу основного заболевания прибавляются дополнительные расходы на лечение пролежней и присоединившейся инфекции и т. д. Помимо физического дискомфорта пролежни негативно влияют на моральное состояние пациента.
Факторы риска
Когда человек лежит или сидит, тело своей тяжестью создает давление на кожу и мягкие ткани, что влияет на их кровоснабжение. Наибольшее давление испытывают участки, непосредственно соприкасающиеся с прилегающей поверхностью (см. рис. 1.). Плохой приток крови к тканям вызывает неприятные ощущения и заставляет менять положение тела, двигаться. Однако у пожилых людей, ослабленных постинсультных больных, пациентов без сознания этот естественный механизм нарушен по разным причинам (иммобильность, нарушение иннервации определенных областей тела, снижение болевого порога и пр.). В итоге давление на некоторые участки тела и продолжающаяся ишемия приводят к повреждению кожи и подлежащих тканей, развитию некроза.
Для того чтобы сформировался пролежень, достаточно всего двух часов!
Если давление сохраняется в течение длительного времени, патологический процесс может распространяться вглубь вплоть до кости. Кроме того, причинами повреждения тканей могут стать трение и/или сдвиг во время перемещения либо когда человек не в состоянии удерживать правильную посадку, сползает с кровати. Повышен риск у пожилых людей с атрофичной кожей и мышцами. Повреждения чаще возникают на участках с минимальной толщиной мягких тканей.
Величина давления на кожу и мягкие ткани зависит от веса пациента и размера зоны контакта между телом и соприкасающейся поверхностью. Таким образом, поверхность, на которой будет лежать или сидеть пациент, имеет ключевое значение для профилактики и лечения пролежней.
Самая простая профилактика пролежней — повороты тела. Даже если используется противопролежневое устройство, необходимо стимулировать людей к регулярным сменам положения и поворачивать пациентов по крайней мере через каждые два часа.
Что такое противопролежневое устройство?
Это специальные кровати, матрасы, накладки, подушки для кресел и инвалидных колясок и средства защиты пяток, которые предотвращают избыточное давление на определенные участки тела и снижают вероятность развития пролежня. Механизм их работы — перераспределение давления.
Добиться этого можно двумя путями:
- позволяя телу пациента погрузиться в них (при этом вес и давление распределяются по большей площади);
- периодически снимая давление с определенных участков тела (ткани восстанавливаются, после чего снова могут выдерживать прилагаемое к ним давление).
При высоком риске развития или наличии пролежней человек как минимум должен находиться на матрасе из высоковспененного материала. Противопролежневые устройства следует использовать во всех ситуациях, например, когда пациент лежит в кровати, сидит в кресле или перемещается в инвалидной коляске, а также при транспортировке. В положении сидя люди подвергаются большему риску развития пролежней, поэтому нужны противопролежневые устройства в виде подушек, снижающие или перераспределяющие давление.
Типы противопролежневых устройств:
- специальные кровати для пациентов с высоким индексом массы тела;
- матрасы (из специализированной пены, заполненные воздухом или гелем, переменного давления, флюидизирующие кровати);
- подушки для пациентов с риском пролежней, которые сидят в креслах и колясках;
- накладки — дополнительные устройства, которые размещаются на матрасе для создания противопролежневого эффекта;
- защита пяток — устройство, защищающее кожу на пятках от сдвига и трения, а также предотвращающее вращение стопы.
В отделении реанимации и интенсивной терапии для пациентов нейрохирургического профиля ГКБСМП применяется график, где расписаны изменения положения тела пациентов, не способных это делать самостоятельно. С 6 до 24 часов их переворачивают поочередно на левый, правый бок и спину через равные промежутки времени. Это касается пациентов без пролежней. В случае наличия пролежней для пациента составляется индивидуальный график.
Дело выбора
Выбор противопролежневых устройств сегодня достаточно широкий, поэтому следует прислушаться к рекомендациям специалистов. Также необходимо учитывать следующие факторы:
- Вес и рост пациента.
- Физическое состояние (может ли человек менять свое положение, сидеть, можно ли его транспортировать).
- Состояние кожи (матрасы из пены, например, могут повышать температуру кожи и, следовательно, ее влажность, тем самым увеличивая риск повреждений).
- Влияние на особенности ухода за пациентом (например, некоторые накладки на матрасы могут увеличить высоту, при этом защитные перила больше не будут предотвращать падение, трудно будет вставать с кровати или присаживаться на нее).
- Комфорт пациента (некоторые противопролежневые устройства издают шум и могут мешать спать).
- Частота замены противопролежневого устройства.
- Насколько легко их чистить/дезинфицировать (некоторые противопролежневые устройства нуждаются в чистке и обслуживании).
- Противопролежневые устройства должны рассматриваться как часть комплексной стратегии лечения. Потребности пациента должны учитываться, даже если финансирование считается ограниченным.
Оценка и документация
Необходимо ежедневно оценивать, насколько хорошо противопролежневое устройство работает. Оборудование нужно регулярно проверять. Все действия должны быть задокументированы, чтобы другие люди, занятые в процессе лечения и ухода за пациентом, знали, что было и чего не было сделано. Пациентов на противопролежневых устройствах нужно регулярно перемещать и/или поворачивать, чтобы убирать давление с тех или иных частей тела.
Как эффективно поддерживать пациента?
1. Использовать правильное противопролежневое устройство:
- проводить оценку его эффективности ежедневно;
- правильно использовать оборудование, не превышать весовые и другие ограничения.
2. Защищать зоны высокого риска развития пролежней (крестец, пятки):
- пятки должны всегда «парить»;
- кожа должна быть чистая, сухая, хорошо увлажненная.
3. Документируйте повороты/изменения позиции тела пациента (поворачивайте его чаще, если кожа остается красной либо на ней появляются какие-либо дефекты).
Независимо от типа противопролежневого устройства продолжайте регулярно поворачивать, изменяя положение тела пациента; не забывайте проверять, чтобы постельное белье и одежда не были измяты, а в местах, где тело соприкасается с поверхностью, во время изменения его положения отсутствовали сладки. Убедитесь, что пациент знает, почему его поворачивают — некоторые могут менять положение тела самостоятельно.
Как снизить риск?
Регулярный осмотр кожи на участках костных выступов позволит заметить ранние признаки повреждения.
Следует:
- Документировать, какое противопролежневое устройство используется, время и положение пациента, состояние кожи.
- Учитывать все устройства, используемые пациентом, включая кресла-коляски и сидения в машинах.
- Не забывать о том, что высокие матрасы и подушки для сидения в креслах-колясках и боковые поручни могут влиять на независимость пациента и его безопасность.
- Регулярно проводить повторную оценку применимости данного противопролежневого устройства у пациента.
- Производить смену положения тела/поворот пациента, когда используются противопролежневые устройства (при необходимости использовать специальные приспособления).
- Удостовериться, что нет складок, мятых участков одежды и белья в местах, где тело пациента соприкасается с поверхностью противопролежневого устройства после репозиционирования.
- Удостовериться, что высота матраса или накладки на матрас не превышает высоту боковых поручней-ограничителей.
- Поощрять и побуждать пациента менять положение тела не реже чем через каждые 15 минут.
- Мониторить состояние кожи и гидратационный статус пациента.
Правила «не»:
- Не превышайте разрешенный вес при использовании противопролежневого устройства.
- Не пренебрегайте защитой пяток.
- Не используйте активные устройства для людей с травмой позвоночника или нестабильными переломами.
- Не используйте противопролежневое устройство, которое мешает пациенту самостоятельно передвигаться.
- Не используйте кровати и матрасы, не подходящие пациентам по длине и размеру.
- Не используйте такие продукты, как защитное средство при недержании мочи, для контроля влажности кожи, при применении противопролежневых устройств из пены.
- Не используйте подушки для увеличения длины матраса.
img src="/images/15_рисунок_2.jpg" alt="" width" heigh" class" style" />В В"ликобритании, например, разработаны и активно внедряются две инициативы, направленные на предотвращение повреждений кожи и развития пролежней: пятиступенчатый план ухода и «Крест безопасности» (Safety Cross) (см. рис. 2).
При поступлении за каждым пациентом закрепляется койка и календарь, окошки (дни) которого расположены в виде креста, каждое из них закрашивается определенным цветом в зависимости от состояния кожи пациента.
Ежедневно медицинская сестра проводит осмотр пациента, при изменении состояния изменяет цвет ячейки. При появлении повреждений кожи и пролежней могут вноситься данные об их количестве, размере, расположении, степени тяжести. Регистрировать необходимо все пролежни. «Крест безопасности» может быть как в бумажном варианте, так и в виде интерактивной доски. Он должен находиться на видном месте. Визуализация данных позволяет более настороженно относиться к пациентам с высоким риском развития пролежней.
Кроме того, проанализировав данные по каждому пациенту и в целом по отделению, можно оценить эффективность противопролежневых мероприятий, выявить слабые звенья в уходе за пациентами и принять соответствующие организационные решения.
Пятиступенчатый план ухода:
1. Поверхность правильно подобрана и эффективно выполняет свои функции.
2. Регулярный осмотр кожи. Правилам осмотра обучаются родственники пациента и те, кто помогает в уходе.
3. Необходимо заставлять пациентов двигаться.
4. Важно поддерживать чистоту и микроклимат кожи, исключить пересушивание, мокнутие, раздражение мочой и экскрементами.
5. Адекватное питание и питье играет большую роль в профилактике пролежней.
Выводы
- Противопролежневые устройства перераспределяют или уменьшают давление, которое может привести к повреждению тканей и появлению пролежней.
- Следует использовать противопролежневые устройства даже у пациентов, которые могут двигаться.
- Регулярно нужно осматривать пациента, чтобы оценить эффективность используемого противопролежневого устройства и оперативно сменить его при необходимости.
Профилактика пролежней и уход за пациентами