Европейская академия неврологии (EAN) и Европейская федерация обществ нейрореабилитации (EFNR) выпустили руководство по фармакологической поддержке ранней двигательной реабилитации после острого ишемического инсульта.
В поиске ответов
Инсульт считается одним из наиболее социально значимых заболеваний. Он по-прежнему входит в число основных причин смерти и инвалидности во всех странах мира. Люди, перенесшие инсульт, часто сталкиваются с неврологическими нарушениями, из-за которых не могут самостоятельно передвигаться или нуждаются в постоянном уходе (около 25 % выживших). Кроме двигательного отмечаются и сенсорные дефициты. Все это существенно ухудшает качество жизни людей.
Ранняя нейрореабилитация таких пациентов позволяет добиться положительной динамики в восстановлении двигательных функций и способностей. Особенно здесь стоит отметить моторное обучение и концепцию компенсации. Вместе с тем подходов для преодоления нарушений двигательной системы в постострой фазе ишемического инсульта на сегодня недостаточно.
Ключевой вопрос, на который до сих пор нет четкого ответа: как лекарственная терапия может изменить результаты нейрореабилитации у данной категории пациентов? Дело в том, что для этого направления реабилитации зачастую не хватает доказательной базы, что обусловливает необходимость в научно обоснованных клинических рекомендациях. Последние призваны помочь оказывающим помощь пациентам с инсультом специалистам лучше понимать целесообразность принятия того или иного решения.
Опубликованное в 2021 году руководство EAN и EFNR основано на исследовании эффективности начала лекарственной терапии в остром периоде инсульта (то есть в первые 7 дней). Экспертам предстояло выяснить, влияет ли такая терапия на восстановление ранней двигательной активности, неврологических функций, на общий функциональный результат и отсутствие осложнений по сравнению с проведением только лишь нейрореабилитации?
Тщательный отбор
Составители данного документа в крупнейших базах данных (PubMed, Cochrane Library и Embase) искали статьи, посвященные проектам проспективных исследований по проблеме комбинированного подхода к ведению пациентов после острого ишемического инсульта. Полученную информацию обобщали и оценивали при помощи системы градации доказательности GRADE.
После рецензирования были отобраны только исследования, в которых был обозначен комбинированный подход (нейрореабилитация и лекарственная терапия), начатый в остром периоде инсульта. Затем их проверили с помощью различных стандартов и тестов и выделили необходимые данные. Завершающим этапом стал непосредственно переход от свидетельств по результатам исследований к рекомендациям. При этом работа была поделена на 2 раунда. В первом оценивалось направление каждой рекомендации, то есть баланс между наибольшей результативностью при минимуме побочных действий, а во втором — сила (насколько положительные эффекты преобладают над негативными). Таким образом, для включения в рекомендации эксперты проверили почти 18 тысяч уникальных записей. Общее же число статей, полученных из баз данных, немногим превысило 57 тысяч.
Из 10 лекарственных препаратов различных фармакологических групп, которые соответствовали критериям метаанализа, было одобрено использование только двух. Их и включили в новое руководство по фармакоподдержке в ранней двигательной реабилитации после острого ишемического инсульта.
Не останавливаться на достигнутом
Говоря о проблеме восстановления пациентов после острого ишемического инсульта, важно отметить такое понятие, как нейропластичность. Она представляет собой биологическую поддержку восстановления мозга, объединившую весь спектр механизмов реорганизации нейронов. Данные процессы, в том числе метаболические, генетические и воспалительные, развиваются в определенной последовательности в зависимости от того, сколько времени прошло с начала инсульта. Четкое понимание этого, а также взаимосвязи между указанными процессами имеет важное значение в клинической практике. Поскольку различные методы терапии способны снизить степень инвалидности только в том случае, если будут использованы вовремя.
Правильно подобранные лекарственные препараты помогают стимулировать нейропластичность, в том числе за счет экспрессии генов. Поэтому важно для активизации этих процессов разрабатывать соответствующие стратегии или подходы, чтобы рекомендовать наиболее эффективную тактику терапии для пациентов после острого ишемического инсульта.
Однако, основываясь на суммарных выводах опубликованного руководства, эксперты сходятся на том, что в дальнейшем следует продолжить работу в этом направлении, чтобы подготовить более точные рекомендации и обосновать практические аспекты, необходимые для фармакоподдержки пациентов после острого ишемического инсульта на стадии ранней нейрореабилитации.
В целом перспективные научные достижения позволяют говорить о новых возможностях в изучении лекарственной терапии, которая способна усилить нейрореабилитацию пациентов, перенесших острый ишемический инсульт. Опубликованное в 2021 году руководство предоставляет клиницистам актуальную информацию о фармакологической поддержке в процессе восстановления нейронов у данной категории пациентов. Обновленный материал позволяет оптимизировать существующие рекомендации и, как надеются эксперты, расширить возможности ведения пациентов после инсульта.