Медреабилитация при остеоартрите имеет большое значение и может существенно изменить состояние пациента. Специалистами накоплен богатый опыт, но единый подход пока не выработан. О возможностях и особенностях помощи ревматологическим пациентам рассказала заведующая кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии БГМУ, кандидат мед. наук Людмила Малькевич.
Ранний старт и мотивация без ложных надежд
Людмила МалькевичОстеоартритом страдает более 7 % населения в мире. Пациенты жалуются на боли и деформацию, хруст в пораженном суставе, утреннюю скованность, снижение функции, гипотрофию или атрофию мышц. Качество их жизни значительно снижается. Заболевание часто приводит к ограничению жизнедеятельности: способности людей к труду, самообслуживанию и самоконтролю, передвижению и общению.
Реабилитацию — правильно подобранный комплекс мероприятий, который может помочь максимально полно восстановить или компенсировать утраченную в результате болезни функцию организма, — при остеоартрите ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов. Ее цели при данном заболевании:
- замедление прогрессирования неблагоприятного течения болезни;
- снижение частоты и длительности обострений;
- уменьшение, стабилизация или компенсация ограничений жизнедеятельности;
- возможное восстановление или компенсация функционального дефекта, его стабилизация;
- предупреждение, преодоление или смягчение тяжести инвалидности и, как следствие, улучшение качества жизни и социальной адаптации.
Медицинская реабилитация пациентам с остеоартритом проводится в остром, раннем и позднем восстановительных периодах заболевания при наличии медицинских показаний и реабилитационного потенциала.
Противопоказаниями к медицинской реабилитации являются:
- высокая степень активности ревматических заболеваний;
- сопутствующая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек в фазе декомпенсации;
- выраженные когнитивные нарушения;
- острые тромбозы и склонность к кровотечениям, а также лихорадка.
Людмила Малькевич:
Главный принцип медицинской реабилитации — раннее начало: чем раньше, тем лучше. Средства медицинской реабилитации нужно использовать уже на этапе лечения, в острый период, не дожидаясь улучшений. Также важны комплексность, индивидуальный подход, непрерывность, преемственность и коллективность.
В зависимости от фенотипов и индивидуальных особенностей остеоартритов подбираются и сочетаются определенные средства и методы реабилитации и для этапа лечения, и для восстановления. Говоря о преемственности и коллективности, подчеркиваем: для достижения наилучшего результата несколько специалистов работают сообща.
Сегодня выбор средств медицинской реабилитации при остеоартрите достаточно широк. Медикаментозную терапию прекрасно дополнят и физическая реабилитация, и физиотерапия, и рефлексотерапия, диетотерапия, психотерапия. При выборе конкретных средств всегда нужно руководствоваться незыблемым правилом: лечение и реабилитация должны быть ориентированы на пациента. Успех и эффективность зависят от активности участия пациента в реабилитационном процессе, правильного восприятия своего заболевания и его последствий. Поэтому психотерапия имеет огромное значение и используется на всех этапах медреабилитации.
Перед началом реабилитационных мероприятий следует оценить состояние пациента, его психический статус, способность выполнять рекомендации врача. Он должен быть настроен на выздоровление или уменьшение выраженности последствий болезни.
Однако есть тонкая грань, которую нельзя нарушить, — нужно дать правильную мотивацию, не вселяя при этом ложных надежд.
Как правило, люди сталкиваются не только с конкретным заболеванием, но еще и с такими неприятными дополнениями, как депрессия, нарушение сна, снижение когнитивных функций.
Психологическая реабилитация может включать в себя индивидуальную и групповую психотерапию, аутогенные тренировки и мотивацию на активную реабилитацию и улучшение качества жизни. Различные психотерапевтические методики помогают пациентам успешно справляться со своим заболеванием, понять: так, как было до болезни, уже не будет, и важно научиться жить с тем, что есть, не допустить дальнейшего обострения и прогрессирования заболевания. Кстати, в нашей стране в рамках Белорусского общества ревматологов функционирует Школа больных остеоартритом.
Поиск эффективных методов
Значимое место среди средств реабилитации занимают физиотерапевтические методики. Разнообразные физиотерапевтические факторы имеют ряд преимуществ, которые важны в том числе и при лечении остеоартрита. Они универсальны и физиологичны для организма человека, обладают длительным эффектом последействия, совместимы с другими методами лечения. Кроме того, методы физиотерапии не вызывают аллергизации организма и побочных эффектов, могут снижать побочное действие лекарств или изменять чувствительность к ним органов и тканей, усиливать действие лекарственных веществ, не обладают токсичностью, при этом еще экономичны и доступны.
Людмила Малькевич:
При реабилитации остеоартрита мы выбираем методы в зависимости от конкретной ситуации: стадии процесса, степени изменения сустава.
К примеру, в первую очередь нужно обратить внимание на средства, которые снижают интенсивность болевого синдрома и подавляют активность воспалительного процесса, предотвращают прогрессирование заболевания, способствую восстановлению функции суставов и профилактируют развитие будущих обострений.
Для купирования болевого синдрома и уменьшения отека рекомендуются методы криотерапии, магнитотерапии и импульсной электротерапии. Для улучшения микроциркуляции — магнитотерапия, фототерапия, баротерапия, низкоинтенсивная и высокоинтенсивная лазеротерапия.
На кафедре медицинской реабилитации и физиотерапии БГМУ была проведена научно-исследовательская работа по изучению лечебных эффектов экстремально низких температур — криотерапии. Удалось подтвердить: при остеоартрите очень быстро купируется болевой синдром. Криотерапия, кроме обезболивающего, обладает еще и противоотечным, противовоспалительным, миорелаксирующим и иммуномодулирующим действием.
При реабилитации остеоартрита могут быть задействованы все методы криотерапии — общая и локальная криотерапия, криопунктура.
Общая криотерапия особенно эффективна при полиартрите, когда имеется множественное поражение суставов, пациент жалуется на боли в коленных, голеностопных, тазобедренных суставах, ограничение подвижности и утреннюю скованность.
Криотерапия также поможет существенно улучшить состояние при спондилоартрите, общем артрите. Одна процедура длится всего две минуты. Но при этом после курса пролонгированный лечебный эффект сохраняется на протяжении 6–7 месяцев. Это средний показатель: на разных стадиях остеоартрита результаты могут отличаться.
Людмила Малькевич:
Локальная криотерапия показана, когда наблюдается изолированное поражение какого-то одного сустава. В таких случаях стоит прибегнуть к помощи аппаратов, которые осуществляют воздействие холодным воздухом от минус 30 до минус 60. А при тяжело выраженной, третьей степени остеоартрита, когда пациент сомневается, нужно ли ему соглашаться на хирургическую коррекцию, рекомендуется попробовать сочетанные методы криотерапии (общую, локальную и криопунктуру).
Сочетание криотерапевтических технологий дает хороший терапевтический эффект при спондилоартритах, псориатическом и реактивном артрите.
Разнообразие средств
В реабилитации остеоартрита хорошие результаты показывает магнитная терапия. Ее плюсами являются медленное развитие адаптации организма, возможность более широкого варьирования дозиметрических параметров процедуры, доступность воздействия на более глубоко расположенные органы и ткани, более выраженная специфичность воздействия и физиологичность действия.
Магнитотерапия обладает различными лечебными эффектами от анальгезирующего, противоотечного и противовоспалительного до гипокоагулирующего, метаболического, трофико-регенераторного и вазоактивного. Эффективность магнитотерапии с различными биотропными параметрами магнитного поля при остеоартрите подтверждена многочисленными исследованиями в Беларуси и странах ближнего и дальнего зарубежья.
По словам Людмилы Малькевич, прекрасно зарекомендовал себя первый белорусский аппарат импульсной магнитотерапии «Сета».
В лечении ревматоидного артрита магнитотерапия помогает купировать боль, снизить утреннюю скованность, увеличить объем движений в пораженных суставах и закрепить полученный эффект на 8–10 месяцев.
Людмила Малькевич:
Это обеспечивается особенностью действия магнитных полей: после процедуры воздействия переменным магнитным полем нервная клетка находится в состоянии возбуждения 6 часов, а импульсным магнитным полем — до 6 суток. Этим и объясняется эффект последействия.
Эффект импульсной магнитотерапии зависит от параметров магнитного поля. Прослеживается закономерность: низкие частоты действуют возбуждающе, а высокие, наоборот, имеют седативный эффект. Также низкие частоты обладают миостимулирующим эффектом. Чтобы справиться с хронической болью при остеоартрите, нужно проводить процедуры на частоте магнитного поля до 10 Гц. При острой боли необходимо выбрать более высокую частоту (100–150 Гц): чем выше частота, тем больше обезболивающий эффект.
Не менее эффективны в лечении и реабилитации остеоартрита лазеротерапия (низкоинтенсивная и высокоинтенсивная HIL-терапия), локальная баротерапия, карбокситерапия и другие инновационные методы физиотерапии. Лазеры высокой интенсивности на сегодняшний день активно используют в различных областях медицины: при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе остеоартритов, а также заболеваний нервной системы и других.
Высокоинтенсивная лазерная терапия — инновационная методика. При монохроматичном лазерном излучении с высокой интенсивностью очень быстро наступает обезболивающий эффект. Причем высокоинтенсивная лазерная терапия показана в лечении как острого, так и хронического процесса.
Противовоспалительное действие оказывает электрическое поле УВЧ (атермические дозировки). Этот метод лучше демонстрирует свою эффективность в острый период. А вот в период ремиссии или в стадии вне обострения заболевания стоит отдать предпочтение методам бальнеолечения (радоновым, сероводородным, скипидарным ваннам) и пелоидотерапии (применению сапропелевых, торфяных, иловых, сульфидных грязей).
Людмила Малькевич:
При заболеваниях остеоартритом следует с осторожностью подходить к ультразвуку и ударно-волновой терапии. Фибромодулирующий эффект настолько выраженный, что при далеко зашедших стадиях возможен отлом кусочков костей и высока вероятность формирования суставной мыши, а это уже прямое направление на хирургическое лечение.
Борьба за качество
Сложно определить, где заканчивается лечение и начинается реабилитация, настолько они дополняют друг друга. С самого начала нельзя упускать из вида и двигательный режим. Суставы — это та часть организма, которая должна постоянно работать. Естественно, при острой боли пациенты ограничивают движение. Действительно, с одной стороны, локальный покой как раз и способствует уменьшению воспаления и боли. Но в то же время снижение мышечной активности у пациентов снижает и мышечную массу, что в результате приводит к уменьшению объема и силы мышц. Соответственно, появляется ряд негативных последствий: нарушается координация, повышается синдром падения.
Физическая активность очень важна. Начинать ее необходимо без промедления, сразу, как только купируется болевой процесс.
На фоне снижения интенсивности боли добавляются физические нагрузки — сначала статические, а далее по мере уменьшения болевых ощущений появляются и динамические.
На этапе острого процесса пассивные и активные упражнения для различных суставов четко нормированы и выполняются под руководством инструктора-методиста. По мере снижения боли добавляется ходьба. Дистанция, скорость передвижения, пассивная и активная механотерапия строго дозируются. При включении физических тренировок обязательно учитываются противопоказания. Если есть декомпенсированные заболевания жизненно важных органов, то показана пассивная гимнастика.
В период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение, которое также обладает эффектом последействия. Больным остеоартритом следует обратить внимание на бальнеолечебные курорты с сероводородными, радоновыми водами в сочетании с методами физической активности.
Людмила Малькевич:
Несмотря на большой выбор методов реабилитационных технологий, важно дифференцированно подходить к их назначению. Специфичность действия и клиническая эффективность любого метода определяются степенью активности процесса, стадией, течением и функциональной недостаточностью суставов.
Если же консервативное лечение и реабилитация остеоартрита неэффективны, показано эндопротезирование пораженных суставов. Но после этого также будет необходима реабилитация. Причем после протезирования суставов реабилитационные технологии включаются на этапе стационарного лечения, буквально со второго-третьего дня.
Начинать всегда нужно с мотивации и обучения пациента, правильного позиционирования в кровати и пассивных упражнений с дальнейшим расширением применяемых средств и методов.
Разработка и реализация программ медицинской реабилитации позволяет улучшить результаты лечения ревматических заболеваний, индивидуальный прогноз и качество жизни пациента. Поэтому в настоящее время создается рабочая группа (с включением ведущих специалистов Беларуси в области ревматологии) по разработке протоколов медицинской реабилитации.