Вопросы неотложных состояний в дерматологии стали основными в ходе 10-й республиканской научно-практической видеоконференции с международным участием «Витебские дерматологические чтения». Из-за сложившейся эпидемиологической ситуации юбилейный форум прошел в онлайн-формате. Тем не менее это позволило привлечь к участию широкий круг специалистов из разных стран, в том числе Великобритании, США, России.
Как отметил заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ВГМУ, председатель Белорусской общественной организации дерматовенерологов и косметологов Владимир Адаскевич, тема неотложных состояний в дерматологии затрагивает практически все отрасли современной медицины.
Спектр таких состояний довольно широкий. Дерматологи разделяют их на 2 категории: первичные кожные заболевания, при которых кожа является основным объектом поражения (например, вульгарная пузырчатка), и кожные проявления системных заболеваний, которые могут быть важным диагностическим признаком основной патологии. Если в каждом из таких случаев удается своевременно распознать кожные высыпания и, установив диагноз, назначить адекватное лечение, то можно значительно улучшить прогноз заболевания и существенно повлиять на благополучный для пациента исход.
Порочный круг полипрагмазии
Ирина Торшина, заведующая кафедрой дерматовенерологии, косметологии и ДПО Смоленского ГМУ, доктор мед. наук:
Полипрагмазию, т. е. одновременное необоснованное назначение более двух лекарственных средств, называют Фармагеддоном 21-го века. Выделяют несколько причин ее возникновения. С одной стороны, это может быть высокий уровень профессиональных знаний врача, решившего помочь пациенту как можно быстрее и эффективнее. С другой — это коморбидности, число которых увеличивается с возрастом и максимально проявляется у геронтологических больных на фоне измененной иммунной реактивности. Кроме того среди причин можно назвать самолечение, доступность безрецептурного приобретения лекарств, консультирование сотрудниками аптек, следование рекламе и желание пациента «улучшить» назначения врача.
При этом полипрагмазия формирует порочный круг: коморбидности диктуют назначение нескольких препаратов, что приводит к нежелательным явлениям, как локальным, так и системным, а также к формированию побочных эффектов и осложнений и даже регистрации новых нозологических форм. Как результат — очередное назначение ряда лекарственных средств.
Чтобы решить, как вести больного (амбулаторно или стационарно), следует определить степень тяжести лекарственной болезни в результате полипрагмазии. Данная патология проявляется в первую очередь на коже и слизистых и выражается в различных вариантах: крапивницей, экссудативной многоформной эритемой, эксфолиативным дерматитом, токсико-аллергическим дерматитом, синдромом Лайелла и другими манифестациями.
Синдром Лайелла является тяжелейшей формой медикаментозной токсидермии и развивается как реакция на сочетанное воздействие токсических, лекарственных и инфекционных агентов на фоне высокой степени гиперчувствительности. Он начинается в острой форме спустя несколько часов или дней после приема препарата и в фазе кульминации характеризуется тотальным поражением кожи и слизистых. При этом формируется болезненная эритродермия с отслойкой эпидермиса и сопутствующими симптомами. Важно оценить течение и прогноз синдрома Лайелла из-за его высокой летальности, достигающей 30 %. При этом чаще погибают пожилые пациенты, основные причины смерти — сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения водно-электролитного баланса.
Токсидермия в свою очередь представляет собой острое воспаление кожи и слизистых под действием аллергизирующего, токсического или токсико-аллергического факторов. Это классическое проявление сенсибилизирующего действия медикаментов. К развитию токсидермии приводят прежде всего антибактериальные препараты, что особенно актуально в период пандемии. Спровоцировать токсидермию могут также антигистаминные средства и кортикостероиды.
Важную роль в спектре лекарственных патологий играют также лекарственные васкулиты. В основе заболевания генерализованное поражение артерий и вен различного калибра с вторичным вовлечением в процесс внутренних органов и тканей. В данный момент актуальна оценка COVID-ассоциированных ангиитов на фоне комбинированной, в том числе антикоагулянтной терапии.
В целом терапию лекарственной болезни, ассоциированной с полипрагмазией, следует проводить с учетом особенностей клинической картины. Необходимо по возможности отменить все медикаменты, рекомендовать пациентам диету. В то же время назначение десенсибилизирующей терапии и антигистаминных средств остается под вопросом, поскольку может спровоцировать развитие лекарственной болезни.
Следует помнить, что полное исчезновение признаков непереносимости лекарства отмечается в 80,7 % случаев, в 11,7–13 % они переходят в хроническое течение. При этом развиваются рецидивирующие агранулоцитозы, хронические лекарственный гепатит и интерстициальный нефрит.
Проблема сенильного зуда
Марианна Дрождина, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии Кировского ГМУ Минздрава России:
Старение населения сегодня общемировая тенденция. По прогнозам ВОЗ, к 2050 году численность жителей земного шара в возрасте от 60 лет и старше достигнет 1,7 млрд. Поэтому мы уже сейчас должны быть готовы к возрастанию потока таких пациентов.
Зуд — наиболее частая жалоба пожилых пациентов на консультации у дерматолога. Риск хронического зуда увеличивается на 2 % ежегодно в течение жизни и вдвое выше у пенсионеров по сравнению с работающими людьми. По данным различных авторов, распространенность этой симптоматики у лиц старше 65 лет находится в пределах 52–65 %.
У возрастных пациентов с различными сенильными проблемами мы выявляем не только дерматологические заболевания, но и сочетание их с различной патологией внутренних органов. Поэтому важно дифференцировать, является ли зуд первичной проблемой или только одним из симптомов. Зуд мы часто наблюдаем при холестазе, диабете, а также регистрируем стазисный, нейропатический, уремический зуд.
В патогенезе зудящих заболеваний превалируют различные медиаторы. Так, еще 20 лет назад мы рекомендовали пациентам при атопическом дерматите антигистаминные препараты, которые часто не давали эффекта, потому что, как показали более поздние исследования, патогенез дерматита практически не связан с гистамином. В то же время гистамин играет важную роль в патогенезе сенильного зуда, поэтому у пациентов старческого возраста антигистаминный препарат будет препаратом первого выбора для облечения данного неприятного ощущения.
Алгоритм помощи при сенильном зуде включает обязательное обучение пациентов. Ведь назначение смягчающих эмолентов останется всего лишь назначением, если пациент не будет мотивирован наносить эти препараты 3–4 раза в сутки. Кроме того, часто необходима помощь психолога.
Противовоспалительная терапия, как правило, предполагает назначение местных кортикостероидных препаратов, в частности метилпреднизолона ацепоната. Если не удается достичь желаемого эффекта и нет противопоказаний для фототерапии, при сильных формах зуда можно рекомендовать данную методику.
Отдельно хотелось остановиться на новых препаратах, которые допустимо назначать после консультации с неврологами, психиатрами — прегабалин и габапентин. Они показали высокую эффективность в лечении сенильного зуда. Получены также позитивные результаты при применении чрескожной электронейростимуляции. Эта процедура рекомендуется в случаях торпидного течения сенильного зуда. Тяжелым пациентам можно назначать циклоспорин в сочетании с фототерапией. Но это жесткий метод, который является скорее терапией отчаяния.
Что касается системной терапии, то в последнее время синтезировано немало препаратов, позволяющих контролировать такую симптоматику. Они имеют разную принадлежность с точки зрения фармакологических групп, но тем не менее показывают хорошую эффективность. Это антагонисты опиоидных рецепторов (налоксон, налтрексон, налмефен), трициклические антидепрессанты (доксепин, амитриптилин, тримипрамин, нортриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин и флувоксамин).
Стратегии при красном плоском лишае
Сергей Кошкин, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии Кировского ГМУ Минздрава России, доктор мед. наук, профессор:
Красный плоский лишай относится к числу важных проблем клинической дерматологии. Это связано с наличием тяжелых форм заболевания, хроническим течением, возможной опухолевой трансформацией очагов поражения, трудностями диагностики атипичных клинических форм дерматоза и недостаточным эффектом от применяемой терапии.
Выделяют 4 клинические формы заболевания — типичную, гиперкератическую, буллезную и эрозивно-язвенную. Каждая из них оценивается по локализации, распространенности, цвету и характеру высыпаний, консистенции элементов сыпи кожных и слизистых оболочек, их пальпации. При красном плоском лишае в ротовой полости высыпания чаще всего локализуются на слизистой в области щек, языка, губ и десен, реже — неба и дна полости рта.
В стоматологической практике мы рекомендуем проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями путем патолого-морфологического исследования биопсийного материала, а при буллезной и эрозивно-язвенной форме — исследование биоптата с помощью реакции прямой иммунофлуорисценции. При изолированном эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки показано цитологическое исследование для дифференциации с истинной акантолитической пузырчаткой. Также проявления красного плоского лишая могут быть схожи с симптомами сифилиса.
Наружная терапия заболевания, как правило, предполагает применение клобетазола под повязку, а затем — мометазона; системная терапия — преднизолон 20–30 мг пролонгированно или бетаметазон 1 мл 1 раз в 2–3 недели внутримышечно или внутриочагово.
Фотодинамическая терапия показала эффективность за счет уменьшения размеров поражения очагов, улучшения качества жизни. Однако полной ремиссии с ее помощью достичь не удалось.
Поскольку патогенез заболевания связан с иммунологической дисфункцией Т-лимфоцитов и цитокинов, таких как TNF-альфа, IFN-гамма, TNF-альфа, IL-6, IL-8, речь идет об использовании иммунодепрессантов. Местные кортикостероиды первоначально применяются для симптоматического лечения, но при отсутствии эффекта рассматривается системная кортикостероидная терапия.
В комбинированной системной терапии препаратами первого выбора являются ацитретин и глюкокортикостероиды. При неэффективности их сочетания требуется комбинированная терапия с азатиоприном и системными ГКС. В случае резистентности к последним назначается монотерапия циклоспорином или микофенолата мофетил. Также имеет смысл рассмотреть возможность применения биологических препаратов.
Особенности нейтрофильного уртикарного дерматоза
Виктория Козловская, доцент кафедры клинической дерматологии медицинского факультета Питтсбургского университета (США), кандидат мед. наук:
К нейтрофильным дерматозам относятся не только хорошо известные заболевания — синдром Свита, гангренозная пиодермия, синдром BADAS, нейтрофильный дерматоз тыла кистей. Они включают гораздо больше патологий, у которых гистопатологическая картина содержит нейтрофилы.
В своем докладе я остановилась на таком понятии, как нейтрофильный уртикарный дерматоз. Это состояние впервые было описано в 2009 году французской группой, которая исследовала синдром Шницлера. У данных пациентов часто на коже появлялись уртикарные высыпания. Однако они характеризуются большим количеством нейтрофилов по сравнению с типичными уртикариями. А сама эта патология имеет особенности диагностики и лечения.
Авторы, описавшие эту патологию, выделяют несколько аспектов, которые позволяют ее заподозрить. Основной из них — время проявления высыпаний. Если обычная уртикария держится несколько часов и исчезает в течение дня, то уртикарный дерматоз может сохраняться до 2 дней. На самом деле этот критерий очень зыбкий, поскольку даже типичные уртикарии могут держаться больше 24 часов, особенно если это обильные высыпания, поражающие более 50 % кожного покрова.
Все же ключевым критерием остается специфическая гистопатологическая картина. Это диффузный инфильтрат с преобладанием нейтрофилов, которые пытаются проникнуть в эпидермис. Но в отличие от уртикариев, в нем отсутствуют эозинофилы и лимфоциты, не поражаются и сосуды в виде отложений фибрина.
В США не выполняется биопсия каждому пациенту с уртикариями. Как же в этом случае заподозрить нейтрофильный уртикарный дерматоз? Важно наличие системных симптомов — повышенной температуры и выраженных болей в суставах. Однако при обычных уртикариях также могут быть небольшие боли в суставах и такие проявления, как расстройство желудка. Поэтому наиболее важным критерием является отсутствие эффекта от лечения антигистаминными препаратами.
Уртикария продолжительностью до 6 недель считается острой. В этот период никаких анализов выполнять не нужно. Если она держится дольше указанного срока, можно повысить дозу антигистаминного неседативного препарата в 4 раза. При отсутствии эффекта показана биопсия. Поскольку сходную картину с нейтрофильным уртикарным дерматозом могут иметь синдром Свита и лейкоцитокластические васкулиты, то, как правило, выполняется биопсия на прямую иммунофлуоресценцию для выявления антител IgA.
Нейтрофильный уртикарный дерматоз часто является проявлением аутоиммунного заболевания (например, красной волчанки), синдрома Шницлера, болезни Стилла взрослых, а у детей — криопирин-ассоциированного периодического синдрома.
Если диагноз нейтрофильного уртикарного дерматоза подтвердился, необходимо собрать анамнез, выявить антинуклеарные антитела, оценить ревматоидный фактор и обязательно проверить уровень ферритина. При подозрении на синдром Шницлера можно определить иммуноглобулины класса М (IgM).
Суппуративный гидраденит и качество жизни
Агата Булиньска, профессор Квинслендского университета медицинской школы Брисбена (Австралия), доктор мед. наук, консультант-дерматолог университетского госпиталя Лейчестера (Великобритания):
Гнойный (суппуративный) гидраденит является хроническим рецидивирующим воспалительным состоянием, которое изнуряет человека и оказывает значительное влияние на качество его жизни. Несмотря на различные методы терапии, помощь таким пациентам до сих пор остается серьезной проблемой для клинициста.
На протяжении десятилетий гнойному гидрадениту уделялось недостаточно внимания, но в последние годы интерес к нему возрастает. Это состояние является междисциплинарной проблемой, лечением которой занимаются врачи разных специальностей: пластические хирурги, врачи общей практики, дерматологи.
Поражения кожи при гнойном гидрадените могут быть локализованы в любых складках, в частности подколенных ямках, а также в других участках тела (например, в затылочной области головы).
Частота встречаемости данного состояния в популяции находится в пределах от 0,05 % до 4 %. У женщин оно регистрируется в 3 раза чаще и впервые выявляется в 20–24 года. В целом гнойный гидраденит начинает развиваться обычно после пубертатного периода. Дети болеют только в 5 % случаев.
Степень тяжести определяется по стадиям Харлея (начальной, второй и третьей), которые помогают выбрать тактику ведения пациентов. Третья стадия характеризуется множественными, связанными друг с другом синусами и абсцессами с захватом обширных площадей кожного покрова.
О необходимости определения степени тяжести гнойного гидраденита указывают и Европейские рекомендации 2017 года. Эксперты советуют лечить локализованные рецидивирующие формы данного состояния хирургически (классический вариант или лазерная методика). В случае распространения заболевания предпочтительно действовать в соответствии с алгоритмом моно- или комбинированной терапии с хирургическим вмешательством.
На начальной и второй стадиях рекомендована системная антибиотикотерапия (тетрациклин), которая на третьей стадии более эффективна в комбинации с клиндамицином и рифампицином. В некоторых случаях подтвердили свою результативность антиандрогены. Важную роль играет противовоспалительная терапия, топические стероидные кремы. Перед хирургическим лечением можно применять триамцинолона ацетонид внутри очага поражения так же, как и краткий курс системных стероидов.
Картина атопического дерматита
Владимир Адаскевич, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ВГМУ, доктор мед. наук, профессор:
Атопический дерматит является одним из наиболее частых кожных заболеваний, с распространенностью 2–10 % у молодых людей и до 20 % у детей. Это зудящее хроническое воспалительное заболевание кожи ассоциируется со значительным нарушением качества жизни. Сложное взаимодействие между дисфункцией барьера, воспалением и зудом имеет решающее значение в его развитии, прогрессировании и хронизации.
Хотя патогенез атопического дерматита очень гетерогенный, существует четыре основных эндотипа: генетический иммунологический тип, негенетический иммунологический тип, генетический барьерный тип и негенетический барьерный тип.
Клиническая картина существенно различается в зависимости от возраста пациентов. Как правило, выделяют не менее 4 различных видов дерматоза по клиническим признакам: младенческий (3 месяца — 2 года), детский (2–12 лет), подростковый/взрослый (12–60 лет) и пожилой (60 лет и старше).
При лечении атопического дерматита необходимо учитывать клинические и патогенетические особенности, возраст пациента, а также целевую профилактику обострения. Базовая терапия включает гидратирующее и стабилизирующее барьер местное лечение смягчающими и увлажняющими средствами, а также избегание специфических и неспецифических провокационных факторов.
Применение увлажняющих кремов является неотъемлемой частью лечения пациентов с атопическим дерматитом, потому что убедительные данные свидетельствуют о том, что их использование может снизить тяжесть заболевания и необходимость фармакологического вмешательства. Видимые поражения кожи лечат противовоспалительными местными средствами, такими как кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус), которые предпочтительны в чувствительных местах.
При тяжелом торпидном течении атопического дерматита рекомендуются системные иммуносупрессоры (циклоспорин А, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) и фототерапия (УФБ 311 нм или ПУВА-терапия).
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 в виде 2 % мази крисаборол оказались эффективными в терапии детей с 2 лет и взрослых с атопическим дерматитом легкой и умеренной степени. Атопический дерматит среднетяжелого и тяжелого течения у пациентов от 6 лет и старше при недостаточном ответе на терапию местными противовоспалительными кремами или мазями пополнился новым биологическим препаратом дупилумаб. Эти новые лекарственные средства рекомендуются экспертами рабочей группы по атопическому дерматиту Европейской академии дерматологии и венерологии.