На республиканской научно-практической конференции с международным участием «Дерматология без границ» в ГрГМУ заведующая кардиологическим отделением № 1 Гродненского областного клинического кардиологического центра Ирина Ускова представила доклад на тему «Индивидуальный подход в назначении гипотензивной терапии у пациентов с псориазом и артериальной гипертензией».
Злополучная взаимосвязь
— В последнее время как псориаз, так и артериальная гипертензия стали распространенными заболеваниями. И нередко они сочетаются у пациентов самого разного возраста. Подобное коморбидное состояние нужно учитывать при назначении гипотензивной терапии. Убедилась в этом на собственном опыте. Учитывать нюансы дерматологической проблемы мне помогла сестра — доцент кафедры дерматовенерологии ГрГМУ Анастасия Брынина, — рассказала Ирина Ускова:
Псориаз представляет собой клинически гетерогенное заболевание кожи, которое сохраняется на протяжении всей жизни и проявляется в различных клинических формах, резко снижающее качество жизни, приводящее к психической и социальной дезадаптации, стойкой утрате трудоспособности, обусловливая не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.
Ирина Ускова:
Идеи о связи состояния внутренних органов с патологией кожи можно проследить со времен Гиппократа и Галена. В настоящее время эта теория все чаще находит свое подтверждение на практике, ежедневно мы видим таких пациентов.
Пациенты с различными иммуноопосредованными состояниями, включая псориаз, имеют высокий риск развития «системной» коморбидности. Наиболее частой патологией, ассоциируемой с псориатической болезнью, являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение, диабет, неалкогольный жировой гепатоз печени, болезнь Крона, метаболический синдром и гиперлипидемия. У лиц с сочетанием псориаза и других заболеваний в 1,5 раза чаще развиваются артериальная гипертензия, нарушения углеводного, липидного обмена, поражение клапанов сердца.
В то же время сопутствующая кардиоваскулярная патология оказывает серьезное влияние на качество, продолжительность жизни, трудоспособность, социальную адаптацию пациентов с псориазом. Конечно, это значительно усугубляет ситуацию. И это важно учитывать при выборе терапии.
Псориаз имеет серьезные последствия, увы, не только дерматологические. В настоящее время это заболевание — уже доказанный фактор риска развития сердечно-сосудистых проблем.
Системное воспаление при псориазе приводит к инсулинорезистентности, а в последующем — к эндотелиальной дисфункции и в результате к развитию атеросклероза и таким тяжелым заболеваниям, как инфаркт и инсульт.
Патогенез развития псориаза и кардиометаболических расстройств достаточно сложный. Ведущую роль в патофизиологии данных заболеваний играет повышение уровня провоспалительных цитокинов и C-реактивного белка в системном кровотоке, маркеров активации эндотелия, что ведет к развитию системной воспалительной реакции.
Одним из главных факторов риска в развитии инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, заболеваний периферических артерий и кардиоваскулярной смерти является артериальная гипертензия.
На развитие АГ как в виде самостоятельного заболевания, так и при псориазе оказывает влияние огромное количество причин. В частности, это управляемые факторы риска: сниженная приверженность к здоровому образу жизни, курение, употребление алкоголя и большого количества соли, дефицит либо отсутствие физической активности и стресс. Все это вызывает повышение уровня артериального давления. А в результате может появиться множество серьезных проблем. Также доказано, что у пациентов с псориазом по УЗИ можно отследить такую особенность: толщина комплекса интима-медиа каротидных артерий всегда больше, чем у людей без такой кожной проблемы. А это уже является косвенным фактором риска развития в дальнейшем сердечно-сосудистых катастроф.
— В то же время длительно существующая некомпенсированная АГ сама по себе вызывает в последующем повреждение почечной паренхимы. И это притом, что АГ и псориаз и без того нередко сочетаются с различными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. В их числе ожирение, дислипидемия, сахарный диабет, которые в последующем способствуют развитию и прогрессированию гипертонического нефроангиосклероза, — комментирует Ирина Ускова.
Особенности лечения
Наблюдения за клиническим течением АГ у пациентов с псориазом показывают, что у них часто отсутствует контроль за уровнем артериального давления, не всегда есть приверженность к лечению. В некоторых случаях лабильность АГ у людей с псориазом связана именно с терапией основного заболевания.
При лечении пациентов с АГ и таким коморбидным состоянием, как псориаз, большое значение имеет немедикаментозная первичная профилактика высокого давления. И здесь способны принести пользу простые способы. Это в первую очередь ограничение количества соли в суточном рационе до 5 г, что может приводить к снижению давления на 4–5 мм рт. ст. Необходимо уменьшить и потребление жиров животного происхождения. Также следует сделать акцент на ограничение употребления алкоголя, коррекцию метаболических показателей благодаря приему достаточного количества овощей и свежих фруктов, продуктов с высоким содержанием калия, орехов, ненасыщенных жирных кислот.
Еще один важный фактор немедикаментозной терапии — коррекция массы тела, соблюдение диетических рекомендаций. У пациентов с ожирением уменьшение массы тела приводит к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.
Регулярные аэробные упражнения не менее 30 минут в день, в том числе ходьба, скандинавская ходьба, езда на велосипеде, плавание, фитнес, показывают значительное влияние на течение АГ как самостоятельного заболевания и в сочетании с псориазом.
Таким образом, нефармакологические методы лечения могут улучшить протекание как самого псориаза, так и коморбидных состояний, в частности АГ.
Важно доносить эту информацию до пациентов, чтобы они внесли соответствующие коррективы в свою жизнь.
— Что касается медикаментозного лечения, хотелось бы сделать акцент на приеме бета-блокаторов, тех препаратов, которые зачастую требуются и назначаются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и АГ, — уточняет Ирина Ускова. — Да, в инструкции по применению данных лекарственных средств в разделе о нежелательных реакциях есть информация о возможности появления и обострения симптомов псориаза, однако эти эффекты обозначены как очень редкие (менее чем у 1 пациента на 10 000 человек). Поэтому выбор препарата должен быть персонализированным, с учетом имеющихся проблем со здоровьем.
Как АГ, так и псориаз являются хроническими заболеваниями, которые оказывают серьезное влияние на качество жизни, и значимость коморбидности не вызывает сомнений. В настоящее время коморбидная патология — это скорее правило, чем исключение, частота заболеваний увеличивается с возрастом, они разнородны по этиопатогенезу, утяжеляют течение и ухудшают прогноз, увеличивают расходы на лечение, приводят к полипрагмазии.
Пациенты с псориазом обязательно должны проходить скрининг на наличие АГ и факторов риска ее развития, а назначаемая терапия и рекомендации по ведению пациентов должны быть персонифицированными.