Среди офтальмологов существует мнение: хочешь «подмочить» репутацию доктору — направь к нему пациента со слезотечением. Многолетний опыт работы с этой проблемой и клиническая практика подтверждают, что врачи амбулаторно-поликлинического звена в недостаточной степени владеют современными методами диагностики и лечения патологии слезных органов. Целью данной публикации является расширение познаний о причинах и механизмах возникновения слезотечения и повышение эффективности лечения пациентов с данной патологией.
Актуальность проблемы
Социальная значимость данной патологии объясняется частотой возникновения у лиц трудоспособного возраста, ограничением выбора многих профессий, косметическим недостатком. Основным симптомом при заболеваниях слезоотводящих путей является слезотечение, которое неприятно сказывается на психическом состоянии пациентов, формирует у них комплекс неполноценности. Хронический воспалительный процесс слезоотводящих путей является источником вирулентной микрофлоры и может осложниться гнойной язвой роговицы с ее перфорацией, нередко становится причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений.
Слезотечение — субъективная жалоба пациента, обратившегося к врачу-офтальмологу. Может вызываться как гиперсекрецией слезы, так и эпифорой, когда слезотечение обусловлено недостаточным отведением слезы, или их комбинацией. Клинические симптомы появляются в том случае, если нарушен баланс между слезной продукцией и ее дренированием, т. е. клиническая картина слезотечения не зависит от абсолютного функционального состояния одной из них.
Вот почему нет симптомов слезотечения у пациентов пожилого возраста, у которых в равной степени снижены слезопродукция и слезоотведение. Однако чаще всего на практике причиной постоянного слезотечения является патология слезоотводящих путей различного генеза. Поэтому главная диагностическая задача при обследовании пациента со слезотечением заключается не столько в исследовании слезной продукции, сколько в оценке проходимости слезоотводящей системы.
Выделяют также ложное слезотечение (псевдоэпифора), не связанное с патологией слезных органов, а появляющееся при заболеваниях глазной поверхности, переднего отдела глаза или нарушении структуры прекорнеальной пленки. Псевдоэпифора как симптом может наблюдаться при блефаритах, кератитах, инородных телах в конъюнктивальном мешке, увеитах, трихиазе, после устранения которых слезотечение прекращается.
Механизм слезоотведения
В анатомическом и функциональном отношении слезный аппарат подразделяется на слезопродуцирующий, слезоотводящий и промежуточный отделы.
Слезопродуцирующий отдел включает слезную железу и добавочные слезные железки, располагающиеся в конъюнктивальном своде, в конъюнктиве века и глазного яблока. Слезоотводящие пути (СОП) представлены слезными точками, слезными канальцами (горизонтальный отдел), слезным мешком и слезно-носовым каналом (вертикальный отдел). Между слезопродуцирующей частью и слезоотводящими путями слезного аппарата располагается промежуточный отдел, включающий слезную борозду, капиллярную щель, слезный ручей, слезное мясцо, полулунную складку и слезное озеро.
Вырабатываемая железами слеза собирается в слезной борозде верхнего века, затем при мигании опускается по капиллярной щели, расположенной между задней поверхностью века и передней поверхностью глазного яблока, увлажняя глазную поверхность, и формирует слезный ручей. Далее она поступает в слезное озеро. Из слезного озера слеза попадает в погруженные в него слезные точки и далее по слезным канальцам, слезному мешку и слезно-носовому каналу — в нижний носовой ход.
Механизм слезоотведения довольно сложен и до настоящего времени окончательно не изучен. Непременным условием свободного слезоотведения является прежде всего нормальное анатомическое состояние всех структур слезоотводящей системы. В отведении слезы участвуют пассивные и активные механизмы. К пассивным относятся: капиллярное натяжение и гравитация слезы, носовое дыхание, теория «сифона».
Однако в большей степени слезоотведение осуществляется активными механизмами. Согласно эласто-мышечной теории, отведение слезы по слезоотводящей системе происходит за счет активной работы мышечных волокон слезных канальцев и слезного мешка. Слезные канальцы и слезный мешок содержат эластические и мышечные волокна, которые при периодической работе пальпебральной мышцы в момент мигания сокращаются и расслабляются, тем самым изменяя свой просвет и активно прокачивая слезу из слезного озера в полость носа. Это подтверждается тем фактом, что в норме скорость слезоотведения прямо пропорциональна частоте мигания.
Причины заболеваний СОП
К ним относятся врожденные аномалии развития, воспалительные процессы, прежде всего носа и околоносовых пазух, травмы слезоотводящих путей на разном уровне, в т. ч. вспомогательного аппарата глаза, а также в редких случаях новообразования вовлеченных анатомических структур.
Первая группа причин слезотечения объединяет заболевания, сопровождаемые повышением продукции слезы, которая является нормальной защитной реакцией организма на любое раздражение. Слеза призвана защищать роговицу от внешних воздействий и смывать различные инородные тела с поверхности глаза. К факторам, вызывающим повышение слезопродукции, можно отнести различные раздражающие вещества — пыль, дым, шампунь, сильные запахи, продукты питания, лекарственные средства. Некоторые общие патологические состояния (мигрень, истерия, опухоли мозга, энцефалит, болезнь Паркинсона, авитаминозы) могут являться источником раздражения тройничного, лицевого, симпатического нервов и рефлекторного слезотечения.
Однако в большинстве случаев слезотечение вызывают изменения СОП различного генеза:
- сужение слезных точек;
- заращение слезных точек;
- атрезия слезных точек;
- врожденное отсутствие слезных канальцев (агенезия);
- сужение слезных канальцев и слезно-носового канала;
- заворот или выворот век во внутреннем углу глаза;
- выворот слезных точек;
- инородные предметы в слезоотводящей системе, дакриолиты при хронических каналикулитах, новообразования;
- стриктуры и заращения горизонтального и вертикального отделов слезоотводящих путей как последствие воспалительного процесса, ожога и травматического повреждения;
- аллергические и воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух;
- хронические каналикулиты, дакриоциститы.
Слезотечение может быть при обычном насморке. Оно рефлекторно вызывается гиперсекрецией и набуханием слизистой носа и слезно-носового канала.
Длительное нарушение проходимости слезно-носового канала ведет к застою слезы, проникновению в него патогенной микрофлоры и развитию воспалительного процесса. В этом случае временное нарушение проходимости СОП может стать причиной хронического дакриоцистита и стойкого слезо-, а затем и гноетечения.
Большой клинический опыт лечения пациентов с патологией слезных органов дает основание утверждать, что наиболее частой причиной заболеваний слезоотводящих путей у взрослых является ринопатология, тогда как у детей — врожденные аномалии развития слезоотводящих путей, аномалии развития челюстно-лицевой области и ринопатология.
Патологические изменения в носу и околоносовых пазухах могут нарушить проходимость слезно-носового канала вследствие его механического сдавления или распространения патологического процесса из полости носа и придаточных пазух на слезно-носовой канал. Этому способствуют переход слизистой носа непосредственно в слизистую слезно-носового канала, общее кровоснабжение, наличие общего густого венозного сплетения, незначительная толщина кости, отделяющая слезно-носовой канал от полости носа и верхнечелюстной пазухи. После перенесенных в прошлом заболеваний носа и околоносовых пазух, травм средней зоны лица и носа, особенно тех, после которых появилось слезотечение, необходима консультация оториноларинголога.
Главная слезная железа обеспечивает лишь рефлекторную слезопродукцию, которая наступает в ответ на механические или иные раздражители и определяется как суммарная слезопродукция с помощью теста Ширмера (в норме 15 мм фильтровальной полоски). Слезная жидкость, постоянно увлажняющая глазное яблоко в нормальных условиях, образуется за счет добавочных слезных желез (основная слезопродукция). Основную слезопродукцию характеризует проба Джонес, при которой в норме за 5 минут увлажняется не менее 10 мм полоски.
В конъюнктивальной полости здорового человека постоянно содержится около 6–7 мкл слезной жидкости, pH cлезы — 7,0. При сомкнутых веках слеза полностью заполняет капиллярную щель между стенками конъюнктивального мешка. Состав слезы: 98 % воды, остальное — минеральные соли, белок, жиры, слизь, эпителиальные клетки, иммуноглобулины (в основном IgA), лизоцим, лактоферрин, фракции комплемента, адреналин, ацетилхолин, ферменты и т. д.
Исследование функции СОП
Алгоритм проведения обследования пациента с жалобами на слезотечение
- Выяснение жалоб и анамнеза заболевания; внешний осмотр (макроскопически, методом биомикроскопии или методом фокального (бокового) освещения и осмотр с моно-, бинокулярной лупой).
- Экспресс-диагностика хронического латентного дакриоцистита путем однократного пальцевого надавливания на область слезного мешка.
- Постановка функциональных проб (тест Ширмера, биомикроскопия «слезного ручья», капиллярная, канальцевая и слезно-носовая пробы).
- Диагностическое промывание слезоотводящих путей.
- Диагностическое зондирование слезоотводящих путей.
- Рентгенологическое исследование с контрастным веществом, КТ с контрастированием слезоотводящих путей.
- МРТ в показанных случаях.
- Пункционная биопсия по показаниям.
- Обследование пациента врачом-оториноларингологом.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо тщательно анализировать время и последовательность возникновения симптомов заболевания. Осмотр структур, относящихся к слезоотводящему отделу, начинается со слезных точек, определения состояния внутреннего угла глаза. Оцениваются положение слезных точек, размер, форма, их отношение к слезному озеру, наличие в просвете включений и отделяемого.
Слезные канальцы, мешок и слезно-носовой проток можно осмотреть лишь инструментально, поэтому на первом этапе оценивается состояние кожи в области этих образований, таких как гиперемия, отек, наличие припухлости и выпячивания.
Среди клинико-функциональных методов следует обратить внимание на тест Ширмера, пробы Джонес и Норна, канальцевую и слезно-носовую пробы, пробу обратной регургитации (рефлюкса) содержимого слезного мешка при надавливании на него. Возможно проведение МРТ, КТ, рентгенографии с контрастированием, B-сканирования, эндориноскопии, дакриоэндоскопии, диафаноскопии, сцинтиграфии и др.
Техника постановки функциональных проб
Тест Ширмера (исследование суммарной слезопродукции). За нижнее веко закладывают загнутым концом в 5 мм полоску фильтровальной бумаги длиной 35 мм, шириной 5 мм. При нормальной функции железы увлажняется не менее 15 мм за 5 минут. Однако нормальная величина суммарной слезопродукции не позволяет исключить снижение основной секреции слезы, которая может компенсироваться увеличением ее рефлекторной секреции. Таким пациентам необходимо измерить величину основной слезопродукции.
Проба Джонес (исследование основной слезопродукции). После местной анестезии ватным тампоном убирают остатки слезы и анестетика из нижнего конъюнктивального свода. Затем за нижнее веко на 5 минут ставят полоску фильтровальной бумаги и оценивают результат. В норме за это время увлажняется не менее 10 мм фильтровальной полоски.
Проба Норна (оценка стабильности прекорнеальной слезной пленки). В области лимба на 12 часах закапывают 1 каплю 0,5–1 % раствора флюоресцеина, пациента усаживают за щелевую лампу, просят после моргания широко открыть глаз и включают секундомер. В норме время разрыва слезной пленки составляет 20–30 секунд. Время меньше 10 секунд свидетельствует о синдроме сухого глаза.
Капиллярная проба. В конъюнктивальный мешок вводят одну каплю 3 % раствора колларгола, через 0,5–1 минуту фиксируют состояние русла слезного ручья, его уровень. Пробу оценивают по трехбалльной системе: нормальная, когда слезный ручей представляет собой капиллярную щель, — 1 балл; увеличена (до 1 мм) — 2; резко увеличена (больше 1 мм) — 3 балла.
Цветная проба (исследование функционального состояния слезоотводящих путей и их активной проходимости). М. Ю. Султановым предложены канальцевая, или слезовсасывающая, и слезно-носовая пробы.
Канальцевая проба. Проводится в положении сидя, голова пациента слегка запрокинута. После выдавливания содержимого из слезного мешка и слезных канальцев в конъюнктивальный мешок инстиллируют каплю 3 % раствора колларгола. Глазное яблоко окрашивается при этом в коричневый цвет. Фиксируют время исчезновения красящего вещества из конъюнктивального мешка. Предлагают делать легкие мигательные движения. Проба считается положительной, если колларгол исчезает из конъюнктивальной полости в течение 5 минут. Если красящее вещество задерживается до 10 минут, канальцевая проба оценивается как замедленная. Более 10 минут — отрицательная. Отрицательный результат пробы указывает на наличие препятствия оттоку слезы со стороны слезных точек, канальцев, а при проходимости слезных канальцев зондом Боумена № 1 — на их атонию.
Слезно-носовая проба. В конъюнктивальный мешок закапывают 1 % раствор флюоресцеина или 3 % раствор колларгола. Контроль за появлением красящего вещества в полости носа начинается через 3–5 минут с момента первой инстилляции раствора путем очищения носа в салфетку. Результат слезно-носовой пробы оценивается как положительный, если красящее вещество появляется в полости носа в течение первых 5 минут; замедленный — при обнаружении краски в носу спустя 6–10 минут, отрицательный — если красящее вещество появляется в полости носа позднее 10 минут или вовсе не обнаруживается. Отрицательный результат указывает на нарушение активной проходимости слезоотводящей системы, но не определяет уровень и характер поражения. Для этого необходимо выполнить рентгенографию или КТ, МСКТ слезоотводящих путей с контрастным веществом.
Обоснование и выбор необходимого метода обследования
Многие врачи-офтальмологи задаются вопросом, зачем использовать цветные функциональные пробы, требующие времени для их постановки, когда можно сразу провести КТ с контрастным веществом. Следует отметить, что выполнение цветных функциональных проб для определения активной проходимости слезоотводящих путей является обязательным в правильной интерпретации возможной причины слезотечения и выборе метода лечения.
Первый пример. Пациент жалуется на слезотечение. Закапывание глазных капель не дает эффекта. Слезные точки нормального диаметра, погружены в слезное озеро. Канальцевая проба отрицательная! При определении пассивной проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость свободно проходит в нос. На КТ с контрастированием нарушения проходимости слезных путей не выявлено. Вопрос: в чем причина слезотечения? В данном случае следует думать об атонии слезных канальцев, мешка, век.
Второй пример. Пациенту необходимо выполнить операцию по поводу хронического дакриоцистита (дакриоцисториностомию). Предоперационное обследование показало отрицательную канальцевую пробу. В этом случае во время операции следует обратить внимание на устье слезных канальцев, где, как правило, наблюдаются стриктура, грануляции, стеноз, которые следует устранить, иначе при хорошей пассивной проходимости слезоотводящих путей после операции у пациента будут жалобы на слезотечение.
КТ с контрастированием по возможности следует применять при сложной и сочетанной патологии слезоотводящих путей. Данный метод исследования является дорогостоящим и несет лучевую нагрузку. Поэтому лучше придерживаться строгих показаний и не создавать очереди на КТ-диагностику. МРТ следует назначать при подозрении на опухоль и другие мягкотканные образования.
Продолжение материала здесь.