Инсульт является второй по частоте причиной смертности среди всех заболеваний и первой причиной инвалидизации. Его распространенность достаточно высока как во всем мире, так и в Беларуси. Современные методы лечения позволяют оказать своевременную специализированную помощь, которая не только улучшает показатели выживаемости, но и снижает инвалидизацию, уменьшает неврологический дефицит, который может развиться после перенесенного инсульта. Кто-то быстро возвращается к повседневной жизни, а кого-то ожидает длительный этап восстановления. Какой должна быть реабилитация после инсульта, обсудили за круглым столом в редакции «Медицинского вестника».
Инсульт как следствие
Сергей Марченко: Сразу хочу отметить, что инсульты никогда не встречаются у здоровых людей. Огромную роль играют заболевания, которые являются факторами риска сосудистой катастрофы. Причем их нужно не только вовремя выявлять, но и правильно лечить.
Самые частые причины инсульта — атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, различные заболевания сердца, в т. ч. нарушения ритма, сахарный диабет. Для профилактики инсульта хронические заболевания необходимо компенсировать: нормализовать сахар крови при СД, добиться нормальных значений АД при артериальной гипертензии и т. д.
Сергей Марченко, заведующий отделом неврологии и нейрохирургии МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, главный внештатный специалист по ангионеврологии Минздрава.
В случае нарушения ритма сердца — обязательный прием антитромбоцитарных препаратов. Факторами риска инсульта также являются курение и злоупотребление алкоголем.
Одной из проблем, с которой сталкиваются специалисты при оказании медицинской помощи людям с инсультом, является несвоевременное обращение. К сожалению, проблема в том, что вовремя приезжают только 30 % пациентов. Остальные попадают в больницу позже, а 40 % —вообще через сутки. И такие поздние обращения — тяжелые пациенты.
Это серьезно ограничивает применение современных методов лечения, которые являются высокоэффективными, позволяющими более чем в половине случаев избежать глубокой инвалидности.
Существует простой тест для определения признаков инсульта FAST-тест (Face-Arm-Speech-Time, или «лицо-рука-речь-время»). Если внезапно у человека появилась асимметрия лица, слабость в руке и/или ноге или нарушение речи, необходимо как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь. Более того, насторожить должны внезапное нарушение координации, головокружение, необычная головная боль.
В целом любое резкое изменение в самочувствии — повод обратиться за медицинской помощью. Значение имеет время появления симптомов. Есть такой постулат: время равно мозг, т. е. чем раньше обратились за медпомощью, чем раньше начато лечение, тем больше нервных клеток сохранилось.
Сегодня терапевтическое окно при ишемическом инсульте может быть 9 часов (золотой стандарт 4,5 часа), но стоит понимать, что каждую минуту гибнут нервные клетки головного мозга, с течением времени их погибает все больше и больше, а значит и эффект от терапии будет хуже.
О раннем начале реабилитации
Екатерина Святская: Безусловно, от своевременности и эффективности оказания медицинской помощи на лечебном этапе зависит и эффективность последующей реабилитации.
Екатерина Святская, доцент кафедры медицинской реабилитации БелМАПО, кандидат мед. наук.
Максим Барышев: Сегодня подходы к восстановлению пациентов после инсульта изменились. Ранее считалось, что «инсульт трогать нельзя, он должен лежать», сейчас речь идет о том, чтобы реабилитационные мероприятия после стабилизации состояния пациента начинались как можно раньше, не позднее 48 часов от начала заболевания.
С. М.: Можно с уверенностью говорить, что восстановление пациента начинается уже с первых суток. Так, например, правильная укладка пациента в отделении интенсивной терапии — это уже элемент реабилитации.
Е. С.: По международным стандартам в первые 48 часов после инсульта пациент должен быть осмотрен мультидисциплинарной реабилитационной командой. От результатов осмотра будет зависеть целесообразность и возможность оказания реабилитационной помощи, ее объем, какие специалисты необходимы для проведения реабилитационных вмешательств.
Как правильно сказал Сергей Вадимович, реабилитация начинается с первых часов госпитализации в отделение интенсивной терапии. Те же профилактические мероприятия мы рассматриваем как реабилитационные. Например, рациональное позиционирование и повороты пациентов способствуют профилактике контрактур, пролежней, гипостатической пневмонии, спастичности паретичных конечностей.
Противопоказаний для рационального позиционирования практически нет. Если головной конец кровати поднят на 30 градусов — это тренировка гравитационного градиента и подготовка к вертикализации пациента. А это, в свою очередь, подготовительный этап к активной реабилитации.
М. Б.: Если пациент находится в коме, начинается все с пассивных упражнений, профилактики контрактур, пролежней. Мы также боремся с угрожающими вторичными осложнениями, которые потом замедляют динамику реабилитации и ее темп. Инструктор приходит и поднимает пациенту ноги, руки, выполняет пассивные упражнения, переворачивает его и т. д.
Максим Барышев, заведующий отделением медицинской реабилитации РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь.
Е. С.: В целом ранняя реабилитация — это первые три месяца от начала инсульта. Однако многое зависит от тяжести заболевания, функциональных нарушений, которые возникли. Если говорить об остром периоде — это ранняя мобилизация (активизация) пациента, повороты и перемещения в постели, если пациент доступен к контакту — обучение самостоятельным поворотам, перемещениям, присаживаниям в кровати.
Данные международных исследований свидетельствуют, что увеличение частоты занятий в течение 30–45 минут в сутки вне постели повышало шансы на благоприятный исход на 13 % и шансы пройти 50 м без посторонней помощи на 66 %.
Поэтому важны ранняя мобилизация и пассивная или, если это возможно, активная гимнастика (в основном суставная гимнастика с элементами растяжения). Далее пациента переводят на стационарный этап медицинской реабилитации в специализированные реабилитационные отделения.
М. Б.: Можно сказать, что вся наша работа направлена на то, чтобы человек стал самостоятельным как можно быстрее.
Есть пять этапов медицинской реабилитации: лечебно-реабилитационный этап, этап ранней стационарной реабилитации, амбулаторный этап, домашний этап и этап поздней (повторной) медицинской реабилитации.
Максимальный эффект от реабилитации достигается, как правило, в первый год после инсульта. Так, динамика восстановления двигательных нарушений снижается к концу года реабилитации, а вот нарушенные когнитивные функции могут восстанавливаться и дольше. Занятия с логопедами и психологами могут продолжаться годами.
Бич наших пациентов — постинсультная депрессия. Она может возникать более чем в 40 % случаев.
Опасна сверхмотивация пациента, когда ожидания завышены, но восстановление идет тяжело, а также и ее отсутствие, когда у пациента нет желания что-либо делать. Все это может усугублять депрессивную симптоматику.
Е. С.: Не случайно в состав мультидисциплинарной бригады включается психолог, который должен работать с мотивацией пациентов.
О мультидисциплинарной команде
М. Б.: Как правило, в реабилитационную команду входят специалисты самого различного профиля. Например, если причиной инсульта стали сердечно-сосудистые нарушения — привлекается кардиолог, есть неврологические проявления — невролог. Координатором работы команды является врач-реабилитолог.
В дальнейшем подключаются специалисты, которые могут оценить психическую сферу пациента, речевые нарушения (психолог или психотерапевт, логопед). Используются также физические методы реабилитации, лечебная физкультура — с пациентами занимается инструктор-методист физической реабилитации или инструктор ЛФК. В некоторых случаях, по показаниям, может применяться аппаратная физиотерапия. Большая роль отводится среднему медицинскому персоналу, который на раннем этапе занимается позиционированием, перемещением, гигиеническим уходом и пр.
Е. С.: Согласно приказу Минздрава № 1141 от 01.09.2022, еще в отделении интенсивной терапии на лечебно-реабилитационном этапе пациент должен быть осмотрен мультидисциплинарной командой.
Ее состав определяется индивидуально. Это прежде всего лечащий врач — невролог или реаниматолог, врач-реабилитолог (если он есть в штате, к сожалению, не во всех отделениях это возможно). В состав бригады также должны входить инструктор-методист по физической реабилитации, эрготерапевт. По показаниям: логопед, психолог, нейропсихолог. Если есть необходимость, приглашаются кардиолог, ортопед-травматолог.
Вместе с тем, как показывает практика, такие классические заседания мультидисциплинарной бригады, особенно в острых отделениях, провести проблематично. Поэтому пациент осматривается каждым членом команды, затем составляется план реабилитации в зависимости от результатов обследования.
Решается, кто будет заниматься с пациентом и в каком объеме. Если возникают вопросы, они согласовываются с лечащим врачом. Например, в БСМП во время обхода приглашаются при необходимости логопед, инструктор-методист по физической реабилитации. Впрочем, однозначно сказать, что подобная работа проводится во всех без исключения отделениях, где находятся пациенты после инсульта, пока нельзя.
О дефиците кадров
С. М.: Врач-реабилитолог вводится в штат, если в стационаре не меньше 500 коек. И это только одна ставка. Остро не хватает инструкторов-методистов по физической реабилитации. Часть из них не имеют среднего медицинского образования (оканчивают только Белорусский государственный университет физической культуры), а значит не могут работать в учреждении здравоохранения. Поэтому говорить о мультидисциплинарной бригаде, в классическом ее понимании, преждевременно.
Е. С.: Да, специалистов не хватает. Врач-реабилитолог осматривает пациента и расписывает план реабилитации, ставит ее цели и задачи. А уже инструктор-методист, как исполнитель, проводит определенные манипуляции и работу с пациентом. Их мало и работают они, как правило, на всю больницу, а не на одно, например, неврологическое отделение.
С. М.: Физическая реабилитация не может состоять из 30–40-минутного занятия в день. А один инструктор в течение рабочего дня может провести лишь столько. И это в лучшем случае. Мы свои ресурсы используем не совсем рационально. Пациент, который может сам передвигаться от квартиры до места реабилитации, в стационарном лечении не нуждается. Он будет как на работу ходить в поликлинику. Того, кто не может, нужно направлять в реабилитационный стационар.
У нас из-за того, что амбулаторная реабилитация оставляет желать лучшего, пациенты, которые могли бы посещать поликлинику, едут в стационары, а те, кто не может, — домой.
Е. С.: Да. Все упирается в нагрузку на того же инструктора-методиста, обеспечение средним и младшим медицинским персоналом, который должен ухаживать за тяжелыми лежачими больными. Такие пациенты должны проходить стационарный этап реабилитации. А пациенты с умеренными и легкими нарушениями, которые могут посещать поликлинику, должны ходить в поликлиники и получать амбулаторную реабилитацию. Причем качество и объем амбулаторной реабилитационной помощи не должны отличаться от стационарной.
М. Б.: Я считаю, время для занятий физкультурой с инсультными больными хорошо было бы удвоить. Особенно для тяжелых пациентов и на раннем этапе реабилитационных мероприятий.
Одно занятие сейчас длится полчаса. Если времени будет больше, да, инструктор примет меньше человек в день, но сможет уделить каждому достаточно внимания, с каждым поработать индивидуально.
Е. С.: Было бы неплохо, чтобы в нашем законодательстве, регламентирующем проведение медицинской реабилитации, были заложены и штатные, и временные нормативы для всех специалистов, соответствующие международным стандартам. Определены функциональные обязанности каждого специалиста. И это важно.
Например, сейчас стоит вопрос, кто будет заниматься дисфагиями. Априори всегда считалось, что логопеды. Но они не медицинские специалисты, у них педагогическое образование (учитель-дефектолог), и проводить медицинские манипуляции они не могут. Пока этот вопрос обсуждается.
С. М.: Реабилитация — это и человеческие ресурсы, и временные, и финансовые. Люди должны быть обучены и мотивированы. Что говорить, если специалист в области реабилитации с высшим образованием получает на уровне среднего и прочего персонала. А труд тяжелый. Многие ушли.
О тяжелых пациентах
С. М.: В реанимации пациент находится столько, сколько нужно, все зависит от тяжести состояния. Нет критериев по срокам, которые в принципе необходимы. Объясню почему. Если человек достиг какой-то степени восстановления, его можно отправлять на следующий этап. Но в ситуации, когда у пациента нет улучшения, нужен временной предел. В этом случае, как правило, речь идет уже о паллиативной помощи.
Сроки определения паллиативности, например, в Великобритании составляют от 1 дня до 30. Есть такие инсульты, что уже через сутки понятно, что сделать ничего невозможно. Этот опыт можно изучить. Пациенты, которые длительно находятся в реанимации без положительной динамики, — это серьезная проблема.
М. Б.: Что касается социального статуса пациента, если в течение 4 месяцев сохраняется выраженная неврологическая симптоматика, нет изменений в состоянии, то медико-реабилитационная экспертная комиссия (МРЭК) определяет группу инвалидности. Нередко изначально бывает понятно, что у пациента тяжелый инсульт, и даже раньше, чем через 4 месяца, мы видим, что человек останется инвалидом.
Е. С.: По законодательству работающий пациент может находиться 120 дней без перерыва на листке нетрудоспособности, а в дальнейшем необходимо определить, может он вернуться к труду или нет. В среднем через 2–2,5 месяца мы можем уже сформировать клинико-трудовой прогноз. Если через 2,5 месяца (максимум через три) нет динамики, соответственно, мы понимаем, что через месяц он не восстановится и не выйдет на работу.
Следовательно, прогноз неблагоприятный и пациенту определяется первая либо вторая группа инвалидности, составляется индивидуальная программа реабилитации, абилитации инвалида. Т. е. реабилитация не заканчивается установлением инвалидности, меняются цели и задачи медицинской реабилитации в зависимости от возможностей функционирования пациента.
С. М.: К сожалению, примерно 30 % случаев инсультов завершаются развитием повторной сосудистой катастрофы. А каждый следующий инсульт тяжелее предыдущего и ускоряет наступление следующего.
Об амбулаторной помощи
М. Б.: Если пациент выписан домой и не прошел стационарный этап реабилитации по разным причинам, он попадает в сферу деятельности невролога и врача общей практики в поликлинике. Терапия в основном заключается во вторичной профилактике инсульта.
В поликлиниках реабилитолог не приходит к пациенту домой. «Руками и глазами» реабилитолога является врач общей практики, который и выявляет проблемы, которые нужно решить, в т. ч. и во время визитов на дом. Если пациенты маломобильные, как правило, вся нагрузка ложится на родственников, которых необходимо обучить, как поворачивать больного, перемещать, присаживать и т. д.
Е. С.: Если пациент лежачий, как правило, он останется таким на много лет. К сожалению, домашний этап реабилитации у нас пока развит недостаточно. Должны быть обучены родственники хотя бы минимальным манипуляциям бытового ухода, перемещению в постели, пересаживанию в кресло-коляску. Во многих странах активно для этих целей используется телемедицина. Если состояние пациента позволяет и нет риска осложнений, это неплохая идея. У нас пока практики применения телемедицины в реабилитации я не встречала.